老年人酒精性肝病
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長(zhǎng)期的過度飲酒，通過乙醇本身和它的衍生物乙醛可使肝細(xì)胞反復(fù)發(fā)生脂肪變性、壞死和再生，而導(dǎo)致酒精性肝病(alcoholic hepatic disease)，包括酒精性脂肪肝(alcoholic fatty liver)、酒精性肝炎(alcoholic hepatitis)、肝纖維化(hepatic fibrosis)和肝硬化(hepatocirrhosis)。在歐美國(guó)家，酒精性肝病是中青年死亡的主要原因之一。其臨床表現(xiàn)多樣，初期通常表現(xiàn)脂肪肝、進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性纖維化和酒精性肝硬化。嚴(yán)重酗酒可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚或肝功能衰竭。
目錄 |
老年人酒精性肝病的病因
(一)發(fā)病原因
酒精性肝病與飲酒的時(shí)間長(zhǎng)短、量的多少和酒的品種有關(guān)。一般每天飲酒量>40g，連續(xù)5年即可造成肝損害。大量飲酒在20年以上，40%～50%會(huì)發(fā)生肝硬化。乙醇量換算公式為：乙醇(g)=含乙醇飲料(ml)×乙醇含量(%)×0.8(乙醇比重)。
正常人24h體內(nèi)可代謝乙醇120g，長(zhǎng)期飲酒超過機(jī)體的代謝能力，可引起酒精性肝病。酒精性肝病的發(fā)生主要是乙醇和乙醛的毒性作用所致。乙醛為高活性化合物，能干擾肝細(xì)胞多方面的功能，如影響線粒體產(chǎn)生ATP、蛋白質(zhì)的生物合成和排泌，損害微管，使蛋白質(zhì)、脂肪排泌障礙，而在肝細(xì)胞內(nèi)蓄積。同時(shí)，乙醇、乙醛被氧化時(shí)，產(chǎn)生大量的還原型輔酶I，既可促進(jìn)脂肪的合成，又可抑制線粒體內(nèi)脂肪酸的氧化，從而導(dǎo)致脂肪肝的形成。
乙醇引起的高乳酸血癥，通過刺激脯氨酸羥化酶的活性以抑制脯氨酸的氧化，使脯氨酸增加，從而使肝內(nèi)膠原形成增加，加速肝硬化過程。
多年研究已證明，免疫反應(yīng)與細(xì)胞因子參與了酒精性肝病的發(fā)病。①乙醛和很多肝蛋白或酶結(jié)合，誘導(dǎo)與細(xì)胞膜結(jié)合的抗體形成;②肝細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、庫(kù)普弗細(xì)胞與Ito細(xì)胞等膜表面有Ⅰ型HLA表達(dá)，易受細(xì)胞毒T細(xì)胞(Tc)的攻擊;③酒精性肝病患者中有IgA的沉積形成;④很多細(xì)胞因子(IL-1、IL-6、TNF-α、TGF-β)參與炎癥、再生與纖維生成。如TGF-β、IL-1刺激Ito細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增殖及纖維增生等。
其他因素尚有乙醛代謝的遺傳變異，如乙醇脫氫酶、細(xì)胞色素P450 2E1和乙醛脫氫酶的多態(tài)性。性別(同樣條件下，女性較男性更易發(fā)病)、飲食和營(yíng)養(yǎng)也影響酒精性肝病的發(fā)生。
(二)發(fā)病機(jī)制
酒精性脂肪肝可見部分或所有肝細(xì)胞有大泡性脂肪浸潤(rùn)，呈空泡狀、胞核偏邊，偶見毛細(xì)膽管內(nèi)有膽栓，很少伴有炎癥反應(yīng)。酒精性肝炎的病理變化有肝細(xì)胞氣球樣變、壞死、脂肪變性、酒精性透明小體(Mallory body)等，還有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維增生等。酒精性肝硬化，一般為小結(jié)節(jié)性，常有纖維化和假小葉形成，還可有脂肪肝、酒精性肝炎的某些改變。
老年人酒精性肝病的癥狀
酒精性脂肪肝常無(wú)癥狀或僅有輕微不適，一般可有肝區(qū)不適、易疲勞等，肝大，質(zhì)地柔軟，有壓痛。酒精性肝炎者通常有食欲減退、乏力、惡心、嘔吐、消瘦等。肝、脾腫大，肝區(qū)有壓痛等，重度者可有腹水、肝性腦病等。酒精性肝硬化與病毒性肝硬化類似，一般有肝功能減退和門脈高壓的臨床表現(xiàn)，蜘蛛痣、肝掌、男子乳房發(fā)育頗為常見。晚期可見有腹水、食管靜脈曲張、肝功能衰竭等。
根據(jù)飲酒史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查不難做出診斷，必要時(shí)，可行肝穿刺活檢。
1.輕型(亞臨床型)酒精性肝病 有長(zhǎng)期飲酒史，但肝功能檢查基本正常，肝組織學(xué)表現(xiàn)為非特異性變化或基本正常，缺乏乙醇透明小體和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。
2.酒精性脂肪肝 病變主要在肝小葉，低倍鏡下肝小葉中1/3以上肝細(xì)胞脂肪變性，無(wú)其他明顯組織學(xué)改變，未作肝活檢者，影像學(xué)檢查(CT或B超)有脂肪肝特異性表現(xiàn)。
3.酒精性肝炎 如未作肝活檢，臨床診斷應(yīng)符合下列診斷標(biāo)準(zhǔn)和附加項(xiàng)目中3項(xiàng)或以上，診斷標(biāo)準(zhǔn)：①飲酒量增加可作為發(fā)病或惡化的誘因;②AST為主的血清轉(zhuǎn)氨酶升高;③血清膽紅素升高(>34.2μmol/L)。附加項(xiàng)目：①腹痛;②發(fā)熱;③外周血象白細(xì)胞增加;④ALT>1.5正常值上限;⑤γ-GT增高>2倍的正常值上限。
4.酒精性重型肝炎(肝功能衰竭) 酒精性合并肝性腦病等肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)，或出現(xiàn)嚴(yán)重內(nèi)毒素血癥、急性腎功能衰竭和消化道出血等，盡管禁酒，肝臟持續(xù)腫大，凝血酶原活動(dòng)度<40%，白細(xì)胞明顯升高，組織學(xué)可見多數(shù)乙醇透明小體和嚴(yán)重肝細(xì)胞變性壞死。本型包括合并肝硬化者，但晚期肝硬化除外。
5.酒精性肝纖維化和(或)肝硬化 據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查很難診斷酒精性肝纖維化。在未作肝活檢情況下，應(yīng)結(jié)合臨床影像學(xué)檢查結(jié)果。如透明質(zhì)酸、PⅢP、纖維結(jié)合蛋白、Ⅳ型膠原等標(biāo)志物。在診斷肝硬化時(shí)，應(yīng)分為代償性或失代償性。
老年人酒精性肝病的診斷
老年人酒精性肝病的檢查化驗(yàn)
血清膽紅素和AST和ALT在酒精性脂肪肝、酒精性肝硬化中輕度升高，而在酒精性肝炎時(shí)，明顯升高，AST/ALT比值常大于1。γ-GT、AKP亦明顯升高，以γ-GT更為明顯。而血清透明質(zhì)酸、Ⅲ型前膠原肽(PⅢP)、纖維結(jié)合蛋白、層粘連蛋白隨纖維化的程度加重而明顯增高。其他如血清IgA、尿酸、乳酸鹽、三酰甘油等升高，血糖和血鎂下降。
酒精性脂肪肝的超聲顯像表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)彌漫性細(xì)點(diǎn)回聲，深部肝組織回聲遞減。
老年人酒精性肝病的鑒別診斷
應(yīng)注意與非酒精性脂肪性肝炎、病毒性肝炎(二者若同時(shí)存在，癥狀更重)、其他原因的肝硬化等鑒別。肝性腦病者應(yīng)與酒精性譫妄相鑒別。
老年人酒精性肝病的并發(fā)癥
酒精性肝硬化、食管靜脈曲張、肝功能衰竭、肝性腦病、上消化道出血等。
老年人酒精性肝病的預(yù)防和治療方法
1.一級(jí)預(yù)防 不飲用含有酒精的飲料是預(yù)防酒精性肝病的根本。在現(xiàn)實(shí)生活中，要完全做到這點(diǎn)是不可能的。因此，退而求次之，只能要求做到盡量少飲含精的飲料。在飲酒后及時(shí)補(bǔ)充高蛋白高維生素飲食，并服用解酒藥物如葛根。
2.二級(jí)預(yù)防 對(duì)有大量飲酒及(或)長(zhǎng)期飲酒的患者，應(yīng)予以定期檢查肝功能，必要時(shí)行肝穿刺組織活檢，早期發(fā)現(xiàn)酒精性肝病，并確定其發(fā)展的程度。目前尚缺乏診斷酒精性肝病的特異的、靈敏的指標(biāo)，有待于進(jìn)一步研究。酒精性肝病的早期治療包括：
(1)終身禁酒。
(2)高蛋白高維生素飲食，尤其維生素B族，維生素A、C、K等，應(yīng)予大量葉酸。
(3)有報(bào)告認(rèn)為腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)脂肪肝、活動(dòng)性酒精性肝炎有效，但也有報(bào)告認(rèn)為效果不能肯定。
(4)丙硫氧嘧啶曾被試用過，效果不能確定。
老年人酒精性肝病的中醫(yī)治療
輕癥酒精性肝病一般無(wú)臨床癥狀，如及時(shí)自行戒酒或針灸、耳針戒酒，或服葛花、葛根、陳皮、茯苓、砂仁、黃芩、黃連等解酒護(hù)肝中藥，病變可以完全恢復(fù)，如繼續(xù)嗜酒，病情將繼續(xù)發(fā)展。
酒精性脂肪肝臨床可無(wú)癥狀，或輕度不適，如身體肥胖，全身倦怠，易疲勞，食欲不振，腹部脹滿，惡心嘔吐，右上腹及臍周或劍突下疼痛等，約75%的病人肝臟腫大，肝功能不正常。主要是血清轉(zhuǎn)氨酶及r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高。中醫(yī)屬“脅痛”、“積聚”、“痞滿”等范疇。其病因病機(jī)為酒食不節(jié)傷及脾胃，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，濕聚成痰，痰郁日久化熱，痰濕阻滯，氣機(jī)不暢，瘀血內(nèi)停，阻滯脈絡(luò)。治療除及時(shí)戒酒外，可服用中藥白術(shù)、茯苓、澤瀉、絲瓜絡(luò)、廣郁金、梔子等，以健脾化濕，清熱化痰，活血通絡(luò)，消除脂肪，消除疲勞，降低血脂，使脂肪肝得以逆轉(zhuǎn)。
酒精性肝炎常因近期集中大量飲酒，出現(xiàn)食欲減退，惡心嘔吐，甚至出現(xiàn)發(fā)熱及黃疸，肝臟出現(xiàn)腫大和壓痛，同時(shí)還可有脾大、腹水、水腫及蜘蛛痣等。實(shí)驗(yàn)室檢查常見貧血和白細(xì)胞增多，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和血清磷酸酶升高。易出現(xiàn)多種并發(fā)癥：①肝功能衰竭發(fā)病后病情急劇惡化，臨床表現(xiàn)與重癥肝炎相似，常并發(fā)肝昏迷、上消化道出血、腎功能衰竭和繼發(fā)感染而死亡。②肝內(nèi)膽汁瘀積黃疸顏色較深，肝明顯腫大，腹痛發(fā)熱，膽紅素和血清磷酸酶明顯增高，谷草轉(zhuǎn)氨酶輕或中度增高。③酒精中毒高脂血癥溶血綜合征即黃疸、高血脂和溶血性貧血。為酒精性肝炎的一種亞型，停止飲酒后，癥狀可消失。④酒精性低血糖大量酗酒后出現(xiàn)血糖過低，病人表現(xiàn)為心悸、出汗、神志喪失等，注射葡萄糖后可緩解。酒精性肝炎屬中醫(yī)“黃疸”、“脅痛”、“嘔吐”、“積聚”等范疇。其病因病機(jī)為縱酒過度，損傷脾胃，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，熏蒸肝膽，膽汁不循常道，浸淫肌膚而發(fā)黃。應(yīng)立即戒酒，進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療。臨床可予柴胡、黃芩、半夏、茯苓、陳皮、黨參、茵陳、山梔、大黃等中藥，疏肝利膽，清熱退黃，并結(jié)合茵梔黃注射液、醒腦靜注射液、清開靈注射液靜脈點(diǎn)滴，可獲得較好的療效。
酒精性肝纖維化癥狀與酒精性肝炎相似，往往需做肝穿刺進(jìn)行診斷。其病因病機(jī)為縱酒日久，痰濕蘊(yùn)結(jié)，阻于中焦，氣機(jī)不暢，脈絡(luò)受阻，血行不暢，氣滯血瘀，氣、血、痰互結(jié)于腹中而成積塊。應(yīng)立即戒酒，并服用中藥柴胡、黃芪、丹參、半夏、莪術(shù)、鱉甲等，疏肝健脾，活血化瘀，以抗纖維化，否則轉(zhuǎn)為肝硬化，預(yù)后不良。
酒精性肝硬化在早期可無(wú)癥狀，常出現(xiàn)體重減輕、食欲不振、乏力、牙齦出血及鼻衄。晚期可出現(xiàn)黃疸、腹水、水腫和上消化道出血。體征可有鞏膜黃疸、腹水、蜘蛛痣、肝掌，B超示肝縮小，質(zhì)硬，結(jié)節(jié)性，脾大，實(shí)驗(yàn)室檢查可有貧血，白細(xì)胞和血小板減少，血清白蛋白降低和球蛋白升高。谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和血清磷酸酶增高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重酒精性肝硬化約有30%發(fā)生原發(fā)性肝癌。如繼續(xù)飲酒，不進(jìn)行治療，多于2～4年內(nèi)死亡。但嚴(yán)格戒酒者，進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，可望獲得很長(zhǎng)的生存期。酒精性肝硬化病因病機(jī)為縱酒日久，氣、血、痰日久不化，肝脾不調(diào)，久則及腎、肝、脾俱損，氣、血、水凝聚腹中而成酒臌。中藥可予柴胡、枳實(shí)、丹參、茯苓、車前子、澤瀉、益母草、莪術(shù)、鱉甲、焦三仙等，疏肝理氣，活血利水，消食和胃，以改善脅痛、腹脹、黃疸、納呆、厭油膩、腹水等癥狀，促進(jìn)肝纖維化逆轉(zhuǎn)，肝硬化得到控制，肝硬化腹水即可隨之消退。
老年人酒精性肝病的西醫(yī)治療
(一)治療
治療的目的是：①減輕酒精性肝病的嚴(yán)重度;②阻止或逆轉(zhuǎn)肝纖維化;③改善已存在的繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良;④治療酒精性肝硬化。
治療的首要方法是立即戒酒。戒酒、足夠的熱量、維生素、蛋白質(zhì)，適當(dāng)休息是本病的治療原則。食欲不振、惡心、嘔吐者應(yīng)予靜脈內(nèi)補(bǔ)充熱量，補(bǔ)充多種維生素包括B、C、K族等，同時(shí)應(yīng)予葉酸肌注。同時(shí)應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)平衡。肝纖維化時(shí)，中醫(yī)藥、多非飽和卵磷脂、秋水仙堿等可試用，肝硬化時(shí)，治療與病毒性肝硬化相同。而糖皮質(zhì)激素在酒精性肝炎中的應(yīng)用尚有爭(zhēng)議。
(二)預(yù)后
酒精性肝病臨床病理階段不同，則預(yù)后不同。酒精性脂肪肝一般預(yù)后良好。如能及時(shí)戒酒和治療，酒精性肝炎多數(shù)可恢復(fù)，但重癥者預(yù)后較差。酒精性肝硬化者的預(yù)后決定于病變的嚴(yán)重程度和堅(jiān)持戒酒以及治療的情況，一般優(yōu)于其他原因的肝硬化。
老年人酒精性肝病的護(hù)理
酒的主要成分是酒精，化學(xué)名稱為乙醇。肝臟是酒精代謝的惟一器官，飲酒后酒精被吸收而進(jìn)入肝臟，經(jīng)代謝轉(zhuǎn)變?yōu)橐胰?，以后再被肝組織處理掉。乙醛比乙醇對(duì)肝臟更有毒性，過量蓄積能損害肝細(xì)胞，可使肝細(xì)胞發(fā)生反復(fù)的脂肪變性、壞死，產(chǎn)生脂肪肝、酒精性肝炎和肝硬化，總稱為酒精性肝病。
老年人酒精性肝病吃什么好？
食療方：(資料僅參考，具體請(qǐng)?jiān)儐栣t(yī)生)
當(dāng)歸郁金楂橘飲：當(dāng)歸、郁金各12克，山楂、橘餅各25克。將上述4味同加水煎煮取汁。分～3次飲服。
白術(shù)棗：白術(shù)、車前草、郁金各12克，大棗120克。將白術(shù)、車前草、郁金紗布包好，加水與棗共煮，盡可能使棗吸干藥液，去渣食棗。
當(dāng)歸郁金楂橘飲：當(dāng)歸、郁金各12克，山楂、橘餅各25克。將上述4味同加水煎煮取汁。分～3次飲服。
紅花山楂橘皮飲：紅花10克，山楂50克，橘皮12克。將上述3味加水煎煮，取汁。分～3次服。
紅花山楂橘皮飲：紅花10克，山楂50克，橘皮12克。將上述3味加水煎煮，取汁。分～3次服。
黃芪郁金靈芝飲：黃芪30克，靈芝、茯苓各15克，郁金10克，茶葉6克。將上述4味水煎取汁，煮沸后浸泡茶葉。
黃芪郁金靈芝飲：黃芪30克，靈芝、茯苓各15克，郁金10克，茶葉6克。將上述4味水煎取汁，煮沸后浸泡茶葉。
飲食注意事項(xiàng)：
1酒精肝的注意飲食、絕對(duì)禁酒。
2.選用去脂牛奶或酸奶。
3.每天吃的雞蛋黃不超過2個(gè)。
4.忌用動(dòng)物油;植物油的總量也不超過20克。
5.不吃動(dòng)物內(nèi)臟(即下水、下貨)、雞皮、肥肉及魚籽、蟹黃。
6.忌食煎炸食品。
7.不吃巧克力。
8、常吃少油的豆制品和面筋。
9.每天食用新鮮綠色蔬菜500克。
10.吃水果后要減少主食的食量，日吃一個(gè)大蘋果，就應(yīng)該減少主食50克。
11.山藥、白薯、芋頭土豆等，要與主食米、面粉調(diào)換吃，總量應(yīng)限制。
12.每天攝入的鹽量以5-—6克為限。
13.蔥、蒜，姜、辣椒等“四辣”可吃，但不宜多食。
14.經(jīng)常吃魚、蝦等海產(chǎn)品。
15、降脂的食品有：燕麥、小米等粗糧，黑芝麻、黑木耳、海帶、發(fā)萊以及菜花等綠色新鮮蔬菜。
16.晚飯應(yīng)少吃，臨睡前切忌加餐。
17、每天用山楂30克、草決明子15克，加水1000毫升代茶飲。
18酒精肝的注意飲食.如果肪肝引起肝功能異常，或者轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用降脂藥、降酶藥物和魚油類保健品，但不宜過多服用。
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