小兒播散性血管內(nèi)凝血
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播散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)亦稱消耗性凝血病或去纖維蛋白綜合征。是一種復(fù)雜的病理生理現(xiàn)象，以彌散性微血管內(nèi)血栓形成，造成微循環(huán)障礙，致使多種組織與器官功能紊亂、消耗性凝血障礙及繼發(fā)性纖維蛋白溶解，而發(fā)生休克和出血傾向為主要特點(diǎn)。Seegers于1950年首先在美國(guó)提出這個(gè)概念。
目錄 |
小兒播散性血管內(nèi)凝血的病因
(一)發(fā)病原因
在我國(guó)以感染最常見，惡性腫瘤(包括急性白血病)次之，兩者占病因的2/3。國(guó)外報(bào)告則以惡性腫瘤，尤其是有轉(zhuǎn)移病變的占首位。廣泛組織創(chuàng)傷、體外循環(huán)及產(chǎn)科意外也是DIC發(fā)病的常見病因。
一 血管內(nèi)皮損傷和組織創(chuàng)傷
1.感染：感染因素引起的 DIC 約占 DIC 發(fā)生率的 30%
細(xì)菌感染 嚴(yán)重的敗血癥(如腦膜炎雙球菌敗血癥)、中毒性菌痢、大葉性肺炎、傷寒及泌尿道感染等均可導(dǎo)致DIC。
病毒感染 重癥病毒性肺炎、暴發(fā)型病毒性肝炎、流行性出血熱、出血性麻疹、嚴(yán)重水痘均可引起DIC。
其他感染 惡性瘧疾、鉤端螺旋體病、立克次體病及立克次體感染及真菌感染等。
2.免疫：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，移植物排斥反應(yīng)或其他免疫性疾病。
3.其他：如體溫升高、酸中毒、休克或持續(xù)性低血壓、缺氧
二 大量促凝物質(zhì)進(jìn)入血液
1.創(chuàng)傷： 燒傷、腦挫傷、毒蛇咬傷、大手術(shù)后、擠壓綜合征等。約占 12.7% ～ 15%
2. 腫瘤：惡性腫瘤、巨大血管瘤。化療及放療殺滅腫瘤細(xì)胞釋出其中促凝物質(zhì)，DIC更容易發(fā)生。約占發(fā)生率的 20% ～ 28.3%
血液病 急性白血病(特別是早幼粒細(xì)胞白血病)、蠶豆病及陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。
四 長(zhǎng)期大量使用抗纖溶藥物
6-氨基己酸、止血環(huán)酸、對(duì)羧基芐胺，可誘發(fā)DIC。
五 其他
各種休克(感染性、失血性或過敏性)、呼吸窘迫綜合征、溶血尿毒綜合征、腎功能衰竭、體外循環(huán)、錯(cuò)誤輸血(血型不合)、輸液嚴(yán)重反應(yīng)及新生兒硬腫癥等。
(二)發(fā)病機(jī)制
正常人體內(nèi)有完整的凝血、抗凝及纖維蛋白溶解系統(tǒng)。凝血及抗凝，既對(duì)立又統(tǒng)一，保持著動(dòng)態(tài)平衡。在正常人的血液中，如果有少量活性凝血中間產(chǎn)物形成，就迅速被單核--巨噬細(xì)胞系統(tǒng)消除，或被血液中的抗凝物質(zhì)中和。纖溶系統(tǒng)能不斷溶解在小血管破損處所形成的少量纖維蛋白。當(dāng)人體受到某些致病因子的作用時(shí)，體內(nèi)凝血系統(tǒng)被激活，血液的凝血活性增高，在微循環(huán)內(nèi)發(fā)生血小板聚集及纖維蛋白沉積，形成播散性微血栓。DIC的發(fā)生是由于在各種致病因素的作用下，血循環(huán)內(nèi)出現(xiàn)了促動(dòng)和激活凝血的過程，產(chǎn)生過量的凝血酶。血液的凝固性過高，破壞了體內(nèi)凝血與抗凝的平衡。此時(shí)，凝血因子和血小板大量消耗，特別是纖維蛋白原、凝血酶原、Ⅴ、Ⅷ、X、Ⅻ等因子及血小板明顯降低，形成了“消耗性凝血障礙”，于是血液的高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)，臨床上出現(xiàn)廣泛性出血。
發(fā)生DIC后，原與凝血保持動(dòng)態(tài)平衡的纖維蛋白溶解系統(tǒng)(以下簡(jiǎn)稱纖溶)，因組織缺氧、血液和組織的前活化素被激活成為活化素，后者使纖維蛋白溶解酶原變?yōu)槔w維蛋白溶解酶(簡(jiǎn)稱纖溶酶)，從而發(fā)生纖維蛋白溶解亢進(jìn)，此即繼發(fā)性纖溶現(xiàn)象。因?yàn)槔w溶酶是一種蛋白分解酶，當(dāng)纖溶現(xiàn)象亢進(jìn)時(shí)，除了溶解纖維蛋白外，還分解了許多凝血因子，使多種凝血因子進(jìn)一步消耗而減少，促使出血的發(fā)生。另一方面，由于纖溶所分解出的纖維蛋白原及纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrin degradation product，FDP)，又稱纖維蛋白裂解產(chǎn)物(FDP)，也有抑制凝血的作用，所以更加重了出血。此外，DIC發(fā)生后，血小板出現(xiàn)聚集，進(jìn)一步被消耗而減少，也促進(jìn)了出血。
DIC和繼發(fā)性纖溶這兩種病理現(xiàn)象，出現(xiàn)在不同疾病進(jìn)程中的一定階段，有時(shí)兩種現(xiàn)象同時(shí)存在，有時(shí)則以一種現(xiàn)象為主。因此，病理變化可輕可重。輕者表現(xiàn)不明顯，稍重者出現(xiàn)紫癜或瘀斑，嚴(yán)重者許多器官可發(fā)生微循環(huán)栓塞、壞死和出血，多見于肺、腎，甚至累及全身臟器如肝、腦、胃腸及腎上腺等。如果血栓持續(xù)存在較久，由于嚴(yán)重缺血、缺氧、酸中毒、細(xì)胞解體，組織發(fā)生壞死及功能改變，晚期可導(dǎo)致多器官功能衰竭。
小兒播散性血管內(nèi)凝血的癥狀
一、臨床癥狀
1.出血：發(fā)生率為80～90%，是本病診斷的重要依據(jù)之一。輕者可僅有少數(shù)皮膚出血點(diǎn)，重癥者可見廣泛的皮膚、粘膜瘀斑或血腫，典型的為皮膚大片瘀斑，血尿、嘔血、便血、咯血、關(guān)節(jié)腔出血、顱內(nèi)出血，創(chuàng)傷部位滲血不止。根據(jù)國(guó)內(nèi)一組病例報(bào)道，出血部位中皮膚占85.1%，牙齦出血、鼻衄、傷口及注射部位出血60.1%，消化道46.8%、呼吸道23.4%，泌尿道19.1%，顱內(nèi)13.8%，陰道6.4%，多部位占62.8%。
皮膚血栓栓塞：最多見，指端、趾端、鼻尖、耳廓皮膚發(fā)紺，皮膚黏膜出現(xiàn)壞死性紫癜、瘀斑，呈進(jìn)行性增大和增多。
腎血栓形成：少尿、無尿、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等急性腎功能衰竭表現(xiàn)最常見。
肺血栓形成：造成典型的肺透明膜綜合征，多伴有明顯的肺功能紊亂和低氧血癥，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、嚴(yán)重者并發(fā)肺出血。嚴(yán)重者可發(fā)生急性肺功能衰竭。
胃腸道血栓形成：表現(xiàn)為胃腸道出血、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉和黃疸等。
腦血栓形成：表現(xiàn)為煩燥、嗜睡、意識(shí)障礙、昏迷、驚厥、顱神經(jīng)麻痹及肢體癱瘓。
心血管血栓形成：可出現(xiàn)心搏出量減少，心音無力、低血壓及心源性休克。
3.休克：休克在DIC時(shí)發(fā)生率為40%～70%。肢端發(fā)冷、青紫、少尿和血壓下降。以血管內(nèi)皮損傷引起的DIC較為多見。
4.紅細(xì)胞機(jī)械性損傷引起的溶血：紅細(xì)胞可發(fā)生變形，呈盔形、三角形或棘形等，經(jīng)脾臟時(shí)遭破壞?？捎悬S疽、貧血、血紅蛋白。
二 臨床分型
1. 按 DIC 發(fā)生快慢分型
急性DIC：占多數(shù)、發(fā)生急驟，進(jìn)展迅速，后果嚴(yán)重。若處理得當(dāng)，恢復(fù)亦快，尤多見于新生兒及早產(chǎn)兒。
其特點(diǎn)是 DIC 可在數(shù)小時(shí)或 1~2 天內(nèi)發(fā)病。臨床表現(xiàn)以休克和出血為主，病情迅速惡化。分期不明顯。急性 DIC 患者可出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查明顯異常，血小板計(jì)數(shù)減少、 FDPs 升高、 PT 延長(zhǎng)、 TT 延長(zhǎng)、 PTT 延長(zhǎng)和 Fbg 濃度下降。由于急性 DIC 患者，在沒有嚴(yán)重的肝炎情況下，常出現(xiàn)因子Ⅴ和 Fbg 的后天性缺乏，所以當(dāng) Fbg<100mg/dl 時(shí)，應(yīng)與出血癥狀相聯(lián)系，考慮急性 DIC 存在。
亞急性DIC：達(dá)數(shù)周，病情較緩和。
其特點(diǎn)是數(shù)天內(nèi)漸形成 DIC ?；颊叩呐R床表現(xiàn)：介于急性與慢性之間。
慢性DIC：少見，發(fā)生緩慢，發(fā)展延緩，恢復(fù)亦慢，持續(xù)時(shí)間可遷延數(shù)月。
其特點(diǎn)是早期可見凝血時(shí)間縮短而無出血傾向。到后期有凝血障礙時(shí)，出現(xiàn)出血癥狀，輕者皮膚見出血點(diǎn)，重者出現(xiàn)大片瘀斑，并有嘔血、咯血、便血、血尿、少尿或無尿，以及寒戰(zhàn)、驚厥、昏迷、呼吸困難、發(fā)紺、腹痛、黃疸等癥狀。慢性DIC病人常見延續(xù)性及彌漫性血栓形成，而與急性DIC不同，一般不出現(xiàn)致命性暴發(fā)性出血，也有人稱之為“代償性DIC”。 慢性 DIC 在一定條件下，可轉(zhuǎn)為急性型。
2. DIC 的分期
(1)高凝血期：當(dāng)促凝物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)后，使血液凝固性增高，或某些激活凝血因子的物質(zhì)進(jìn)入血循，此時(shí)臨床可無出血癥狀，但常見抽血時(shí)血標(biāo)本極易凝固。
(2)消耗性低凝血期：隨著大量微血栓的形成，血液凝固后大量凝血因子、血小板被消耗，隨之呈消耗性低凝狀態(tài)，病人出現(xiàn)廣泛的嚴(yán)重出血。
(3)繼發(fā)性纖溶期：由于纖溶系統(tǒng)激活產(chǎn)生大量FDP，纖溶亢進(jìn)時(shí)FDP本身有較強(qiáng)的抗凝作用，因此，該期臨床出血更為嚴(yán)重。
上述三期并非截然分隔，可以相互重疊。
3.按 DIC 的代償情況分型
在 DIC 發(fā)生、發(fā)展過程中，根據(jù)凝血物質(zhì)消耗和代償情況，可將 DIC 分為三型。
(1) 失代償型(顯性 DIC )：主要見于急性 DIC 。患者常有明顯的出血和休克等。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血小板和纖維蛋白原等凝血因子明顯減少。
(2) 代償型(非顯性 DIC )：主要見于輕癥 DIC ，患者臨床表現(xiàn)不明顯或只有輕度出血和血栓形成癥狀，易被忽視，也可轉(zhuǎn)為失代償型 DIC 。實(shí)驗(yàn)室檢查常無明顯異常。
(3) 過度代償型：主要見于慢性 DIC 或恢復(fù)期 DIC ?；颊吲R床出血及血栓癥狀不明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查 Fbg 等凝血因子有暫時(shí)性增高;血小板計(jì)數(shù)減少但有時(shí)并不明顯。
診斷：DIC伴隨著復(fù)雜的病理生理過程，其實(shí)驗(yàn)特征也有高度的變異性、復(fù)雜性和解釋的困難性。在對(duì)DIC病人評(píng)估時(shí)，通常應(yīng)考慮有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果，這些檢查對(duì)DIC的診斷及治療效果的監(jiān)測(cè)均具重要意義。
DIC診斷一般標(biāo)準(zhǔn)
(1)存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病：如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。
(2)有下列2項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：
①嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向。
②不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克。
③廣泛性皮膚、黏膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭。
④抗凝治療有效。
(3)實(shí)驗(yàn)檢查符合下列條件：
①同時(shí)有下列3項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異常：
A.血小板計(jì)數(shù)<100×109/L(白血病、肝病<50×109/L) 或是進(jìn)行性下降，或下列2項(xiàng)以上血小板活化分子標(biāo)志物血漿水平增高：a.β-血小板球蛋白(β-TG)。b.血小板第4因子(PF4)。c.血栓烷B2(TXB2)。d.血小板顆粒膜蛋白-140(P-選擇素，GMP-140)。B.血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L(肝病<1.0g/L，白血病<1.8g/L)或>4.0g/L或呈進(jìn)行性下降。C.3P試驗(yàn)陽性，或血漿FDP>20mg/L(肝病>60mg/L)或血漿D-二聚體水平較正常增高4倍以上(陽性)。D.PT延長(zhǎng)或縮短3s以上(肝病>5s)，APTT延長(zhǎng)或縮短10s以上。E.AT-Ⅲ活性<60%(不適用于肝病)或蛋白C(PC)活性降低。F.血漿纖溶酶原抗原(PLg：Ag)<200mg/L。G.因子Ⅷ∶C<50%(肝病必備)。H.血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)水平>80ng/L或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(TM)較正常增高2倍以上。
②疑難或特殊病例應(yīng)有下列2項(xiàng)以上異常：
A.血漿凝血酶原碎片1 2(F1 2)、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(TAT)或纖維蛋白肽A(FPA)水平增高。B.血漿可溶性纖維蛋白單體(SFM)水平增高。C.血漿纖溶酶-纖溶酶抑制物復(fù)合物(PIC)水平升高。D.血漿組織因子(TF)水平增高(陽性)或組織因子途徑抑制物(TFPI)水平下降。
小兒播散性血管內(nèi)凝血的診斷
小兒播散性血管內(nèi)凝血的檢查化驗(yàn)
1.常用一般實(shí)驗(yàn)檢查及其結(jié)果
(1)反映凝血機(jī)制失常的實(shí)驗(yàn)檢查：
消耗性低凝期，血小板減少，凝血因子減少，PT和TT延長(zhǎng)，凝血活酶生成不良和血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)(3P)陽性等。約95%的病例都有血小板減少，一般低于10萬/mm3。如在動(dòng)態(tài)觀察中發(fā)現(xiàn)血小板持續(xù)下降，診斷的意義較大。如DIC未經(jīng)徹底治療，雖經(jīng)輸鮮血或血小板，血小板計(jì)數(shù)仍不增加。反之，如血小板數(shù)在15萬/mm3以上，表示DIC的可能性不大。有些肝病或白血病患者，血小板在DIC發(fā)生前已有明顯降低，因此血小板計(jì)數(shù)無助于DIC的診斷。當(dāng)外源系統(tǒng)因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、X大量消耗，血漿中纖維蛋白原降解產(chǎn)物及抗凝物質(zhì)增多，凝血酶原時(shí)間即明顯延長(zhǎng)，陽性率可達(dá)90%以上。除非在DIC發(fā)生的極早期，凝血酶原時(shí)間測(cè)定正常，一般不支持DIC的診斷。正常凝血酶原時(shí)間為12.0±0.1秒，延長(zhǎng)3秒以上則有意義。
高凝血期時(shí)CT、PT、KPTT及復(fù)鈣時(shí)間縮短。對(duì)診斷也有參考意義，有助于DIC的診斷。
繼發(fā)性纖溶期，3P陽性(晚期有時(shí)呈陰性)，優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)(ELT)<70min(正常90～120min)，FDP增多和血漿素原明顯減少，TT延長(zhǎng)等。
血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱3P試驗(yàn))：當(dāng)血管內(nèi)凝血時(shí)，F(xiàn)DP與纖維蛋白的單體結(jié)合形成可溶性復(fù)合物，不能被凝血酶凝固。魚精蛋白可使復(fù)合物分離，重新析出纖維蛋白單體。結(jié)果發(fā)生纖維蛋白單體及FDP的自我聚合，形成肉眼可見的絮狀沉淀，稱為副凝固試驗(yàn)。
優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間：優(yōu)球蛋白是血漿在酸性環(huán)境中析出的蛋白成份，其中含纖維蛋白原、纖維蛋白溶解原及其活化素，但不含纖維蛋白溶解抑制物，可用以測(cè)定纖維蛋白溶酶原激活物是否增加。正常值應(yīng)超過2小時(shí)。如在2小時(shí)內(nèi)溶解，表示纖維蛋白溶解亢進(jìn)。纖溶亢進(jìn)時(shí)，纖溶酶原減少，纖溶酶增多，優(yōu)球蛋白被大量纖溶酶加速溶解。國(guó)內(nèi)資料報(bào)告陽性率為25～42.9%。由于優(yōu)球蛋白碎片的制備、鑒定、纖溶抑制物的破壞等均較復(fù)雜，故所獲結(jié)果常有爭(zhēng)議，并易受人為因素影響在診斷DIC時(shí)，應(yīng)用價(jià)值非常有限。
紅細(xì)胞減少(貧血)，血涂片可見到畸形紅細(xì)胞，如碎裂細(xì)胞、盔甲細(xì)胞等。血片檢查見破碎及變形的紅細(xì)胞比例超過2%時(shí)，對(duì)DIC的診斷有參考價(jià)值。骨髓增生，紅系增生和網(wǎng)織紅細(xì)胞增多等。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查的變異性 DIC病期不同，DIC臨床類型不同也影響實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變異性，這與機(jī)體代償功能有關(guān)。失代償期時(shí)所有檢查都異常，代償期時(shí)各項(xiàng)檢查可正?；蜉p度異常，高代償期時(shí)檢查結(jié)果甚至超過正常。因此，3P陰性、纖維蛋白原不低(腫瘤等)也不能否定診斷，要?jiǎng)討B(tài)觀察實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果。
(1)PT異常的變異：PT在DIC患者絕大多數(shù)應(yīng)為異常，在消耗性低凝期及繼發(fā)性纖溶期時(shí)PT均應(yīng)延長(zhǎng)。PT延長(zhǎng)約見于75%的急性DIC患者，但仍有約25% DIC患者PT正?；蚩s短，如在DIC早期激活的凝血因子較多存在，即高凝血期時(shí)PT則縮短或正常。此外，早期降解產(chǎn)物很快被凝血酶凝固的能力和快速“凝集”試驗(yàn)系統(tǒng)作用，也能解釋DIC時(shí)PT、正?；蚩s短，因此，PT在一般情況下對(duì)診斷DIC價(jià)值有限。
(2)KPTT異常的變異：KPTT因多種原因在急性DIC時(shí)也是延長(zhǎng)的，特別是在消耗性低凝期及繼發(fā)性纖溶期時(shí)，KPTT在纖維蛋白原<1000mg/L時(shí)開始延長(zhǎng)。而在急性DIC患者KPTT不延長(zhǎng)的約占50%，因此，KPTT不延長(zhǎng)不能排除急性DIC的診斷，其原因是：①早期降解產(chǎn)物可很快被凝血酶凝固和“凝集”試驗(yàn)系統(tǒng)的作用。②急性DIC時(shí)，循環(huán)中存在被激活的凝血因子，它們可避開KPTT檢測(cè)系統(tǒng)的其他因子，直接使纖維蛋白形成。因此，KPTT在DIC診斷中價(jià)值有限。
(3)TT異常的變異：在急性DIC患者，TT應(yīng)是延長(zhǎng)，因循環(huán)中FDP的存在及其干擾纖維蛋白單體的聚合作用和低纖維蛋白血癥而引用的。但由于上述原因，在個(gè)別病人也可正?；蚩s短。一種較簡(jiǎn)單的附加的補(bǔ)充試驗(yàn)可予以檢出，即利用TT、試驗(yàn)提供的凝血塊，將其靜置5～10min，并觀察血凝塊有無溶解現(xiàn)象。若10min內(nèi)不溶解，即可判定循環(huán)中的血漿素?zé)o明顯增高，反之，則可能血漿中有血漿素存在，具有臨床意義的升高，可確診DIC存在。
(4)凝血因子分析結(jié)果的變異：在大多數(shù)急性DIC病人，其循環(huán)中存在著被激活的凝血因子，如X α、Ⅸα及凝血酶等，故常規(guī)方法的凝血因子檢測(cè)，將提供DIC患者不易解釋和無意義的結(jié)果。如檢測(cè)患者Ⅷ因子，因DIC病人血中存在Xα，將獲得-高水平的Ⅷ因子檢查結(jié)果，因Xα繞過了試驗(yàn)系統(tǒng)對(duì)Ⅷ:C的需要，并快速將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。因此，在典型的標(biāo)準(zhǔn)曲線，將有一個(gè)很快的時(shí)間被記錄，并將作為一個(gè)高水平Ⅷ因子予以解釋，而事實(shí)上并無Ⅷ因子存在。可見，凝血因子分析將提供錯(cuò)誤的和無意義的結(jié)果，在DIC的診斷上意義不大。
(5)FDP異常的分析：FDP在85%～100%的急性DIC患者中有升高，故認(rèn)為FDP升高即診斷DIC系一種常見的誤解。事實(shí)上，這些降解產(chǎn)物僅僅是血漿素生物降解纖維蛋白原或纖維蛋白的依據(jù)，F(xiàn)DP只表明血漿素的存在。在某些DIC患者，F(xiàn)DP可呈現(xiàn)假陰性。纖維蛋白原由Aα、Bβ和γ鍵組成，血漿素首先降解其Aα鏈的羥基終端，產(chǎn)生X碎片，然后被血漿素進(jìn)一步降解形成碎片Y與D。此后碎片Y進(jìn)一步降解形成另外的碎片D與E，或所謂N端二硫化物結(jié)構(gòu)。碎片X和Y仍含有纖維蛋白肽，它們是凝血酶的作用底物。就可理解為什么在某些條件下急性和慢性DIC其FDP可以呈陰性?，F(xiàn)代用FDP方法學(xué)檢測(cè)碎片D和E，在急性DIC時(shí)，有明顯的繼發(fā)性纖溶活性及大量血漿素存在于循環(huán)中，這使纖維蛋白被降解至碎片D和E，這兩者均是最終的降解產(chǎn)物。此外，粒細(xì)胞酶、膠原酶及抑肽酶等大量釋放，它們也可降解所有的碎片D和E，這使急性DIC時(shí)FDP呈陰性。因此，F(xiàn)DP陰性不能排除急性和慢性DIC，盡管如此，F(xiàn)DP在DIC病人，幾乎總是升高。
3.其他新的實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)的測(cè)定：AT-Ⅲ測(cè)定已成為診斷和監(jiān)測(cè)急性和慢性DIC患者療效的關(guān)鍵試驗(yàn)。DIC時(shí)AT-Ⅲ與一些被激活的凝血因子結(jié)合形成復(fù)合物，導(dǎo)致大多數(shù)急性或慢性DIC功能性AT-Ⅲ的明顯降低。正常時(shí)成人的AT-Ⅲ含量為75%～125%(180～300mg/L)，新生兒約為正常成人的50%，6個(gè)月時(shí)達(dá)成人水平。
(2)血小板因子4(PF4)和β-血栓球蛋白(β-TG)的檢測(cè)：DIC時(shí)大量血小板凝聚和釋放，使PF4和β-TG均增高。許多現(xiàn)代研究表明，這兩種中任何一種都對(duì)DIC的診斷和療效監(jiān)測(cè)有助。
(3) 纖維蛋白相關(guān)檢測(cè)
纖維蛋白肽A(FPA) 測(cè)定：DIC時(shí)纖維蛋白降解分解出肽A(正常值100mg/L)，DIC時(shí)常有特異地增高，一種新的檢測(cè)方法是用放射免疫法測(cè)定Bβ15～42及相關(guān)肽的測(cè)定，如Bβl5～42及相關(guān)水平升高伴有FDP升高，則對(duì)DIC與原發(fā)性纖維有較大的鑒別診斷價(jià)值。
纖維蛋白原數(shù)量測(cè)定：減少約在70%左右的DIC病例，纖維蛋白原低于200mg/dl。在原有較高纖維蛋白水平或DIC的早期階段，纖維蛋白原降低不顯著，定量測(cè)定正常，動(dòng)態(tài)觀察就可見到纖維蛋白原有持續(xù)減少的傾向，一般低于150mg/dl時(shí)，即有診斷意義。纖維蛋白原滴定度半定量的方法簡(jiǎn)便，有實(shí)用價(jià)值。
纖維蛋白原肽鏈碎片測(cè)定：DIC時(shí)肽鏈Bβ15～42碎片升高，正常對(duì)照1.56nmol/L±1.20nmol/L。
血漿可溶性纖維蛋白測(cè)定：在診斷DIC前期有意義，可能預(yù)示臟器并發(fā)病變。
纖維蛋白降解產(chǎn)物的檢查：正常人血清中僅有微量FDP。如FDP明顯增多，即表示有纖維蛋白溶解亢進(jìn)，間接地反映出DIC。測(cè)定的方法很多，包括免疫法Fi試驗(yàn)(即乳膠顆粒凝集試驗(yàn)，正常滴度<1∶8)，F(xiàn)DP絮狀試驗(yàn)、放射免疫擴(kuò)散法、葡萄球菌猬集試驗(yàn)(正常FDP值為0.57±0.1μg/dl，DIC時(shí)可高達(dá)60μg/dl)、鞣酸比紅細(xì)胞間接血凝抑制試驗(yàn)(正常血清FDP值<10μg/dl，DIC時(shí)超過20μg/dl)，酶膜免疫吸附技術(shù)等。如果FDP增多，表示有急性DIC的可能。
(4)D-二聚物的測(cè)定：D-二聚物是在凝血酶最初轉(zhuǎn)變纖維蛋白原為纖維蛋白時(shí)，及激活的Ⅻ因子到絞鏈纖維蛋白時(shí)所形成的一種新抗原，它是作為血漿素降解絞鏈纖維蛋白的結(jié)果而形成的，D-二聚物對(duì)DIC具有特異性。結(jié)果證明，93.2%的DIC患者D-二聚物升高(>2000μg/L)，其平均水平為2047μg/L，在DIC被排除的病人，其異常率僅6%，平均水平為541μg/L。
(5)蛋白C、蛋白S及纖維結(jié)合蛋白測(cè)定：它們?cè)贒IC時(shí)呈下降，其診斷價(jià)值及在療效監(jiān)測(cè)中的作用仍待進(jìn)一步確定。
(6)測(cè)定Ⅷ：C/ⅧR∶Ag的比率和Ⅷ∶C/VWF∶Ag比率，在DIC時(shí)，這兩個(gè)比率大多數(shù)下降，這是因?yàn)棰肅消耗的緣故。
(7)凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(TAT)：DIC時(shí)增高，正常對(duì)照1.7μg/L±0.3μg/L。
(8)纖溶酶-α2纖溶酶抑制復(fù)合物(PIC)：DIC時(shí)增高，正常對(duì)照0.2mg/L±0.1mg/L。
(9)血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)測(cè)定：DIC發(fā)生時(shí)42.0μg/L±20.85μg/L，正常對(duì)照15.36μg/L±4.85μg/L，DIC緩解時(shí)TM顯著降低。開始時(shí)TM濃度較高的預(yù)后較差，伴有臟器功能衰竭者TM濃度較不伴者要高。對(duì)DIC前期問題，有報(bào)告指出在DIC發(fā)作前一周時(shí)，F(xiàn)DP(-)，PT(-)，纖維蛋白原(-)，血小板數(shù)不降低。而此時(shí)，TAT( )，PIC(纖溶酶-α2纖溶酶抑制物)( )，D-二聚體( )［(-)異常不明顯，( )異常顯著］。認(rèn)為TAT、PIC及D-二聚體檢查有助于DIC前期的診斷。
4.根據(jù)臨床需要選擇各種影像學(xué)檢查方法，可用心電圖、CT、MRI造影和腦血流圖等輔助檢查加以診斷。
小兒播散性血管內(nèi)凝血的鑒別診斷
原發(fā)性纖維蛋白溶解綜合征：無凝血功能亢進(jìn)，不存在大量血小板的聚集與消耗和凝血酶生成以及纖維蛋白單體形成。實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)、3P試驗(yàn)以及抗凝血酶Ⅲ濃度、PF4以及β-TG均屬正常，Bβ1～42肽鏈增高，D-二聚體(-)。而DIC時(shí)前述4項(xiàng)指標(biāo)均異常，Bβ15～42肽鏈增高，D-二聚體增多。
重癥肝病：因有多發(fā)性出血、黃疸、意識(shí)障礙、腎功能衰竭、血小板和纖維蛋白原下降，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，易與DIC混淆。但肝病無血栓表現(xiàn)，3P試驗(yàn)陰性，FDP和優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間正常。
血栓性血小板減少性紫癜：這是一組由于微循環(huán)中形成了血小板血栓，血小板數(shù)因大量消耗而減少所形成的紫癜。由于小動(dòng)脈與微血管的栓死，導(dǎo)致器官缺血性功能障礙乃至梗死，對(duì)微循環(huán)依賴性強(qiáng)的器官(腦、腎等)最易出現(xiàn)癥狀。具有微血管病性溶血、血小板減少性紫癜、腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害，極似DIC。但本病具有特征性透明血栓，血栓中無紅、白細(xì)胞，不涉及消耗性凝血，故凝血酶原時(shí)間及纖維蛋白原一般正常，有時(shí)亦可異常，病理活檢可以確診。
小兒播散性血管內(nèi)凝血的并發(fā)癥
嚴(yán)重者許多器官可發(fā)生微循環(huán)栓塞、壞死和出血，多見于肺、腎，甚至累及全身臟器，如肝、腦、胃腸及腎上腺等。如果血栓持續(xù)存在較久，由于嚴(yán)重缺血、缺氧、酸中毒、細(xì)胞解體，組織發(fā)生壞死及功能改變，晚期可導(dǎo)致多器官功能衰竭。
皮膚血栓栓塞：皮膚黏膜出現(xiàn)壞死性紫癜、瘀斑，呈進(jìn)行性增大和增多。
肺血栓形成：并發(fā)肺出血。嚴(yán)重者可發(fā)生急性肺功能衰竭。
急性DIC可并發(fā)致命性暴發(fā)性出血，革蘭陰性菌內(nèi)毒素能引起中毒性休克;可發(fā)生微血管病性溶血性貧血。
小兒播散性血管內(nèi)凝血的預(yù)防和治療方法
1.預(yù)防和去除引起DIC的原發(fā)性疾病，終止促凝物質(zhì)入血，防止溶血、酸中毒的發(fā)生和發(fā)展。
2.積極糾正感染性休克，改善微循環(huán)，避免應(yīng)用可促進(jìn)血小板聚集的藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素或血管加壓素等。
3.注意防止輸液或輸血反應(yīng)。在大手術(shù)中盡量減少組織損傷。
4.情緒樂觀、精神痛快對(duì)防病極有意義。
小兒播散性血管內(nèi)凝血的中醫(yī)治療
中醫(yī)中藥常用的為活血化瘀的中藥藥物如復(fù)方丹參、肝芎嗪、參附注射液及刺參酸性粘多糖等，對(duì)治療DIC中有一定療效。
小兒播散性血管內(nèi)凝血的西醫(yī)治療
(一)治療
DIC的治療必須注意對(duì)病情作具體的分析，根據(jù)不同的矛盾采用不同的方法去解決。
1.支持療法：對(duì)急性DIC，必須積極治療原發(fā)病，糾正酸中毒，糾正水和電解質(zhì)的紊亂，保持呼吸道通暢吸入氧氣，給以適量的強(qiáng)心藥;避免應(yīng)用血管收縮藥和使血液黏稠的藥物。
2.替補(bǔ)療法：病人出血嚴(yán)重，用血小板濃縮物治療;使用冷沉淀物替補(bǔ)纖維蛋白原和因子Ⅷ;使用新鮮冷凍血漿提高因子Ⅴ及其他凝血因子水平，同時(shí)也可作為抗凝血酶Ⅲ(可因DIC而減少)的來源。
3.血液及凝血因子：出血嚴(yán)重或以繼發(fā)纖溶為主時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充。輸血;輸纖維蛋白原，每輸入1g，可使血中濃度升高0.5g/L;注射維生素K140mg/d，以供維生素K依賴凝血因子合成。如DIC病因未去除，可與小量肝素并用。
4.抗凝治療：在凝血為主要矛盾時(shí)，應(yīng)以抗凝為主;
肝素治療：劑量為0.5～1mg/kg，靜脈點(diǎn)滴每4～6小時(shí)1次，將凝血時(shí)間控制在15～18min左右，直至血液恢復(fù)正常、原病已被控制、DIC不再進(jìn)行。靜脈用藥時(shí)以均勻點(diǎn)滴為妥。除高凝嚴(yán)重者外不可靜脈推注肝素?，F(xiàn)在主張用微量肝素0.25～0.5mg/kg，每12小時(shí)皮下注射。低分子量肝素(LMH)：75U/(kg.d)用于臨床。在低凝期出血嚴(yán)重時(shí)如促凝因素已不復(fù)存在則可不用肝素。
血小板聚集抑制劑：適用于病情較輕或診斷尚不十分肯定者，亦可和肝素聯(lián)合應(yīng)用。多用潘生丁400-600mg/d分-6次靜脈滴注。
5.纖溶抑制劑：在纖溶亢進(jìn)造成出血不止時(shí)應(yīng)給以抗纖溶藥物，但不宜過多。如不能確定血管內(nèi)凝血過程是否已中止，可同時(shí)并用小劑量肝素。
在低凝期出血難止時(shí)，應(yīng)輸新鮮血，給予止血藥，若促凝因素仍然存在則可給以少量抗凝、活血化瘀之劑;
6.其他：山莨菪堿(654-2)、東莨菪堿和阿托品能顯著改善微循環(huán)，在DIC的治療中取得良好效果。低分子右旋糖酐及脈通等對(duì)疏通微循環(huán)有顯著療效。對(duì)亞急性及慢性DIC，可用雙嘧達(dá)莫(潘生丁)等。
潘生丁，400～600mg/d，分3次口服，或?qū)?00～200mg置于100ml葡萄糖液體中靜脈滴注，每4-6小時(shí)重復(fù)1次。
阿司匹林1.2～1.5g/d，分3次口服。兩者合用則需減少劑量。適用于輕型DIC或高度懷疑DIC而未能肯定診斷者。
低分子右旋糖酐降低血液粘滯度，抑制血小板聚集，一般用量為500～1000ml靜脈滴注，主要用于早期DIC，診斷尚未完全肯定者，也可與潘生丁合用。
8.在急性DIC治療中以上諸法失敗時(shí)可采用換血療法。目前國(guó)外在研究一些新制劑治療DIG，如阿加曲班(MCI-9038)、巴曲酶(Batroxobin)、Moutan Cortex、Pentasac-charide、FOY、FUT-175、二芐明(Dibenamine)、Dihydroerg-otamine等，但仍在實(shí)驗(yàn)階段。
(二)預(yù)后
急性DIC病死率為50%～80%，慢性DIC患者預(yù)后可因原發(fā)疾病不同而異，但較急性DIC為好。在去除病因后，病情可迅速緩解，消除DIC的誘因也有利于防止DIC的發(fā)生和發(fā)展。
小兒播散性血管內(nèi)凝血的護(hù)理
補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、應(yīng)用血管活性藥物、增強(qiáng)心功能
小兒播散性血管內(nèi)凝血吃什么好？
注意營(yíng)養(yǎng)，對(duì)肉類、蛋類、新鮮蔬菜的攝取要全面，不要偏食。
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