老年人主動(dòng)脈瘤
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主動(dòng)脈瘤(aortic aneurysm)是指繼發(fā)于主動(dòng)脈內(nèi)膜及中層平滑肌和彈性組織喪失的局部或彌漫性的異常擴(kuò)張，壓迫周?chē)鞴俣鸬?a href="/w/%E7%96%BE%E7%97%85" title="疾病">疾病。本病多見(jiàn)于老年人。
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老年人主動(dòng)脈瘤的病因
(一)發(fā)病原因
1.動(dòng)脈粥樣硬化 為最常見(jiàn)的原因。粥樣硬化斑塊侵蝕主動(dòng)脈壁，破壞中層成分，彈力纖維發(fā)生退行性變。管壁因粥樣硬化而增厚，使滋養(yǎng)血管受壓，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙，或滋養(yǎng)血管破裂而在中層積血。多見(jiàn)于老年男性。
2.感染 以梅毒為顯著，常侵犯胸主動(dòng)脈。
3.囊性中層壞死 主要見(jiàn)于升主動(dòng)脈瘤，男性較多見(jiàn)，遺傳性疾病如馬方綜合征，特納(Turner)綜合征，Ehlers Danlos綜合征等。
4.外傷 貫通傷直接作用于受損處主動(dòng)脈引起動(dòng)脈瘤。
5.先天性 見(jiàn)于主動(dòng)脈竇瘤。
6.其他 包括巨細(xì)胞性主動(dòng)脈炎，白塞病，多發(fā)性大動(dòng)脈炎等。
(二)發(fā)病機(jī)制
主動(dòng)脈瘤按其發(fā)生部位可分為胸主動(dòng)脈瘤和腹主動(dòng)脈瘤兩類(lèi)。胸主動(dòng)脈瘤可分為：①升主動(dòng)脈瘤：從主動(dòng)脈根部至無(wú)名動(dòng)脈起始部止，可并發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。②弓部主動(dòng)脈瘤：從無(wú)名動(dòng)脈至左鎖骨下動(dòng)脈。③胸部主動(dòng)脈瘤：從左鎖骨下動(dòng)脈起至膈肌一段主動(dòng)脈。④胸腹主動(dòng)脈瘤：從胸部主動(dòng)脈下端至腹主動(dòng)脈上端。胸主動(dòng)脈瘤好發(fā)部位依次為：降主動(dòng)脈、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及胸腹主動(dòng)脈。完全位于腹主動(dòng)脈則稱(chēng)腹主動(dòng)脈瘤，多見(jiàn)于腎動(dòng)脈水平以下。按其形態(tài)主動(dòng)脈瘤可分為：囊狀動(dòng)脈瘤、梭狀動(dòng)脈瘤。囊狀動(dòng)脈瘤因血管壁的壓力集中較梭狀動(dòng)脈瘤更易破裂。除非有血栓或瘢痕組織形成防止瘤體進(jìn)一步發(fā)展，否則瘤體隨歲月逐漸增大，終至破裂。由于動(dòng)脈粥樣硬化病變?cè)诟怪鲃?dòng)脈遠(yuǎn)較胸主動(dòng)脈嚴(yán)重，因此動(dòng)脈粥樣硬化性主動(dòng)脈瘤更多見(jiàn)于腹主動(dòng)脈。
老年人主動(dòng)脈瘤的癥狀
多數(shù)主動(dòng)脈瘤患者早期無(wú)癥狀，往往在查體或胸部攝片時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)，隨著動(dòng)脈瘤體積增大與部位的不同壓迫累及周?chē)M織器官乃至破裂時(shí)才出現(xiàn)下列癥狀和體征。
1.疼痛 為常見(jiàn)癥狀，疼痛性質(zhì)多為脹痛和跳動(dòng)，可能系動(dòng)脈壁內(nèi)神經(jīng)受擴(kuò)張性牽拉或動(dòng)脈瘤壓迫周?chē)M織所致。胸主動(dòng)脈瘤引起的疼痛多位于胸骨后或背部，如壓迫侵蝕胸骨、肋骨或脊椎及神經(jīng)時(shí)疼痛可加重。腹主動(dòng)脈瘤疼痛部位多位于臍周及中上腹，可放射至腰部或大腿，疼痛隨體位變動(dòng)可有所改變，動(dòng)脈瘤侵犯腰椎時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)腰骶疼痛。動(dòng)脈瘤體積逐漸增大時(shí)一般疼痛并不劇烈，若疼痛突然加劇常預(yù)示瘤體瀕臨破裂。
2.壓迫癥狀 主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤可刺激、壓迫氣管或阻塞支氣管引起咳嗽和呼吸困難，壓迫上腔靜脈可出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征的表現(xiàn)，壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞或失音。降主動(dòng)脈瘤可壓迫食管出現(xiàn)吞咽困難。腹主動(dòng)脈瘤壓迫幽門(mén)或十二指腸可出現(xiàn)惡心嘔吐，腸系膜動(dòng)脈受壓可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻癥狀，若壓迫脊髓可出現(xiàn)不同節(jié)段脊髓受壓征象。
3.心功能不全 主要見(jiàn)于升主動(dòng)脈根部動(dòng)脈瘤，由于常伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及反流，可逐漸出現(xiàn)左心室擴(kuò)大心功能不全的表現(xiàn)，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞舒張期及收縮期雜音。一旦出現(xiàn)心力衰竭后心臟功能可迅速惡化。
4.破裂 瘤體破裂見(jiàn)于30%～50%的病人，可為初發(fā)的致命性癥狀。胸主動(dòng)脈瘤破裂時(shí)病人可突發(fā)胸部疼痛加重，為劇烈撕裂樣痛，不能被止痛劑緩解，破裂至氣管、支氣管可發(fā)生咯血，破裂至食道可出現(xiàn)大量嘔血，破裂至心包可致心包填塞。腹主動(dòng)脈瘤破裂常破入腹膜后或腹膜腔，病人出現(xiàn)腹部及背部撕裂樣痛及出血性休克，腹部腫塊壓痛，腹肌強(qiáng)直及跳痛，腸鳴音減弱。主動(dòng)脈瘤破裂后如不緊急手術(shù)，絕大多數(shù)病人因此死亡。
5.腹部腫物 腹部搏動(dòng)性腫物是腹主動(dòng)脈瘤最明顯的體征，常見(jiàn)于中上腹或臍部，觸診有擴(kuò)張搏動(dòng)的特點(diǎn)，并在瘤體部位有時(shí)可聽(tīng)到血管性雜音或伴有震顫，則診斷常可確立，但需與正常主動(dòng)脈的搏動(dòng)相鑒別，尤其在體形較瘦的女性患者需特別注意。如腹部腫物出現(xiàn)明顯壓痛，提示瘤體接近破裂。
主動(dòng)脈瘤的診斷除根據(jù)上述癥狀和體征外，如下檢查有助于診斷：
1.X線檢查 胸主動(dòng)脈瘤從后前位胸片可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈異常擴(kuò)大的陰影，透視下可觀察搏動(dòng)性腫物。腹主動(dòng)脈腹部平片?？娠@示腹主動(dòng)脈直徑增寬，管壁鈣化，瘤體外周的蛋殼樣鈣化陰影為特征表現(xiàn)。瘤體破裂時(shí)腰大肌影可消失。
2.主動(dòng)脈造影 為準(zhǔn)確的診斷技術(shù)，可明確瘤體的確切位置、范圍以及瘤體內(nèi)腔與內(nèi)臟動(dòng)脈的關(guān)系，對(duì)決定能否手術(shù)治療，采取何種手術(shù)方式都有意義，但有一定危險(xiǎn)性和并發(fā)癥發(fā)生的可能性，有時(shí)瘤腔內(nèi)薄片狀血栓形成主動(dòng)脈造影不能顯示動(dòng)脈擴(kuò)大。近年采用數(shù)字減影造影技術(shù)，可以靜脈給藥，用藥量少、方法簡(jiǎn)便、安全，對(duì)腹主動(dòng)脈瘤能取得與普通主動(dòng)脈造影相同的效果。
3.電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描(CT) 能清楚顯示主動(dòng)脈的部位、范圍、瘤壁鈣化、瘤腔內(nèi)附壁血栓及瘤周的情況，如后腹膜血腫、腎周間隙液體積聚、腰大肌影增大模糊。CT檢查的局限性是對(duì)主動(dòng)脈及主動(dòng)脈瘤全貌顯示欠佳，主動(dòng)脈分支受累顯示受限。需了解腹主動(dòng)脈瘤與腎動(dòng)脈開(kāi)口的關(guān)系可加做腎動(dòng)脈水平的薄層增強(qiáng)掃描，對(duì)決定手術(shù)方案具重要意義。
4.二維超聲心動(dòng)圖 能明確顯示腹主動(dòng)脈瘤的長(zhǎng)度、直徑及附壁血栓。測(cè)定瘤體壁的厚度，已成為目前常用的重要無(wú)創(chuàng)傷性檢查方法。近年采用經(jīng)食道探頭的超聲檢測(cè)技術(shù)，克服了經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖的局限性，可清楚顯示胸主動(dòng)脈瘤的部位、范圍，具有很大診斷價(jià)值。
5.磁共振成像(MRI) 可顯示胸主動(dòng)脈瘤的部位、長(zhǎng)度及擴(kuò)張情況，測(cè)定動(dòng)脈瘤外徑。MRI診斷腹主動(dòng)脈瘤準(zhǔn)確性很高，可清楚顯示瘤體大小、形狀、范圍、瘤壁厚度及與腎動(dòng)脈和髂總動(dòng)脈的關(guān)系。
老年人主動(dòng)脈瘤的診斷
老年人主動(dòng)脈瘤的檢查化驗(yàn)
白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血紅蛋白下降，尿中可有紅細(xì)胞。
老年人主動(dòng)脈瘤的鑒別診斷
診斷中應(yīng)注意鑒別的疾病有縱隔腫物、腎絞痛、胰腺囊腫、消化性潰瘍、膽囊炎、腸梗阻、心肌梗死等。
老年人主動(dòng)脈瘤的并發(fā)癥
老年人主動(dòng)脈瘤的預(yù)防和治療方法
(一)治療
內(nèi)科治療無(wú)特殊方法，僅采用預(yù)防瘤體破裂的措施，對(duì)癥及控制并發(fā)癥，如避免過(guò)度活動(dòng)或突然劇烈用力，對(duì)合并高血壓者控制血壓處于維持心、腦、腎供血的最低水平，改善心功能等。由于本病自然經(jīng)過(guò)險(xiǎn)惡，手術(shù)療效良好，爭(zhēng)取破裂前擇期手術(shù)仍是目前治療主動(dòng)脈瘤成敗的關(guān)鍵。主動(dòng)脈瘤切除和人造血管移植是當(dāng)前治療主動(dòng)脈瘤惟一有效的方法。
(二)預(yù)后
本病自然經(jīng)過(guò)險(xiǎn)惡，瘤體破裂是致命的并發(fā)癥，若不做手術(shù)治療，90%胸主動(dòng)脈瘤患者一般在5年內(nèi)死亡，破裂的可能性隨動(dòng)脈瘤體積的增大而增加，因此預(yù)后與瘤體大小及擴(kuò)展速度密切相關(guān)，瘤體內(nèi)徑大于7cm者60%～80%死于破裂。
老年人主動(dòng)脈瘤的護(hù)理
1.對(duì)無(wú)癥狀老年，避免極度受寒，冬天穿衣注意保暖，勿用冷水洗澡。腳和小腿避免強(qiáng)太陽(yáng)照射，經(jīng)常步行以促進(jìn)血液循環(huán)。用溫水泡腳并徹底擦干，尤其是腳趾間避免皮膚破裂而感染。鞋襪需要寬松、舒適，勿穿有松緊帶的襪子。
2.間歇性跛行老人，內(nèi)科治療效果有限，但也有病例得到一定療效。在治療期間，要?jiǎng)窀娼錈煟?a href="/w/%E8%82%A5%E8%83%96" title="肥胖" class="mw-redirect">肥胖者鼓勵(lì)減輕體重，并盡量多活動(dòng)，走路到一定時(shí)間后出現(xiàn)跛行，應(yīng)立刻休息，然后再繼續(xù)行走。如藥物治療效果不滿(mǎn)意，惟一的方法是手術(shù)治療，作動(dòng)脈旁路移植術(shù)，或經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)。
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