肺炎球菌腦膜炎
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肺炎球菌腦膜炎呈散發(fā)，多見于冬春季，以嬰幼兒及老年或有慢性病患者為多，但成人也可犯病。本病常繼發(fā)于肺炎或肺炎球菌敗血癥的過程中，其次為中耳炎、乳突炎及鼻竇炎等感染灶，部分患者繼發(fā)于顱腦外傷骨折之后或腦外科手術(shù)后，少數(shù)病例無明確原發(fā)病灶。主要的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、意識障礙、顱內(nèi)壓增高、腦膿腫等。目前可接種的肺炎球菌疫苗有7價肺炎球菌結(jié)合疫苗和23價肺炎球菌多糖疫苗，2歲以下嬰兒只能接種7價肺炎球菌結(jié)合疫苗?？梢员Ｗo孩童免受肺炎鏈球菌的深層感染，如敗血病及腦膜炎。
目錄 |
肺炎球菌腦膜炎的病因
(一)發(fā)病原因
肺炎球菌 (pneumococcus)，又名肺炎雙球菌，球狀，鏈球菌屬，革蘭氏陽性，兼性厭氧，持有α溶血性。在咳痰或膿汗中，有單個存在，成雙或短鏈狀排列，在液體培養(yǎng)基因常呈短鏈。在血液瓊脂平板上可形成細小,灰色,有光澤的扁平菌落,菌落周圍有草綠色溶血環(huán)。該細菌可產(chǎn)生自溶酶,長時間培養(yǎng)科出現(xiàn)溶菌現(xiàn)象。肺炎球菌抵抗力較弱。對一般消毒劑敏感，對常用抗生素敏感，但也有耐藥株出現(xiàn)。
(二)發(fā)病機制
引起肺炎球菌腦膜炎的途徑有：①通過血循環(huán)感染，肺炎或兼有敗血癥，病原菌通過血循環(huán)進入腦膜引起腦膜炎;脾切除和脾功能不全者，因脾臟的濾過、細胞免疫和吞噬功能衰退導(dǎo)致帶莢膜的細菌在血液中大量繁殖引起嚴重的菌血癥繼發(fā)腦膜炎。②直接擴散，顱腦外傷或有先天性解剖缺陷者病原菌可直接經(jīng)創(chuàng)傷處侵入腦膜。③通過逆行的血栓性靜脈炎,篩竇炎時,病原菌可通過神經(jīng)鞘或血栓性靜脈炎而感染腦膜。④ 經(jīng)腦脊液通路，腦脊液鼻漏患者的鼻部肺炎球菌可上行感染發(fā)生反復(fù)發(fā)作性腦膜炎。
肺炎球菌應(yīng)能產(chǎn)生溶血毒素溶解人和動物的紅細胞，導(dǎo)致機體出現(xiàn)嚴重的敗血癥，重者可發(fā)生感染性休克甚至死亡。帶莢膜肺炎球菌具有抗吞噬作用，有莢膜的光滑(s)型菌有毒力，失去莢膜的粗糙(r)型毒力減低或消失。莢膜多糖可與血液中相應(yīng)抗體發(fā)生特異性結(jié)合，從而消耗體內(nèi)的抗莢膜特異性抗體。
(三)病理改變
肺炎球菌侵入腦膜后引起腦部毛細血管擴張、充血、通透性增加，纖維蛋白滲出，炎癥細胞浸潤，大量炎癥滲出物廣泛分布于蛛網(wǎng)膜下腔，以大腦頂部表面較多，顱底和脊髓部位受累較少。由于大量纖維蛋白及炎癥滲出物沉積于蛛網(wǎng)膜下腔，造成粘連和包裹性膿腫，甚至發(fā)生硬腦膜下積液或積膿，從而使抗生素不易滲入，是造成本病復(fù)發(fā)及治療困難的因素。如病程較長時，則可發(fā)生腦室系統(tǒng)腦脊液循環(huán)梗阻，腦室擴張，甚至腦室積水或積膿等，從而繼發(fā)顱內(nèi)壓增高，嚴重者可導(dǎo)致腦栓形成。
肺炎球菌腦膜炎的癥狀
肺炎球菌腦膜炎多繼發(fā)起病，多在原發(fā)病后1周以內(nèi)發(fā)生。病情發(fā)展多急劇。
(1)繼發(fā)于顱腦外傷者，可在10天至1個月以上發(fā)生。原發(fā)病及腦膜炎的臨床表現(xiàn)均可出現(xiàn)。此類腦膜炎起病急，有發(fā)熱、劇烈頭痛、嘔吐、全身軟弱、意識改變、頸強直、凱爾尼格征與布魯津斯基征等腦膜刺激征陽性及顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。皮膚病變較少，皮疹不常見，皮膚瘀斑、瘀點更少有。
(2)繼發(fā)于中耳炎、乳突炎等腦膜炎患者，發(fā)病約在1周左右，多發(fā)展迅速，可很快出現(xiàn)意識障礙。本病常因病情較重容易引發(fā)并發(fā)癥，確診較晚、治療不當(dāng)也是并發(fā)癥出現(xiàn)的原因，常見的有硬膜下積液、積膿或腦積水等;其次為以動眼、面、滑車及外展腦神經(jīng)為主的腦神經(jīng)損害。本病如有肺炎或敗血癥，尚可同時有膿胸、肺膿腫、心包炎、心內(nèi)膜炎及腦膿腫等。
(3)本病嬰兒感染居多，嬰兒肺炎球菌腦膜炎神經(jīng)癥狀嚴重，表現(xiàn)為極度煩躁不安、驚厥、嗜睡、厭食、噴射性嘔吐，有時角弓反張。體格檢查?？砂l(fā)現(xiàn)囟門隆起，但有嚴重嘔吐、失水者，囟門隆起可不明顯。老年患者腦膜刺激征不明顯。
(4)少數(shù)患者可以反復(fù)發(fā)作，復(fù)發(fā)性是本病的特征之一。反復(fù)發(fā)作的原因有：①頭部外傷，由于顱骨骨折(篩板骨折最常見)，發(fā)生腦脊液鼻漏，細菌從鼻咽部直接進入蛛網(wǎng)膜下腔而發(fā)病。②先天性解剖缺陷，如先天性篩板裂、先天性皮樣竇道、腦膜或脊髓膜膨出等，細菌可直接到達腦膜。③腦膜旁有感染灶，如慢性乳突炎或鼻竇炎。④患者免疫功能缺陷，如先天性丙種球蛋白缺乏或用免疫抑制劑者及兒童期作脾切除或脾萎縮者，均易引起肺炎球菌腦膜炎反復(fù)發(fā)作。⑤治療不徹底，腦脊液極度稠厚，易于形成粘連及膿性包裹，影響藥物的療效，導(dǎo)致治療效果不良。
本病依據(jù)流行病學(xué)，發(fā)熱、頭痛伴腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高，等臨床癥狀以及肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻竇炎等球菌感染史、顱腦外傷病史等可以診斷。進一步的確診的手段有腦脊液細菌培養(yǎng)檢測，腦CT、胸透、顱骨X線檢查等影像檢查。對于犯病的嬰幼兒的診斷須結(jié)合多種手段以達到盡早明確疾病性質(zhì)，方便施治。肺炎球菌腦膜炎病情發(fā)展多急劇，發(fā)病癥狀嚴重，雖有藥物治療，但病死率仍保持在30%以上。
肺炎球菌腦膜炎的診斷
肺炎球菌腦膜炎的檢查化驗
1.實驗室檢查
(1)細菌培養(yǎng)：經(jīng)腦脊液、血培養(yǎng)均可檢測出肺炎球菌。采用墨汁染色、革蘭氏涂片法查細菌也可得到陽性結(jié)果。
(2)血象檢查：多數(shù)患者的白細胞總數(shù)明顯增加，中性粒細胞也增多。
(3)腦脊液檢查：外觀均有渾濁表現(xiàn)，甚至為膿性;腦脊液壓力升高，蛋白升高明顯，氯多數(shù)呈下降表現(xiàn)。有時發(fā)病初期腦脊液變化輕微、檢前有應(yīng)用抗生素導(dǎo)致干擾以及腦脊液中白細胞被纖維蛋白吸附等會導(dǎo)致腦脊液常規(guī)檢查正常而細菌培養(yǎng)陽性的情況出現(xiàn)。此時可采用腰穿行細菌學(xué)檢查進一步診斷。
2.影像檢查
(1)顱腦CT檢查：細菌性腦膜炎CT表現(xiàn)：①早期可無異常發(fā)現(xiàn)，病變進展可顯示基底池，側(cè)裂池內(nèi)密度增高，腦室對稱性擴大，以兩側(cè)腦室顳角擴大出現(xiàn)最早;②增強掃描示腦池內(nèi)明顯強化，基底池、側(cè)裂池部分或全部閉塞;③大腦皮質(zhì)區(qū)可出現(xiàn)不規(guī)則形低密度區(qū)，為腦膜腦炎的表現(xiàn);④可形成硬膜下積膿或積液，可合并腦膿腫;⑤腦血管受累可形成腦梗死;⑥晚期形成腦積水。腦膜炎后遺癥常有腦軟化，腦萎縮。臨床治療滿意者，一般不必進行CT檢查。當(dāng)病情危重或治療效果不滿意時，即應(yīng)及時進行CT檢查，用以指導(dǎo)臨床選擇合理的治療方案，同時對于判斷預(yù)后也具有重要意義。
(2)胸片：原病灶為肺炎者經(jīng)胸透檢查肺部有炎癥改變。
(3)磁共振成像(MRI)：細菌性腦膜炎MRI表現(xiàn)：①早期可無異常。病變發(fā)展，可在蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)異常信號，T1加權(quán)像信號略高，腦底池模糊不清，T2加權(quán)像呈高信號。合并腦膜腦炎時在大腦皮質(zhì)區(qū)可見長T1長T2異常信號病變。②增強掃描示蛛網(wǎng)膜下腔不規(guī)則強化或腦膜線狀強化。③其余表現(xiàn)同CT表現(xiàn)。
肺炎球菌腦膜炎的鑒別診斷
應(yīng)用其他細菌性腦膜炎如鏈球菌性、結(jié)核性腦膜炎、金黃色葡萄球菌腦膜炎、腸道革蘭陰性桿菌腦膜炎相鑒別。膽汁溶解試驗用于肺炎球菌與草綠色鏈球菌鑒別的，膽汁可使肺炎球菌溶菌現(xiàn)象出現(xiàn)加速。結(jié)核性腦膜炎多繼發(fā)于其他結(jié)核病，如肺結(jié)核。金黃色葡萄球菌在血平板上呈金黃或白色菌落，肺炎球菌為細小,灰色,有光澤的扁平菌落。腸道革蘭陰性桿菌腦膜炎的新生兒無顱內(nèi)高壓及頸強直的典型，以此可作為與肺炎球菌腦膜炎的鑒別依據(jù)。
肺炎球菌腦膜炎的并發(fā)癥
并發(fā)腦積水、腦膿腫、腦神經(jīng)損害，腦膜炎后癲癇等。腦積水是因腦脊液分泌過多、循環(huán)、吸收障礙導(dǎo)致顱內(nèi)腦脊液滯留，腦室擴大。小兒腦積水多見頭顱增大、囟門擴大、嘔吐、抽搐、語言及運動障礙;成人多見間斷性頭痛、頭脹、頭沉、頭暈、四肢無力等。腦膿腫是腦組織受到感染出現(xiàn)壞死、液化，最后形成膿腫。腦膿腫的臨床表現(xiàn)有顱內(nèi)壓增高、發(fā)熱、頭痛、嘔吐，意識障礙、腦膜刺激征等。腦神經(jīng)損害主要累及動眼、面、滑車及外展等腦神經(jīng)。腦膜炎后癲癇患者有頭暈、精神錯亂、意識障礙、痙攣、動作異常等癥狀。
肺炎球菌腦膜炎的預(yù)防和治療方法
1.當(dāng)有頭痛、發(fā)熱、意識模糊、腦水腫的癥狀出現(xiàn)時應(yīng)及時就醫(yī)，尤其是嬰幼兒或老年人。積極治療原發(fā)病灶如中耳炎、乳竇炎、篩竇炎，以防病情復(fù)發(fā)。盡可能清除一切先天的有關(guān)缺陷，對預(yù)防本病復(fù)發(fā)具有一定意義。
2.接種疫苗：常用的疫苗是沛兒，疫苗價格較高。如果孩子本來就體質(zhì)比較弱，容易患呼吸道疾病，需要考慮下。如果孩子身體一向很好，體質(zhì)也不錯，也可以不打。根據(jù)自身的承受能力決定。而且疫苗也有可能造成一定副作用。疫苗雖經(jīng)滅活或減毒處理，但畢竟是一種蛋白或具抗原性的其他物質(zhì)，對人體仍有一定的刺激作用，有些孩子對此則比較敏感。但是相對于所要預(yù)防的疾病所導(dǎo)致的危險而言，疫苗是非常安全的，且副作用很小。嚴重的并發(fā)癥很少發(fā)生。家長不要過分迷信疫苗也不要過分擔(dān)心而不給孩子打疫苗。最好咨詢醫(yī)生后決定。
肺炎球菌腦膜炎的西醫(yī)治療
(一)治療
肺炎球菌腦膜炎的治療以藥物治療為主，給予支持、對癥、降低顱內(nèi)壓、抗癲癇等治療也具有重要意義。
1.抗生素治療 肺炎球菌對大多數(shù)抗生素敏感。治療上首選青霉素，成人1200萬～2000萬U/d，兒童30萬～60萬U/(kg.d)，療程2星期，視病情變化，可延長至3周。亦可選用氨芐西林12g/d，分～6次靜脈滴注。
對青霉素藥物過敏者可選用：氯霉素成人50mg/(kg.d)，兒童50～75mg/(kg.d)，2月以內(nèi)的嬰兒或新生兒應(yīng)慎用，劑量要酌減，每天不超過25mg/kg;大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素，劑量成人2g/d，兒童酌減，加入葡萄糖注射液內(nèi)分次靜脈滴注。
但是肺炎球菌對青霉素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類都已經(jīng)出現(xiàn)了不同程度的抵抗，應(yīng)選用頭孢噻肟4～12g/d，頭孢曲松2～3g/d，每天分～4次靜脈給藥(均為成人)。采用頭孢曲松鈉2.0 g靜脈滴注，1次/12h;采用青霉索1040萬U，靜脈滴注，1次/ 12h;或者劑量用法同前的青霉索、頭孢曲松鈉聯(lián)合用藥，療程均為2周，可取得較滿意的療效。
對青霉素類、頭孢類耐藥的菌株，在臨床上如發(fā)現(xiàn)應(yīng)用以上藥物治療無效或效果不理想時，應(yīng)選用萬古萬古霉素，萬古霉素是目前治療多重耐藥球菌腦膜炎最霉素(或去甲為有效的藥物，但它不易透過血-腦屏障，可聯(lián)合應(yīng)用利福平。萬古霉素靜脈滴注成人劑量為1～2g/d，兒童20～40mg/(kg.d)，1天2次。
2.抗炎藥
(1)皮質(zhì)類固醇激素：應(yīng)用地塞米松，兒童用量為0.4mg/kg體重，1次/12h靜脈滴注，共2天。地塞米松能減輕顱內(nèi)壓，減少腦的水含量和減少血漿蛋白進入腦脊液。其抗炎機制是減少腫瘤壞死因子(TNF)和IL-1的生成。
(2)非類固醇抗炎藥：如吲哚美辛(消炎痛)、雙氯芬酸(雙氯滅痛)等，通過對環(huán)氧酶的抑制而減少前列腺素的合成，抑制炎性反應(yīng)。降低腦脊液中PGE2和蛋白質(zhì)的濃度，減輕腦水腫。也可應(yīng)用己酮可可堿，改善血液粘度和改善微循環(huán)，消除閉塞性脈管炎。
3.治療原發(fā)癥如肺炎、中耳炎、乳突炎、顱腦外傷等。對復(fù)發(fā)性腦膜炎應(yīng)找出病消除病因，以徹底根治。
(二)預(yù)后
經(jīng)診斷明、選擇合適抗生素、采用合理的給藥方案、配合必要的對癥及手術(shù)治療后，肺炎球菌腦膜炎預(yù)后較好，腦脊液中細胞數(shù)及各項生化指標基本恢復(fù)正常，細菌涂片、培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。但肺炎球菌腦膜炎病情發(fā)展多急劇，發(fā)病癥狀嚴重，雖有藥物治療，但病死率仍保持在30%以上。
肺炎球菌腦膜炎的護理
小兒腦膜炎護理：
1.腦炎發(fā)病時多有高熱，當(dāng)患兒體溫上升、有寒戰(zhàn)時要注意保暖;用退熱藥時要充分給患兒補充水分;熱退后，要及時幫患兒更換掉汗?jié)竦囊路?/p>
2.讓昏迷的患兒采取平臥位，將頭偏向一側(cè)，以便隨時讓分泌物排出;每兩小時幫患兒翻身1次，可以輕拍患兒的背部以幫助痰順利排出。
3.有癱瘓后遺癥的患兒，要讓癱瘓的肢體處于功能位置，并且及早對患兒肢體的肌肉進行按摩及做伸縮運動。
4.對臥床的患兒，要注意避免發(fā)生褥瘡，要幫患兒多翻身，并且使用防褥瘡氣墊;若已經(jīng)發(fā)生褥瘡，癥狀輕微可用燈烤，方法為，用一只60瓦燈泡，放在離褥瘡3-4厘米處，每次烤15分鐘，每天2次，以幫助促進血液循環(huán)。
5.對于腦炎恢復(fù)期的患兒，要幫助他們增強自我照顧的能力和信心，協(xié)助患兒繼續(xù)進行主動鍛煉，更好康復(fù)。
肺炎球菌腦膜炎吃什么好？
應(yīng)食用低脂肪、高纖維有營養(yǎng)的食譜，盡量避免吃糖和加工食物。
多食用富含維生素食物，有不錯的增強免疫力的效果。多食用一些菌菇類的食品和黃芪等中草藥，水果，蔬菜等綠色食品。
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