腦脊髓膜浸潤
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流行性腦脊髓膜炎(epidemic cerebrospinal meningitis)簡稱流腦。是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點，瘀斑及頸項強直等腦膜刺激征。
本病于1805年由瑞士Vieusseaux描述。1887年Weichselbaum從腦脊液中分離出腦膜炎雙球菌。我國于1896年李濤在武昌正式報告。
目錄 |
腦脊髓膜浸潤的原因
(一)發(fā)病原理 腦膜炎雙球菌自鼻咽部侵入人體后，其發(fā)展過程取決于人體病原菌之間的相互作用。如果人體健康且免疫力正常，則可迅速將病菌消滅或成為帶菌者。如果機體缺乏特異性殺菌抗體，或者細菌的毒力強，病菌則從鼻咽部侵入血流形成菌血癥或敗血癥。再侵入腦脊髓膜形成化膿性腦脊髓膜炎。
目前認為先天性或獲得性IgM缺乏或減少，補體C3或C3～C9缺乏易引起發(fā)病，甚至是反復發(fā)作或呈暴發(fā)型，此外有人認為特異性IgA增多及其與病菌形成的免疫復合物亦是引起發(fā)病的因素。
過去將暴發(fā)敗血癥型稱華一佛氏綜合征(Waterhuose-Friderichsen syndrome)，是由于腎上腺皮質(zhì)出血和壞死引起的急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭所致。近年研究認為主要是由于腦膜炎雙球菌在毛細血管內(nèi)皮細胞內(nèi)迅速繁殖釋放內(nèi)毒素，所致微循環(huán)障礙，并且激活凝血系統(tǒng)導致DIC。同時內(nèi)毒素還激活體液和細胞介導反應(yīng)系統(tǒng)，發(fā)生全身性施瓦茨曼反應(yīng)(Shwartzmans reaction)。腎上腺皮質(zhì)出血就是全身施瓦茨曼反應(yīng)的結(jié)果。微循環(huán)障礙如發(fā)生在全身及內(nèi)臟系統(tǒng)，則臨床表現(xiàn)為暴發(fā)敗血癥;如以腦血管損傷為主則形成腦膜炎型;或兼而有之即所謂混合型。
慢性敗血癥型及其慢性化和反復發(fā)作的原因，除急性感染后殺菌抗體形成不足外，其補體系統(tǒng)C6，C7缺陷亦可能是重要原因。
(二)病理變化 在敗血癥期，主要病變?yōu)?a href="/w/%E8%A1%80%E7%AE%A1" title="血管">血管內(nèi)皮損害，血管壁炎癥、壞死和血栓形成同時有血管周圍出血;皮膚、皮下組織、粘膜和漿膜等局灶性出血。
暴發(fā)敗血癥死亡者尸檢時，于皮膚血管內(nèi)皮細胞內(nèi)及腔內(nèi)可見大量革蘭氏陰性雙球菌，皮膚及內(nèi)臟血管損害嚴重而廣泛，內(nèi)皮細胞脫落壞死，血管腔內(nèi)有纖維蛋白—白細胞—血小板形成的血栓。皮膚、肺、心、胃腸道和腎上腺均有廣泛出血。心肌炎和肺水腫亦常見。
腦膜炎期的病變以軟腦膜為主。早期充血、少量漿液性滲出及局灶性小出血點。后期則有大量纖維蛋白、中性粒細胞及血漿外滲。病變主要在大腦兩半球表面和顱底。由于顱底膿液粘稠及化膿性病變的直接侵襲，可引起腦膜粘連、引起加重視神經(jīng)、外展神經(jīng)及動眼神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)等顱神經(jīng)損害。由于內(nèi)毒素的損傷使腦神經(jīng)組織表層發(fā)生退行性病變。此外，炎癥亦可沿著血管壁侵入腦組織，引起充血、水腫、局灶性中性粒細胞浸潤及出血。
在暴發(fā)型腦膜炎病例中，病變以腦組織為主，有明顯充血水腫，顱內(nèi)壓增高。當水腫的腦組織向顱內(nèi)的裂孔突出，則形成枕骨大孔或天幕裂孔疝。
少數(shù)患兒由于腦室膜炎，大腦導水管阻塞，致腦脊液循環(huán)受阻而發(fā)生腦積水。
除腦脊髓膜外，其他臟器亦可有遷徙性化膿性病灶，包括心內(nèi)膜炎、心包炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、肺炎、眼球炎等。
腦脊髓膜浸潤的診斷
潛伏期1～7日，一般2～3日。
其病情復雜多變，輕重不一，一般可表現(xiàn)為三個臨床類型即普通型，暴發(fā)型，和慢性敗血癥型。
(一)普通型 約占90%左右。病程可分為上呼吸道感染期、敗血癥期和腦膜炎期，但由于起病急、進展快、臨床常難以劃分。
1.上呼吸道感染期 大多數(shù)病人并不產(chǎn)生任何癥狀。部分病人有咽喉疼痛，鼻咽粘膜充血及分泌物增多。鼻咽拭子培養(yǎng)常可發(fā)現(xiàn)病原菌，但很難確診。
2.敗血癥期 病人常無前驅(qū)癥狀，突起畏寒、高熱、頭痛、嘔吐、全身乏力。肌肉酸痛，食欲不振及神志淡漠等毒血癥癥狀。幼兒則有哭啼吵鬧、煩躁不安、皮膚感覺過敏及驚厥等。少數(shù)病人有關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、脾腫大常見。70%左右的病人皮膚粘膜可見瘀點或瘀斑。病情嚴重者瘀點、瘀斑可迅速擴大，且因血栓形成發(fā)生大片壞死。約10%的患者常在病初幾日在唇周及其他部位出現(xiàn)單純皰疹。
3.腦膜炎期 大多數(shù)敗血癥患者于24小時左右出現(xiàn)腦膜刺激征，此期持續(xù)高熱，頭痛劇烈、嘔吐頻繁，皮膚感覺過敏、怕光、狂躁及驚厥、昏迷。血壓可增高而脈搏減慢。腦膜的炎癥刺激，表現(xiàn)為頸后疼痛，頸項強直，角弓反張，克氏征及布氏征陽性。
嬰兒發(fā)作多不典型，除高熱、拒乳、煩躁及哭啼不安外，驚厥、腹瀉及咳嗽較成人多見，腦膜刺激征可缺如。前囪突出，有助于診斷。但有時因嘔吐頻繁、失水僅見前囪下陷，造成診斷困難。
(二)暴發(fā)型 少數(shù)病人起病急驟，病情兇險如不及時搶救，常于24小時內(nèi)甚至6小時之內(nèi)危及生命，此型病死率達50%，嬰幼兒可達80%。
1.暴發(fā)型敗血癥(休克型) 本型多見于兒童。突起高熱、頭痛、嘔吐，精神極度萎靡。常在短期內(nèi)全身出現(xiàn)廣泛瘀點、瘀斑，且迅速融合成大片，皮下出血，或繼以大片壞死。面色蒼灰，唇周及指端紫紺，四肢厥冷，皮膚呈花紋，脈搏細速，血壓下降，甚至不可測出。腦膜刺激征缺如。腦脊液大多清亮，細胞數(shù)正?；蜉p度增加，血培養(yǎng)常為陽性。
2.暴發(fā)型腦膜腦炎 亦多見于兒童。除具有嚴重的中毒癥狀外，患者頻繁驚厥迅速陷入昏迷。有陽性錐體束征及兩側(cè)反射不等。血壓持續(xù)升高，部分病人出現(xiàn)腦疝。枕骨大孔疝時，小腦扁桃體疝入枕骨大孔內(nèi)，壓迫延髓，此時病人昏迷加深，瞳孔明顯縮小或散大，或忽大忽小，瞳孔邊緣也不整齊，光反應(yīng)遲鈍。雙側(cè)肌張力增高或強直，上肢多內(nèi)旋，下肢呈伸展性強直。呼吸不規(guī)則，或快慢深淺不勻，或暫停，成為抽泣樣，或點頭樣呼吸，或為潮式呼吸，此類呼吸常提示呼吸有突然停止的可能。天幕裂孔疝壓迫間腦及動眼神經(jīng)，除有上述顱內(nèi)壓增高癥外，常有同側(cè)瞳孔因動眼神經(jīng)受壓而擴大，光反應(yīng)消失，眼球固定或外展，對側(cè)肢體輕癱，進而出現(xiàn)呼吸衰竭。
3.混合型 是本病最嚴重的一型，病死率常高達80%，兼有二種暴發(fā)型的臨床表現(xiàn)，常同時或先后出現(xiàn)。
(三)慢性敗血癥 本型不多見。多發(fā)生于成人，病程遷延數(shù)周或數(shù)月。反復出現(xiàn)寒顫、高熱、皮膚瘀點、瘀斑。關(guān)節(jié)疼痛亦多見，發(fā)熱時關(guān)節(jié)疼痛加重呈游走性。也可發(fā)生腦膜炎、全心炎或腎炎。
腦脊髓膜浸潤的鑒別診斷
(一)其他化膿性腦膜炎 肺炎球菌腦膜炎、流感桿菌腦膜炎、葡萄球菌腦膜炎等大多體內(nèi)有感染灶存在。如肺炎球菌腦膜炎大多發(fā)生在肺炎、中耳炎的基礎(chǔ)上;葡萄球菌腦膜炎大多發(fā)生在葡萄球菌敗血癥病程中。確切的診斷需依腦脊液、血液細菌學和免疫學檢查。
(二)虛性腦膜炎 某些急性感染病人有嚴重毒血癥時可出現(xiàn)腦膜刺激征，但除腦脊液壓力略高外，余均正常。
(三)結(jié)核性腦膜炎 多有結(jié)核史。起病緩慢，伴有低熱、盜汗、消瘦等癥狀，無瘀點和皰疹。腦脊液的細胞數(shù)為數(shù)十至數(shù)百個左右，以淋巴細胞為主。腦脊液在試管內(nèi)放置12～24時有薄膜形成，薄膜和腦脊液沉淀涂片抗酸染色可檢出結(jié)核桿菌。
(四)流行性乙型腦炎 發(fā)病多在7～9月份，有蚊叮咬史，起病后腦實質(zhì)損害嚴重，驚厥、昏迷較多見，皮膚一般無瘀點。腦脊液早期清亮，晚期微渾，細胞數(shù)多在0.1～0.5×109/L，很少超過1×109/L、蛋白質(zhì)稍增加，糖正?；蚵愿撸趸镎?。確診有賴雙份血清補體結(jié)合試驗、血凝抑制試驗等及腦組織分離病毒。
潛伏期1～7日，一般2～3日。
其病情復雜多變，輕重不一，一般可表現(xiàn)為三個臨床類型即普通型，暴發(fā)型，和慢性敗血癥型。
(一)普通型 約占90%左右。病程可分為上呼吸道感染期、敗血癥期和腦膜炎期，但由于起病急、進展快、臨床常難以劃分。
1.上呼吸道感染期 大多數(shù)病人并不產(chǎn)生任何癥狀。部分病人有咽喉疼痛，鼻咽粘膜充血及分泌物增多。鼻咽拭子培養(yǎng)?？砂l(fā)現(xiàn)病原菌，但很難確診。
2.敗血癥期 病人常無前驅(qū)癥狀，突起畏寒、高熱、頭痛、嘔吐、全身乏力。肌肉酸痛，食欲不振及神志淡漠等毒血癥癥狀。幼兒則有哭啼吵鬧、煩躁不安、皮膚感覺過敏及驚厥等。少數(shù)病人有關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、脾腫大常見。70%左右的病人皮膚粘膜可見瘀點或瘀斑。病情嚴重者瘀點、瘀斑可迅速擴大，且因血栓形成發(fā)生大片壞死。約10%的患者常在病初幾日在唇周及其他部位出現(xiàn)單純皰疹。
3.腦膜炎期 大多數(shù)敗血癥患者于24小時左右出現(xiàn)腦膜刺激征，此期持續(xù)高熱，頭痛劇烈、嘔吐頻繁，皮膚感覺過敏、怕光、狂躁及驚厥、昏迷。血壓可增高而脈搏減慢。腦膜的炎癥刺激，表現(xiàn)為頸后疼痛，頸項強直，角弓反張，克氏征及布氏征陽性。
嬰兒發(fā)作多不典型，除高熱、拒乳、煩躁及哭啼不安外，驚厥、腹瀉及咳嗽較成人多見，腦膜刺激征可缺如。前囪突出，有助于診斷。但有時因嘔吐頻繁、失水僅見前囪下陷，造成診斷困難。
(二)暴發(fā)型 少數(shù)病人起病急驟，病情兇險如不及時搶救，常于24小時內(nèi)甚至6小時之內(nèi)危及生命，此型病死率達50%，嬰幼兒可達80%。
1.暴發(fā)型敗血癥(休克型) 本型多見于兒童。突起高熱、頭痛、嘔吐，精神極度萎靡。常在短期內(nèi)全身出現(xiàn)廣泛瘀點、瘀斑，且迅速融合成大片，皮下出血，或繼以大片壞死。面色蒼灰，唇周及指端紫紺，四肢厥冷，皮膚呈花紋，脈搏細速，血壓下降，甚至不可測出。腦膜刺激征缺如。腦脊液大多清亮，細胞數(shù)正?；蜉p度增加，血培養(yǎng)常為陽性。
2.暴發(fā)型腦膜腦炎 亦多見于兒童。除具有嚴重的中毒癥狀外，患者頻繁驚厥迅速陷入昏迷。有陽性錐體束征及兩側(cè)反射不等。血壓持續(xù)升高，部分病人出現(xiàn)腦疝。枕骨大孔疝時，小腦扁桃體疝入枕骨大孔內(nèi)，壓迫延髓，此時病人昏迷加深，瞳孔明顯縮小或散大，或忽大忽小，瞳孔邊緣也不整齊，光反應(yīng)遲鈍。雙側(cè)肌張力增高或強直，上肢多內(nèi)旋，下肢呈伸展性強直。呼吸不規(guī)則，或快慢深淺不勻，或暫停，成為抽泣樣，或點頭樣呼吸，或為潮式呼吸，此類呼吸常提示呼吸有突然停止的可能。天幕裂孔疝壓迫間腦及動眼神經(jīng)，除有上述顱內(nèi)壓增高癥外，常有同側(cè)瞳孔因動眼神經(jīng)受壓而擴大，光反應(yīng)消失，眼球固定或外展，對側(cè)肢體輕癱，進而出現(xiàn)呼吸衰竭。
3.混合型 是本病最嚴重的一型，病死率常高達80%，兼有二種暴發(fā)型的臨床表現(xiàn)，常同時或先后出現(xiàn)。
(三)慢性敗血癥 本型不多見。多發(fā)生于成人，病程遷延數(shù)周或數(shù)月。反復出現(xiàn)寒顫、高熱、皮膚瘀點、瘀斑。關(guān)節(jié)疼痛亦多見，發(fā)熱時關(guān)節(jié)疼痛加重呈游走性。也可發(fā)生腦膜炎、全心炎或腎炎。
腦脊髓膜浸潤的治療和預(yù)防方法
(一)早期發(fā)現(xiàn)病人 就地進行呼吸道隔離和治療，做好疫情報告工作。病人須隔離至癥狀消失后3日，但不少于發(fā)病后7日。加強對疫情單位和地區(qū)的疫情監(jiān)視，接觸者醫(yī)學觀察7日;對上感、鼻咽炎、皮膚粘膜出現(xiàn)瘀點的疑病似病人均應(yīng)給予足量的磺胺嘧啶治療，療程5天。
(二)菌苗預(yù)防 我國普遍采用A群夾膜多糖菌苗預(yù)防接種，保護率達90%以上，副作用少。流行前皮下注射1次，劑量為25～50mμg，接種后5～7天出現(xiàn)抗體，二周后達到高峰。國外制備A群，C群或A～C群雙價高分子量多糖菌苗，一次皮下注射50μg后可獲得殺菌抗體，使發(fā)病率減少90%。但B群菌苗迄今尚未研制成功。
(三)藥物預(yù)防 國內(nèi)仍采取磺胺藥作預(yù)防。對于某些有本病流行的機構(gòu)團體或與患者密切接觸者，成人每日g，兒童75～100mg/kg/日，分2次，與等量碳酸氫鈉同服，共3日。有人主張在耐磺胺藥地區(qū)口服利福平，成人0.6g/日，兒童10mg/kg/日，連服2天。利福平預(yù)防作用好，但易產(chǎn)生耐藥性。也有主張利福平與二甲胺四環(huán)素合用，可使帶菌率降至零。其次可用2～3%黃連素、0.3%呋喃西林液，1：3000杜米芬，0.25%氯霉素液滴鼻或噴喉。每日2次，連3日。亦有人主張對A群流腦密切接觸者，可采用頭孢噻肟三嗪一次肌注射。方法簡便，效果優(yōu)于利福平。
(四)流行期間做好衛(wèi)生宣傳工作 搞好個人及環(huán)境衛(wèi)生，減少大型集合和大的集體活動，居室開窗通風，個人應(yīng)勤曬衣服，多曬太陽避免到擁擠公共場所。
參考資料：
流腦的預(yù)防
流腦是流行性腦脊髓膜炎的簡稱，它是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性炎癥，具有較強的傳染性。冬春季節(jié)為流行高峰期，15歲以下兒童容易患這種病，兩歲左右的嬰兒患病率比較高。
流腦的傳染源為患病者和帶菌者，傳播途徑為呼吸道吸入病原菌。細菌存在于人的鼻咽腔分泌物中，當人咳嗽、打噴嚏或說話時，病菌可以隨飛沫散布到空氣中，繼而被他人吸入呼吸道。如果吸入病菌的人身體健康，機體免疫力良好，那么，病菌就只在鼻咽部繁殖，引起呼吸道感染。否則，病菌就可能進入血液循環(huán)，在血液中繁殖形成敗血癥，進一步隨血流侵犯腦組織和脊髓外的被膜，引發(fā)腦脊髓膜炎。這種病的潛伏期一般為2到3天，最長的為1周。
發(fā)生流腦時，在病情發(fā)展初期為上呼吸道感染期，患兒會出現(xiàn)一些類似傷風感冒的癥狀如咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽和輕微的發(fā)熱等。當細菌進入血中并進行繁殖時，就會出現(xiàn)第二期也就是敗血癥期的表現(xiàn)?；純罕憩F(xiàn)為持續(xù)高熱、面色灰白、精神萎靡，在臀部、肩部等受壓部位出現(xiàn)出血性皮疹，鮮紅或暗紫色，大小不一，小的為針尖，大的呈斑片狀。嚴重的出血疹可以迅速擴散到全身，發(fā)生壞死。第三期為腦膜炎期，孩子出現(xiàn)劇烈的頭痛、嘔吐、抽搐和頸強直等異常情況。
由于引起流腦的腦膜炎雙球菌，對特定的抗生素有較強的敏感性，所以，對大多數(shù)患兒來說，經(jīng)過積極的磺胺類和青霉素類藥物的抗感染和對癥治療，患兒可以在1周后痊愈。少數(shù)嚴重患兒可以繼發(fā)硬膜下積液、腦積水等癥。年齡小，昏迷程度深、時間長、皮膚出血點廣泛和反復發(fā)生抽搐者，則往往危及生命，或留有腦性癱瘓等后遺癥。
對許多嬰幼兒來說，患了流腦后，病情變化迅速，癥狀可以不典型或分期不明顯，嚴重者還會有生命危險。所以，做好流腦的預(yù)防工作就顯得尤為重要。
保持室內(nèi)空氣新鮮清潔，經(jīng)常開門窗通風或噴灑空氣清潔劑，常曬被褥，可以殺死環(huán)境中的病原菌。因為腦膜炎雙球菌比較脆弱，它對干燥、濕熱、寒冷和一般消毒劑極為敏感，在小于37°C或高于50°C的環(huán)境均容易死亡。
在流腦流行季節(jié)，盡量不要讓孩子到擁擠的公共場所去，以免增加感染機會。另外，一旦發(fā)現(xiàn)孩子有不明原因的高燒，出血點或頭痛、嘔吐、抽搐等情況時，應(yīng)立即送醫(yī)院就診。
及時隔離病人，對與流腦患者有密切接觸的易感者和可疑者，要給予及時，正確的服用磺胺類藥物，進行預(yù)防性服藥。小兒要按時進行預(yù)防接種，這也是防止流腦發(fā)生的重要措施。一般應(yīng)在每年的11、12月接受一次疫苗注射，這樣就可以有一年的免疫效果。
預(yù)防流行性腦脊髓膜炎
流行性腦脊髓膜炎，也就是人們常說的“腦膜炎”，是由腦膜炎雙球菌引起的急性呼吸道傳染病。據(jù)統(tǒng)計，每年的2～4月，“流腦”的發(fā)病率占全年的60%左右。病人主要是15歲以下的少年兒童，特別是6個月至2歲的嬰幼兒容易感染。其特點是起病急、病情重、變化多、傳播快、流行廣、來勢兇猛、病死率高、危害性大，所以必須切實做好預(yù)防工作。
腦膜炎雙球菌存在于病人或健康帶菌者的口、鼻和咽部，當他們說話、咳嗽、打噴嚏時通過飛沫擴散到空氣中。健康人吸進以后被感染，先在鼻咽部粘膜上生長、繁殖。如果病菌進入了血液，到達腦膜和脊髓膜，就會在那里引起發(fā)炎化膿。流腦的潛伏期1～7天，一般2～3天，起病初期常有發(fā)熱、頭痛、咳嗽、流鼻涕、嗓子痛、打噴嚏、全身不適等類似感冒的癥狀，容易誤診為感冒。不久，突然高燒、寒戰(zhàn)、劇烈頭痛、噴射性嘔吐、頸項強直、皮膚有出血點或出現(xiàn)瘀斑等。如果治療不及時，病人很快發(fā)生抽搐、昏迷，24小時內(nèi)就會死亡。存活者，少部分可留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如癡呆、癱瘓、語言障礙等。嬰幼兒如果得了“流腦”，初期表現(xiàn)為不肯吃奶、哭鬧不安、嘔吐或嗜睡，繼而身體發(fā)挺，兩眼發(fā)直，并向上翻，囪門飽滿，神情癡呆，必須引起高度重視。
預(yù)防“流腦”主要有下面幾點：
⒈早期發(fā)現(xiàn)病人，早確診，早報告，就地隔離、治療。
⒉流腦病菌對日光、干燥、寒冷、濕熱及消毒劑耐受力很差，所以要注意個人和環(huán)境衛(wèi)生，保持室內(nèi)的清潔，勤洗勤曬衣服和被褥;保持室內(nèi)空氣流通、新鮮。
⒊不要帶孩子到病人家去串門，盡量不帶孩子去公共場所如商店、影劇院、公園等游玩;如非去不可，應(yīng)戴上口罩。
⒋在流行病高峰季節(jié)里，如果發(fā)現(xiàn)孩子有發(fā)熱、咽喉腫痛、頭痛、嘔吐、精神不好、皮膚出血點等癥狀應(yīng)及時去醫(yī)院診治。
⒌注意保暖，預(yù)防感冒。感冒時病人抵抗力會降低，容易受到流腦病菌的襲擊而發(fā)病。因此，要隨天氣變化，隨時增減衣服。在劇烈運動或從事勞動后，應(yīng)及時把汗水擦干，穿好衣服。夜間睡覺時要蓋好被子，對兒童更應(yīng)留意這個問題。
⒍在每頓進餐時，可吃上幾瓣生大蒜，這樣可以殺死口腔中的病菌。飯后鹽水漱口，也有利于預(yù)防“流腦”的發(fā)生。
⒎秋末冬初對5歲以內(nèi)兒童接種流腦疫苗，保護率可達80～90%，抗病能力可維持1年左右;以后每年再打加強針一次。
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