胃切除后吸收不良綜合征
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大多數(shù)胃切除病人恢復(fù)較好，但胃切除后病人吸收不良、營養(yǎng)不良、體重下降常見，出現(xiàn)胃切除后吸收不良綜合征(postgastrectomy malabsorption syndrome)。
目錄 |
胃切除后吸收不良綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
胃切除后影響消化道吸收的病因：
1.胃技能受損與胃排空加快。
2.餐后膽胰分泌不同步。
3.胃切除后小腸腔內(nèi)若干因素改變可以導(dǎo)致吸收不良綜合征。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.胃功能受損與胃排空加快 胃切除后胃酸、胃蛋白酶分泌減少、胃排空快，引起食物消化作用減弱，十二指腸旁路，食物直接進(jìn)入小腸，胰膽分泌刺激缺乏或減弱，CCK釋放減少，在近端小腸內(nèi)容物中膽鹽、脂肪酶、胰蛋白酶濃度降低，食糜與膽鹽、胰酶混合不全，脂肪乳化不足，導(dǎo)致吸收不良。
2.餐后胰、膽分泌不同步 液體試驗餐對胃手術(shù)后病人膽、胰分泌影響研究證明：
(1)胃切除后胃排空加快：正常對照組在液體試驗餐后胃排空需75.3min;BillrothⅠ、Ⅱ胃切除病人只要43.1min、44.3min。
(2)正常對照組在液體試驗餐后20～30min后，近端空腸液中胰蛋白酶濃度從21U/ml升高到50U/ml，并且2h后胰蛋白酶濃度仍維持穩(wěn)定在高水平;而BillrothⅡ胃切除病人，在液體試驗餐20～30min后，近端空腸液中胰蛋白酶濃度低于正常對照組，禁食空腸消化液中胰蛋白酶濃度，液體試驗餐50min后才開始緩慢升高，BillrothⅠ胃切除病人超過正常對照組。為了排除胃切除后胃排空加快對胰蛋白酶濃度稀釋的影響，給BillrothⅠ、Ⅱ手術(shù)后病人CCK后，再檢測近端空腸消化液中胰蛋白酶濃度，提示BillrothⅠ、Ⅱ手術(shù)后病人近端空腸消化液中胰蛋白酶濃度與正常對照組相同，說明胃切除后分泌減低導(dǎo)致空腸消化液中胰蛋白酶濃度降低。
(3)BillrothⅠ、Ⅱ手術(shù)后病人液體試驗餐后近端空腸消化液中膽鹽濃度也低于正常對照組。這種餐后胰膽分泌不協(xié)調(diào)構(gòu)成了胰腺功能相對不足，膽酸鹽濃度降低，導(dǎo)致脂肪、糖類、蛋白質(zhì)吸收能力的降低。
3.小腸因素 胃切除后小腸腔內(nèi)若干因素改變可以導(dǎo)致吸收不良綜合征。這些因素包括：
(1)小腸轉(zhuǎn)運加快：近端小腸吸收時間丟失，葡萄糖吸收不良。
(3)小腸內(nèi)細(xì)菌孳生：
①胃切除后小腸內(nèi)細(xì)菌計數(shù)增加：BillrothⅡ胃切除病人小腸內(nèi)細(xì)菌孳生發(fā)生率據(jù)統(tǒng)計30%～50%。正常上端空腸內(nèi)細(xì)菌計數(shù)104/ml，胃竇切除迷走神經(jīng)干切斷術(shù)和胃大部分切除后上端空腸內(nèi)細(xì)菌計數(shù)108～109/ml。
②胃切除后小腸內(nèi)細(xì)菌種類增加：正?？漳c只有2～3個菌株，主要是G+球菌、兼性厭氧乳酸桿菌、非厭氧擬桿菌。胃切除后尤其在盲襻綜合征病人中，在空腸消化液中伴有通常在結(jié)腸寄生的多種需氧和厭氧菌。這種小腸生態(tài)環(huán)境的改變與胃切除后胃酸分泌減少，腸道動力學(xué)改變，失去了小腸消化期間蠕動復(fù)合波的清道夫功能有關(guān)。
③小腸內(nèi)細(xì)菌孳生對吸收的影響：小腸內(nèi)細(xì)菌孳生使腸腔內(nèi)單糖、氨基酸向細(xì)胞內(nèi)主動轉(zhuǎn)運受損。Gianella研究證明胃切除后小腸內(nèi)細(xì)菌孳生，小腸絨毛緣對葡萄糖和亮氨酸轉(zhuǎn)運功能損害、維生素B12下降。用抗生素可以使這些改變部分得到糾正，證明小腸內(nèi)細(xì)菌孳生對糖類、蛋白質(zhì)吸收的負(fù)面影響。
④小腸內(nèi)細(xì)菌孳生對膽酸代謝的影響：脂肪及其脂溶性維生素必須與膽鹽構(gòu)成混合膽鹽微膠粒(bile salt micelle)而吸收。當(dāng)小腸內(nèi)細(xì)菌過度孳生時，小腸內(nèi)細(xì)菌可以將初級膽酸轉(zhuǎn)化為次級膽酸(即膽酸，脫氧膽酸，鵝脫氧膽酸，石膽酸)，次級膽酸不參與膽鹽微膠粒構(gòu)形，從而不能形成脂肪酸、甘油一酯、卵磷脂以及膽固醇、脂溶性維生素混合微膠粒(mixed micelle)被吸收，導(dǎo)致脂肪及脂溶性維生素吸收不良。
胃切除后吸收不良綜合征的癥狀
1.營養(yǎng)不良 小胃綜合征，進(jìn)食后不適使病人長期處于半饑餓狀態(tài)。傾倒綜合征和胃腸道吸收不良使病人消瘦和營養(yǎng)不良。
2.貧血 由于術(shù)后胃酸減少，影響鐵質(zhì)的吸收，導(dǎo)致缺鐵性貧血。由于胃切除后抗貧血內(nèi)因子缺乏，造成維生素B12吸收障礙，導(dǎo)致巨幼紅細(xì)胞性貧血。
3.腹瀉 多因畢Ⅱ式吻合后胃排空過快，小腸蠕動增強(qiáng)，消化與吸收不良所致。另外食物和膽汁、胰液不能很好地混合，喪失了胰液分解脂肪和膽鹽的乳化脂肪作用，影響脂肪吸收，導(dǎo)致脂肪瀉。
4.骨病 發(fā)生在術(shù)后5～10年后，以骨質(zhì)軟化為多見。嚴(yán)重者可致骨質(zhì)疏松。主要癥狀有骨骼疼痛，下肢無力，容易骨折等。畢Ⅱ式術(shù)后食物不再經(jīng)過十二指腸，鈣吸收減少。脂肪吸收不良也影響脂溶性維生素D的吸收。
為了排除胰腺功能不足、輸入襻綜合征、胃空腸結(jié)腸瘺、胃回腸錯位吻合等特殊原因引起的吸收不良，除了常規(guī)血化驗檢測外，應(yīng)作上消化道鋇餐、鋇灌腸及消化道內(nèi)鏡檢查。
小腸內(nèi)細(xì)菌孳生的診斷：
1.十二指腸、上段空腸消化液細(xì)菌培養(yǎng) 優(yōu)點是可以直接測定細(xì)菌數(shù)，缺點有創(chuàng)性、容易污染。
2.14C甘氨膽酸鹽呼氣試驗 給病人口服5UCi l4C甘氨膽酸鹽，經(jīng)小腸內(nèi)細(xì)菌分解14C甘氨酸，14C甘氨酸經(jīng)細(xì)菌酶作用，在腸腔內(nèi)代謝產(chǎn)生14CO2，經(jīng)腸黏膜吸收入血，在口服14C甘氨膽酸鹽lh后，14CO2經(jīng)肺呼出。呼出14CO2可直接測定。呼出14CO2增加表示不結(jié)合膽酸增加。不結(jié)合膽酸增加可能由于小腸細(xì)菌孳生過度產(chǎn)生。小腸細(xì)菌孳生綜合征病人呼出14CO2比正常人大10倍。因此14C甘氨膽酸鹽呼氣試驗對胃切除后小腸腔內(nèi)細(xì)菌孳生過度診斷有幫助。
3.14C木糖呼氣試驗 木糖主要在近段空腸吸收，如果分解增加，說明小腸腔內(nèi)細(xì)菌孳生過度。在小腸細(xì)菌孳生綜合征病人中，試驗開始60min內(nèi)呼出氣中14CO2增加。本試驗被認(rèn)為是診斷小腸細(xì)菌孳生綜合征首選的試驗，具有較好靈敏性和特異性。
胃切除后吸收不良綜合征的診斷
胃切除后吸收不良綜合征的檢查化驗
2.小腸吸收功能試驗
(1)糞便中脂肪球、氮含量、肌纖維和糜蛋白酶含量測定：顯微鏡高倍視野下，脂肪球高達(dá)100個以上時(蘇丹Ⅲ染色)，可考慮脂肪吸收不良;糞便中含氮量增加時，考慮系糖類吸收不良;糞便中肌纖維增多，糜蛋白酶含量降低時，都提示小腸吸收不良。
(2)右旋木糖試驗：小腸吸收功能不良者，尿中D-木糖排出量常減少。
(3)放射性核素標(biāo)記維生素B12吸收試驗(Schilling試驗)：小腸吸收功能障礙者，尿內(nèi)放射性核素含量顯著低于正常。
應(yīng)作上消化道鋇餐、鋇灌腸及消化道內(nèi)鏡檢查。
胃切除后吸收不良綜合征的鑒別診斷
1.慢性肝膽疾病 如慢性肝炎、肝硬化及肝內(nèi)外膽管梗阻等，可因膽鹽的缺乏，使脂肪不能乳化及轉(zhuǎn)運，故可導(dǎo)致脂肪瀉。
2.小腸疾病 小腸切除過多(如小腸被切除全長的75%以上或僅剩余120cm時，稱為短腸綜合征)，胃、結(jié)腸瘺或胃、回腸瘺都可因小腸的吸收面積減少，或食物不經(jīng)過小腸或空腸而經(jīng)瘺管直達(dá)結(jié)腸，最終均可導(dǎo)致腹瀉。
胃切除后吸收不良綜合征的并發(fā)癥
胃切除術(shù)后吸收不良，往往出現(xiàn)營養(yǎng)不良、體重下降、消瘦、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。
胃切除后吸收不良綜合征的預(yù)防和治療方法
1 轉(zhuǎn)換結(jié)果：
選擇合適的胃切除術(shù)，對預(yù)防胃切除后吸收不良綜合征，尤其重要。
胃切除后吸收不良綜合征的西醫(yī)治療
(一)治療
1.藥物治療
(1)抗生素應(yīng)用：
①阿莫西林/克拉維酸鉀(安美汀)每片含阿莫西林250mg及克拉維酸125mg，使用1～2片，3次/d，能有效地控制需氧和厭氧菌群，并能糾正吸收不良。
②頭孢拉啶：口服250mg，4次/d。
(2)維生素補(bǔ)充：補(bǔ)充維生素Bl2、A、D、E、K。
2.手術(shù)治療 手術(shù)指征：包括：輸入襻綜合征、胃空腸結(jié)腸瘺、胃回腸錯位吻合、無特殊原因的胃切除后吸收不良藥物治療無效者。術(shù)式選擇：
(1)BillrothⅡ改為BillrothⅠ，業(yè)已證明：BillrothⅡ改為BillrothⅠ后病人糞便脂肪丟失、維生素Bl2吸收不良和小腸腔內(nèi)細(xì)菌孳生得到糾正。
(2)胃十二指腸之間順蠕動、或逆蠕動間置一空腸段恢復(fù)胃十二指腸通道。實驗證明間置空腸術(shù)后病人糞便脂肪排出量明顯低于常規(guī)胃切除后胃十二指腸或胃空腸吻合;與常規(guī)胃切除后BillrothⅠ;BillrotnⅡ病人相比，胃切除后胃十二指腸之間間置空腸術(shù)后病人體重增加。
(二)預(yù)后
經(jīng)上述內(nèi)科治療后，大部分病人情況有較好的改善。如果有輸入襻綜合征、胃空腸結(jié)腸瘺等，可考慮再次手術(shù)，將BillrothⅡ改為BillrothⅠ。
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