急診醫(yī)學(xué)/急性溶血性貧血
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急性溶血性貧血是指在短時(shí)期內(nèi)紅細(xì)胞大量破壞而骨髓造血功能代償不足時(shí)發(fā)生的貧血。貧血的程度有時(shí)很?chē)?yán)重。除貧血造成的組織器官缺氧外，大量紅細(xì)胞破壞形成的碎片可導(dǎo)致心、肺及腎筀等臟器的損害，凝血機(jī)制障礙和抗體抗原反應(yīng)，嚴(yán)重者可危及生命。
（一）血型不合輸血后引起的急性溶血 此類(lèi)急性溶血多系A(chǔ)BO血型不合引起，少數(shù)為Rh血型不合引起。輸血后發(fā)生溶血的時(shí)間長(zhǎng)短不一，取決于抗體的效價(jià)和輸入的血量。部分病人物別是Rh血型不合者，可于輸血后數(shù)天或數(shù)周后出現(xiàn)遲發(fā)性溶血反應(yīng)。表現(xiàn)癥狀為腰背疼、頭脹、心前區(qū)壓迫感、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、氣促，也可以有蒼白、大汗、不安、皮膚潮濕、血壓下降等休克癥狀和少尿、無(wú)尿等急性腎功能衰竭的癥狀。當(dāng)大量血管內(nèi)溶血時(shí)，血漿中的游離血紅蛋白超過(guò)了結(jié)合珠蛋白（haptoglobin）所能結(jié)合的量時(shí)，或轉(zhuǎn)變?yōu)楦哞F血紅蛋白后，超過(guò)了血紅素結(jié)合蛋白（hemopexin）所能結(jié)合的高鐵血紅素時(shí)，游離血紅蛋白便通過(guò)腎小球從尿中排出，成為血紅蛋白尿，尿色呈暗紅色或醬油樣。
治療原則是停止輸入不合血型的血，靜脈輸液及利尿。為減輕溶血，可靜脈點(diǎn)滴氫化可的松。
（二）藥物引起的溶血性貧血 多種化學(xué)藥物可以引起溶血性貧血，可有不同的發(fā)病機(jī)理。
1.對(duì)紅細(xì)胞直接的毒性作用 如砷化氫是一種氣體，在金屬冶煉時(shí)，由酸與含有砷的金屬或礦物接觸后產(chǎn)生。吸入后可以發(fā)生急性溶血。其他如氯化鈉（或鉀）、鉛、銅、苯等也可對(duì)紅細(xì)胞有直接的毒性作用。
2.通過(guò)免疫機(jī)制作用
（1）半抗原型（青霉素型）：用大劑量青霉素（每天用量超過(guò)1000萬(wàn)～2000萬(wàn)u）一定時(shí)間（1周以上）后，青霉素能作為半抗原與正常紅細(xì)胞膜上的蛋白質(zhì)牢固地結(jié)合，產(chǎn)生IgG溫抗體，這種抗體只破壞有青霉素結(jié)合的紅細(xì)胞，發(fā)生的溶血性貧血多為輕度或中度貧血。少數(shù)病人用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，亦可有嚴(yán)重貧血。病人在發(fā)作時(shí)抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs test）呈陽(yáng)性。治療原則是停用青霉素。多數(shù)病人不一定需要輸血，血象可逐漸恢復(fù)。
頭孢菌素偶爾亦可起類(lèi)似的半抗原作用，但大多數(shù)只是表現(xiàn)抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，不一定有溶血或貧血。
（2）免疫復(fù)合物型（奎尼丁型）：奎尼丁、奎寧、非那西汀、利尿酸、對(duì)氨水楊酸、磺胺類(lèi)及口服降脂藥等能刺激IgM抗體的產(chǎn)生，并與之牢固地結(jié)合成復(fù)合物。這種復(fù)合物被吸附于紅細(xì)胞膜上，可以激活補(bǔ)體發(fā)生溶血。復(fù)合物與紅細(xì)胞的結(jié)合不牢固，離解后還可與其他紅細(xì)胞結(jié)合并激活補(bǔ)體。因此，少量的抗體就能引起大量紅細(xì)胞的破壞，發(fā)生血管內(nèi)溶血和血紅蛋白尿。貧血發(fā)生很快，可以出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，或伴有急性腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。
治療原則是首先停用有關(guān)藥物。貧血嚴(yán)重者可給輸血，但需注意輸血可能提供補(bǔ)體而加重溶血。有血紅蛋白尿者補(bǔ)充液體及堿性藥物。如有急性腎功能衰竭或DIC，均應(yīng)注意給予相應(yīng)的處理。
（3）自體免疫型（甲基多巴型）：α-甲基多巴、多巴、甲滅酸及利眠寧可作用于抗體形成機(jī)構(gòu)，使免疫細(xì)胞發(fā)生獲得性的改變，產(chǎn)生抗自身紅細(xì)胞的抗體。在病人的紅細(xì)胞膜上及血清中存在IgG抗體，故抗人球蛋白直接試驗(yàn)與間接試驗(yàn)均可為陽(yáng)性。這類(lèi)溶血性貧血起病緩慢，一般癥狀較輕，不大會(huì)在急診室遇見(jiàn)。
表39-1 誘發(fā)性溶血的藥物
| 分類(lèi) | 藥物 |
| 抗瘧藥 | 撲瘧喹啉、阿的平、奎寧 |
| 砜類(lèi) | 氨苯砜、索爾?？怂?/td> |
| 磺胺類(lèi) | 磺乙酰胺、磺胺二甲氧達(dá)嗪、磺胺二甲基異噁唑、水楊酸偶氮磺胺吡啶 |
| 鎮(zhèn)痛藥 | 乙酰水楊酸（阿司匹林）、非那西汀、乙酰苯胺 |
| 硝基呋喃類(lèi) | 呋喃妥因、呋喃唑酮 |
| 其他 |
3.誘發(fā)G6PD缺乏癥病人溶血 一些藥物（表39-1）對(duì)葡萄糖6-磷酸脫氫酶（glucose-6-phosphatedehydrogenase,G6PD）缺乏癥病人可誘發(fā)急性溶血。這些藥物能通過(guò)影響紅細(xì)胞的代謝，導(dǎo)致紅細(xì)胞膜的氧化性損傷及血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白，進(jìn)而凝聚、變性及沉淀，使紅細(xì)胞的可變形性降低，易于碎裂。病人常于服藥后數(shù)小時(shí)至1～2天后發(fā)病，以血管內(nèi)溶血為主。大量的溶血除有血紅蛋白尿、黃疸及嚴(yán)重貧血外，病人可發(fā)生休克或急性腎功能衰竭。溶血發(fā)作期間病人紅細(xì)胞內(nèi)能觀察到變性珠蛋白小體（Heinz body）。由病史及G6PD過(guò)篩試驗(yàn)或G6PD活性測(cè)定可以診斷。
治療原則是停用誘發(fā)溶血的藥物，貧血嚴(yán)重者可以輸血，有休克或急性腎功能衰竭者給對(duì)癥處理。
（三）感染引起的急性溶血性貧血 某些感染，如產(chǎn)氣莢膜桿菌敗血癥時(shí)，紅細(xì)胞迅速被破壞，出現(xiàn)急性溶血性貧血，貧血嚴(yán)重，還可發(fā)生急性腎功能衰竭，病死率較高。傷寒或病毒性肝炎亦可并發(fā)急性血管內(nèi)溶血。少數(shù)惡性瘧疾也可以發(fā)生嚴(yán)重的溶血。
一些慢性溶血性貧血病人，如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、G6PD缺乏癥、丙酮酸激酶（pyruvate kinase,PK）缺乏癥、不穩(wěn)定Hb病及自身免疫性溶血性貧血等發(fā)生感染時(shí)，貧血會(huì)加重，可以出現(xiàn)嚴(yán)重貧血。
感染引起溶血或貧血加重的原因是綜合性的。紅細(xì)胞破壞增加、骨髓造血功能減退、紅細(xì)胞生成素減少或利用減低以及鐵的利用減少等。
治療原則是以治療感染為主，貧血嚴(yán)重的可以輸血。
（四）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（paroxysmalnocturnal hemoglobinuria,PNH）
PNH是一種慢性血管內(nèi)溶血性貧血，常會(huì)急性發(fā)作血紅蛋白尿而加重貧血。PNH的病因尚不清楚。用掃描電鏡觀察病人的紅細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)有損傷性改變。病人的紅細(xì)胞內(nèi)乙酰膽堿脂酶活力降低，脂質(zhì)減少，三磷酸酰苷酶活力增加。除紅細(xì)胞外，病人的白細(xì)胞及血小板對(duì)活化補(bǔ)體的敏感性亦增加。粒細(xì)胞的功能有改變，如中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶及乙酰膽堿酯酶活性降低、化學(xué)趨向性異常等。少數(shù)PNH病人在病程中可轉(zhuǎn)變?yōu)椴煌?lèi)型的白血病或骨髓纖維化。故有人將PNH列為骨髓增生性疾患的一個(gè)類(lèi)型，認(rèn)為它是造血干細(xì)胞發(fā)生基因突變的結(jié)果。
PNH病人發(fā)作血紅蛋白尿前常有一定的誘因，如上呼吸道感染、發(fā)熱、輸血反應(yīng)、某些藥物或食物、劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)度疲勞、精神緊張、情緒波動(dòng)、手術(shù)及婦女月經(jīng)期等。發(fā)作的程度及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短有不同。除貧血癥狀加重外，病人常伴有排尿困難、尿道刺痛、腰痠、四肢關(guān)節(jié)痠痛及惡心、嘔吐、腹痛等癥狀。確定診斷須靠酸溶血試驗(yàn)（Ham test）、蛇毒因子溶血試驗(yàn)及尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Rous test）。
治療原則是去除誘因；貧血嚴(yán)重者應(yīng)輸入用生理鹽水洗滌過(guò)的紅細(xì)胞；腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇對(duì)部分病人可以控制血紅蛋白尿的發(fā)作。
（五）鐮狀細(xì)胞貧血 鐮狀細(xì)胞貧血主要分布在熱帶非洲和美洲的黑人中，是HbS的純合子疾病。HbS是β珠蛋白鏈第6位上正常的谷氨酸被纈氨酸代替的異常血紅蛋白。在缺氧時(shí)，HbS的各分子聚合起來(lái)，形成螺旋形的細(xì)絲，使紅細(xì)胞扭曲成鐮形。這種鐮變的紅細(xì)胞的可變性降低，在通過(guò)脾竇時(shí)易于破壞，造成溶血性貧血。體內(nèi)各組織中的局部缺氧時(shí)，在微血管中也會(huì)發(fā)生紅細(xì)胞的鐮變。鐮變的紅細(xì)胞可增加血液的粘滯性，使血流變慢，引起微血管的堵塞，加重了缺氧狀態(tài)，使更多的紅細(xì)胞發(fā)生鐮變，逐漸引起的血管內(nèi)血栓形成、組織梗死和出血。
在臨床上，鐮狀細(xì)胞貧血的病人常于感染、麻醉、飛機(jī)減壓、脫水或酸中毒時(shí)誘發(fā)紅細(xì)胞鐮變。病人除有貧血、黃疸和脾大外，常伴隨有器官損傷（表39-2），容易誤診，如關(guān)節(jié)疼痛常被誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，劇烈腹痛易誤為急性闌尾炎，胃、十二指腸穿孔或其他急腹癥。鑒別靠血片中可找到鐮狀紅細(xì)胞，確診需做血紅蛋白電泳，HbS占80%以上。
表39-2 鐮狀細(xì)胞貧血伴隨的器官損害
| 器官 | 損害 |
| 皮膚 | 持續(xù)潰瘍 |
| 眼 | 視網(wǎng)膜出血 |
| 心 | 充血性心力衰竭 |
| 肺 | 感染、梗死、栓塞 |
| 肝 脾 腎 | 梗死 |
| 膽囊 | 膽結(jié)石 |
| 尿道 | 出血 |
| 生殖系 | 不孕、陽(yáng)萎、異常勃起 |
| 骨骼 | 骨折、骨髓炎、髖關(guān)節(jié)無(wú)菌性壞死 |
| 中樞神經(jīng) | 腦血管意外 |
| 血管 | 閉塞 |
治療原則是去除或治療誘發(fā)鐮變的原因?qū)ΠY治療。給氧、止痛及糾正脫水現(xiàn)象。貧血嚴(yán)重時(shí)可輸血，條件許可時(shí)可用部分換血輸血。
（六）溶血尿毒癥綜合征 溶血尿毒癥綜合征屬微血管病性溶血性貧血。病人主要表現(xiàn)為急性血管內(nèi)溶血和腎功能衰竭，多發(fā)生于嬰幼兒。本病的發(fā)病機(jī)理尚不清楚，有人認(rèn)為可能是病毒感染觸發(fā)腎臟內(nèi)微血管的局灶性血管內(nèi)凝血引起。
病人通常發(fā)病較急，有發(fā)熱、胃腸道癥狀，伴貧血、黃疸、尿少。皮膚粘膜可出血，部分病人會(huì)有高血壓。病人很快發(fā)生尿毒癥或心力衰竭，可以出現(xiàn)神志模糊、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
實(shí)驗(yàn)室檢查有嚴(yán)重貧血、血小板減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，血片中有破碎的紅細(xì)胞和球形紅細(xì)胞。尿中有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型、血紅蛋白。進(jìn)一步檢查則見(jiàn)血漿游離血紅蛋白和膽紅質(zhì)增高，尿素氮和肌酐明顯增高，可以有DIC的實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)。
本病預(yù)后不良，多數(shù)病人死于急性腎功能衰竭。治療原則是積極治療腎功能衰竭。輸紅細(xì)胞、腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇、肝素及抗血小板聚集劑的應(yīng)用等。
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