腹部有局部或廣泛觸痛、反跳痛
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腹部有局部或廣泛觸痛、反跳痛是非閉塞性腸系膜血管缺血患者的臨床癥狀。非閉塞性腸系膜血管缺血(non-obliterative vascular ischemia of mesentery)是一種由腸系膜上動脈痙攣所引起的急性腸缺血，占急性腸系膜缺血的20～30%，病死率超過70%。
目錄 |
腹部有局部或廣泛觸痛、反跳痛的原因
(一)發(fā)病原因
腸系膜上動脈痙攣是非閉塞性腸系膜血管缺血的中心環(huán)節(jié)，已發(fā)現(xiàn)它與持續(xù)的心輸出量減少和低氧狀態(tài)有關(guān)，常見于膿毒癥、充血性心衰、心律失常、急性心肌梗死和嚴(yán)重的失血等，是以上疾病的一種終末期表現(xiàn)。
(二)發(fā)病機制
非閉塞性腸系膜血管缺血的病變基礎(chǔ)為內(nèi)臟血管的代償性持久收縮，通過小動脈的血流減慢、紅細(xì)胞凝聚和血液淤滯，結(jié)果發(fā)生腸缺氧和梗死。休克病人使用縮血管藥物可延長血管收縮狀態(tài)而加速腸壞疽的發(fā)生。另外，大多數(shù)非阻塞性腸系膜梗死病人接受過洋地黃化。動物實驗發(fā)現(xiàn)當(dāng)直血管血壓降至5.6kPa(42mmHg)以下，腸壁血流量低于10ml/100g，并持續(xù)8h，將發(fā)生不可逆性腸梗死。由于腸系膜血管痙攣是以微血管為主，故腸缺血呈片狀，局限于黏膜。病理特點為黏膜廣泛缺血性壞死伴有潰瘍形成，黏膜下層血管擴(kuò)張有大量的紅細(xì)胞沉積，漿膜面呈點狀壞死，晚期可發(fā)生穿孔。
腹部有局部或廣泛觸痛、反跳痛的診斷
1.早期表現(xiàn) 腸系膜上動脈閉塞在數(shù)天內(nèi)緩慢發(fā)生，期間可有乏力和腹部不適的前驅(qū)癥狀。
(1)腹痛：非閉塞性腸系膜缺血的腹痛，較急性腸系膜上動脈栓塞或血栓形成輕，疼痛的程度、性質(zhì)和定位各不相同，20%～25%患者無腹痛。
(2)腹脹和胃腸出血：不明顯原因的腹脹和胃腸出血，可能是非閉塞性腸系膜缺血及腸壞死的早期表現(xiàn)。
2.腸壞死表現(xiàn) 腸梗死開始時有突發(fā)的嚴(yán)重腹痛和嘔吐，接著有急驟血壓下降和脈速。常見發(fā)熱，水瀉或肉眼血便，腸鳴音減弱，以后則消失。腹部有局部或廣泛觸痛、反跳痛和腹肌緊張，提示全層腸壁壞死，預(yù)后不良。
有內(nèi)臟循環(huán)下降的疾病，如果出現(xiàn)不能解釋的腹部癥狀與體征，應(yīng)高度懷疑本病的可能。
1.病史 有下列病史者為非閉塞性腸系膜血管缺血高危人群：①急性心肌梗死伴有休克、充血性心衰、心律不齊;②燒傷伴有血容量減少;③膿腫、胰腺炎;④失血性休克;⑤正在使用腎上腺素α受體興奮藥和洋地黃類具有收縮內(nèi)臟血管功能的藥物等。
2.臨床表現(xiàn) 突然發(fā)作的劇烈腹部絞痛，伴水瀉或血便，發(fā)熱、腸鳴音減弱或消失;腹部局部或廣泛性壓痛、反跳痛和腹肌緊張。
3.輔助檢查 腸系膜上動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈有多數(shù)分支的起始部狹窄、腸管形態(tài)改變呈不規(guī)則痙攣狀，腸壁內(nèi)血管充盈不佳等。
腹部有局部或廣泛觸痛、反跳痛的鑒別診斷
廣泛性與不定位性腹痛 ：腹痛，腹部的脹痛、絞痛、鉆頂樣疼痛、隱痛及燒灼痛等均屬腹痛范疇，是一種常見的臨床癥狀。按照起病的急緩程度又可以分為急性腹痛和慢性腹痛。慢性廣泛性與不定位性腹痛：常見于結(jié)核性腹膜炎、腸粘連、腸蛔蟲癥及神經(jīng)官能癥等。
逐漸加重的右側(cè)腹痛，伴厭食惡心：逐漸加重的右側(cè)腹痛，伴厭食惡心是特發(fā)性大網(wǎng)膜節(jié)段性梗死的臨床表現(xiàn)之一。
慢性腹痛：慢性腹痛是一種起病比較緩慢的、病程比較長的、或者繼發(fā)于急性腹痛之后的腹痛，它的定位是比較準(zhǔn)確的。
陣發(fā)性腹痛：腹部感覺陣痛，并伴有腹瀉等情形，癥狀又不象是痢疾。此類腹痛腹瀉癥狀，又可稱為夏季陣發(fā)性腹痛。亦常見于腸痙攣，是小兒急性腹痛中最常見的情況。
1.早期表現(xiàn) 腸系膜上動脈閉塞在數(shù)天內(nèi)緩慢發(fā)生，期間可有乏力和腹部不適的前驅(qū)癥狀。
(1)腹痛：非閉塞性腸系膜缺血的腹痛，較急性腸系膜上動脈栓塞或血栓形成輕，疼痛的程度、性質(zhì)和定位各不相同，20%～25%患者無腹痛。
(2)腹脹和胃腸出血：不明顯原因的腹脹和胃腸出血，可能是非閉塞性腸系膜缺血及腸壞死的早期表現(xiàn)。
2.腸壞死表現(xiàn) 腸梗死開始時有突發(fā)的嚴(yán)重腹痛和嘔吐，接著有急驟血壓下降和脈速。常見發(fā)熱，水瀉或肉眼血便，腸鳴音減弱，以后則消失。腹部有局部或廣泛觸痛、反跳痛和腹肌緊張，提示全層腸壁壞死，預(yù)后不良。
有內(nèi)臟循環(huán)下降的疾病，如果出現(xiàn)不能解釋的腹部癥狀與體征，應(yīng)高度懷疑本病的可能。
1.病史 有下列病史者為非閉塞性腸系膜血管缺血高危人群：①急性心肌梗死伴有休克、充血性心衰、心律不齊;②燒傷伴有血容量減少;③膿腫、胰腺炎;④失血性休克;⑤正在使用腎上腺素α受體興奮藥和洋地黃類具有收縮內(nèi)臟血管功能的藥物等。
2.臨床表現(xiàn) 突然發(fā)作的劇烈腹部絞痛，伴水瀉或血便，發(fā)熱、腸鳴音減弱或消失;腹部局部或廣泛性壓痛、反跳痛和腹肌緊張。
3.輔助檢查 腸系膜上動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈有多數(shù)分支的起始部狹窄、腸管形態(tài)改變呈不規(guī)則痙攣狀，腸壁內(nèi)血管充盈不佳等。
腹部有局部或廣泛觸痛、反跳痛的治療和預(yù)防方法
(一)治療
1.非手術(shù)治療 經(jīng)動脈造影明確診斷后，應(yīng)采取相應(yīng)措施防止腸壞死發(fā)生。
(1)改善心臟功能：在確診并采取有效治療措施之前，需改善患者心臟功能和維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，慎用血管收縮藥物和洋地黃類藥物，采用血管舒張藥降低心臟前、后負(fù)荷，解除血管痙攣。
(2)擴(kuò)張血管：經(jīng)動脈造影導(dǎo)管輸入罌粟堿可有效地擴(kuò)張血管，改善血供。持續(xù)觀察全身和局部的臨床表現(xiàn)，必要時再次動脈造影觀察腸系膜上動脈血流情況。
(3)積極治療原發(fā)病。
2.手術(shù)治療 若病情不能緩解，患者出現(xiàn)白細(xì)胞增高、胃腸道出血、腸腔內(nèi)積氣等時，則需急診行剖腹探查手術(shù)。手術(shù)目的在于判斷受累腸管活力和切除可能壞死的腸段。術(shù)中可見壞死腸管色澤灰暗、腸腔擴(kuò)張、腸壁水腫、蠕動消失等。若壞死腸管界限清楚，可行一期腸切除腸吻合術(shù)，否則應(yīng)將壞死腸管外置。
3.術(shù)后處理 術(shù)后予以抗生素、抗凝及支持治療。
(二)預(yù)后
早期積極采取措施，預(yù)防腸壞死的發(fā)生則可獲得較好的預(yù)后。一旦發(fā)生腸壞死，大部分患者預(yù)后不良。
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