小兒急性膽囊炎與膽管炎
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急性膽囊炎與膽管炎(acute cholecystitis and cholangitis)是因?yàn)?a href="/w/%E8%83%86%E6%B1%81" title="膽汁">膽汁滯留與細(xì)菌感染引起膽囊與膽管的炎癥性疾病。
目錄 |
小兒急性膽囊炎與膽管炎的病因
(一)發(fā)病原因
急性膽囊炎與膽管炎的主要病因?yàn)?a href="/w/%E8%83%86%E6%B1%81" title="膽汁">膽汁滯留與細(xì)菌感染。膽汁滯留多因膽管梗阻造成，常見的梗阻因素有膽道先天性或炎性狹窄、膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄反流及寄生蟲引起的膽總管括約肌痙攣。細(xì)菌多經(jīng)血液也可經(jīng)淋巴、腸道或鄰近器官而侵入膽囊與膽管，引起炎癥的細(xì)菌以大腸埃希菌為主，約占70%。其他有葡萄球菌、溶血性鏈球菌、變形桿菌等，亦可為混合性感染。
(二)發(fā)病機(jī)制
膽囊為一盲袋，膽囊動脈為一終末動脈。急性期時，在膽囊管梗阻后，膽囊黏膜的分泌增加，吸收功能降低，膽囊內(nèi)壓逐漸增高，可壓迫膽囊壁的淋巴和血管，使淋巴血運(yùn)回流障礙，小動脈可因炎癥而閉塞，進(jìn)而引起局灶性缺血性病變，膽囊黏膜可出現(xiàn)糜爛、潰瘍和壞死，重者可引起膽囊壁的大片壞死。急性膽囊炎或膽管炎的病變開始時，黏膜充血，水腫，繼而波及膽囊或膽管壁各層，管壁增厚，表面有纖維蛋白性滲出物。在感染嚴(yán)重病例，囊壁有化膿灶，形成化膿性膽囊炎和(或)膽管炎。年齡越小，病變演進(jìn)越急劇，由于同時有膽囊管或膽總管口括約肌痙攣，膽囊或膽總管膨脹，可發(fā)生局限性缺血和壞疽而引起穿孔、膽汁性腹膜炎。此時，患兒可出現(xiàn)神志模糊、中毒性休克等征象。根據(jù)病理改變的程度，可分為4型：
1.急性單純性膽囊炎 多見于急性炎癥的早期，膽囊內(nèi)壓增高，膽囊黏膜層炎癥水腫，囊壁有不同程度的炎性細(xì)胞浸潤，小兒“膽囊積水”即屬此型。
2.急性化膿性膽囊炎 炎癥繼續(xù)向膽囊壁的肌層及漿膜層發(fā)展，膽囊壁的全層增厚，血管擴(kuò)張，滲出增加，漿膜可被膿性滲出物覆蓋;膽囊內(nèi)的膽汁呈混濁膿性。
3.急性壞疽性膽囊炎 膽囊內(nèi)壓繼續(xù)升高，囊壁水腫加重，可使膽囊壁的血管產(chǎn)生炎性閉塞等，致使囊壁的組織壞死。壞死后的膽囊組織稍遇膽囊內(nèi)壓增高即可出現(xiàn)膽囊穿孔，膿性膽汁流入腹腔，可引起局限性或彌漫性的腹膜炎。而慢性的膽囊管堵塞可導(dǎo)致膽囊積水，膽汁的色素被吸收后，變?yōu)榘啄懼?，鈣的分泌增加，可出現(xiàn)石灰水樣膽汁。鈣在膽囊壁內(nèi)沉積可產(chǎn)生“瓷樣膽囊”。在成人，這種情況的病例有50%發(fā)展為膽囊癌。
小兒急性膽囊炎與膽管炎的癥狀
發(fā)病常較急驟，多于發(fā)病后1天內(nèi)就診。以腹痛、高熱、寒戰(zhàn)為主要癥狀，偶有黃疸。上腹疼痛呈持續(xù)或間斷性鈍痛、脹痛或劇烈絞痛。常伴有惡心、嘔吐。高熱可引起驚厥，或精神不好、譫妄、昏迷等癥狀。黃疸較輕，時間短暫。體格檢查呈急性病容，體溫可持續(xù)在38.5℃以上，最高可達(dá)41℃，右上腹有明顯壓痛及腹肌緊張，有時可觸及腫大的膽囊。個別嚴(yán)重病例以中毒性休克為初起癥狀，經(jīng)治療后方出現(xiàn)腹脹、全腹緊張及壓痛等腹膜炎體征。末梢血象白細(xì)胞數(shù)增高，并以中性白細(xì)胞數(shù)增多為主，核左移及有中毒顆粒。 小兒有右上腹部持續(xù)性痛、壓痛、肌緊張、能觸及腫大的膽囊底，或伴有高熱、黃疸時，診斷多無困難。但小兒膽囊炎常缺少典型的臨床表現(xiàn)，且發(fā)病率低，嬰幼兒不能確切表達(dá)自覺癥狀，常影響及時確診。B型超聲及術(shù)前膽道造影有助于診斷。以中毒性休克情況來就醫(yī)的患兒，也要考慮到有本癥的可能。結(jié)合癥狀、體征和病程發(fā)展迅速，伴有精神不好、譫妄、神志模糊或昏迷等，可以做出診斷。
小兒急性膽囊炎與膽管炎的診斷
小兒急性膽囊炎與膽管炎的檢查化驗(yàn)
1.血象檢查 急性期，末梢血白細(xì)胞計數(shù)增至12×109/L以上，中性粒細(xì)胞增高并核左移及有中毒顆粒。當(dāng)炎癥嚴(yán)重或出現(xiàn)腹膜炎時，白細(xì)胞可高達(dá)20×109/L以上，甚至出現(xiàn)中毒性顆粒。炎癥急劇、病情惡化，而白細(xì)胞計數(shù)不增高，提示機(jī)體反應(yīng)能力低下。
2.血生化檢查 檢查肝功能多屬正常。臨床出現(xiàn)黃疸時，則血清直接膽紅素增高，部分病兒血清堿性磷酸酶增高。
3.腹腔穿刺 有腹腔滲液的，可做腹腔穿刺，如抽出綠色滲液則可確診為膽汁性腹膜炎。
4.B超 B超可查明膽囊腫大的程度、膽管的口徑及有無結(jié)石，應(yīng)列為首選的檢查法。
5.放射性核素掃描 99m锝放射性核素掃描(99mTC-IDA)迅速、安全、可靠，準(zhǔn)確率達(dá)92%。
6.逆行性胰膽管造影 對原因不明反復(fù)發(fā)作的膽絞痛，應(yīng)考慮有無胰膽管合流異常，可做逆行性胰膽管造影。
小兒急性膽囊炎與膽管炎的鑒別診斷
應(yīng)注意與急性闌尾炎、膽道蛔蟲癥、急性胰腺炎、肝膿腫及急性傳染性肝炎加以鑒別。急性膽囊炎、膽管炎伴發(fā)腹膜炎時，應(yīng)與其他原因引起的腹膜炎如闌尾炎、胰腺炎及消化道穿孔(如傷寒腸穿孔)等鑒別。除一般病史、體征及X線檢查外，超聲波可測知膽囊大小及囊壁是否粗糙增厚，腹腔穿刺檢查也有助于診斷。
1.急性闌尾炎 小兒的盲腸位置相對較高，部分闌尾伸向右上腹部。高位闌尾炎時，可表現(xiàn)右上腹壓痛、肌緊張。易與急性膽囊炎相混淆。除臨床表現(xiàn)外，超聲檢查有助于鑒別。
2.膽道蛔蟲癥 常有吐蟲或便蟲史，表現(xiàn)為陣發(fā)性右上腹劇痛，腹部體征輕微。且在疼痛緩解期，病兒無任何不適感。膽囊炎表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛，并有高熱、黃疸等表現(xiàn)。
3.急性胰腺炎 小兒急性胰腺炎少見。部分病兒有外傷或腸蛔蟲癥史。臨床表現(xiàn)上腹或上腹部偏左持續(xù)性疼痛，亦有高熱、惡心、嘔吐。胰腺區(qū)域有明顯壓痛。白細(xì)胞可高達(dá)20×109/L以上。血、尿淀粉酶含量增高為鑒別診斷的重要依據(jù)。
4.肝膿腫 有高熱、肝區(qū)疼痛、右上腹痛性包塊、肝臟腫大及明顯觸痛等征象。超聲波可探及肝內(nèi)液平段;X線檢查示膈肌升高和活動受限，部分病例可出現(xiàn)右肺或右胸膜腔炎。
5.急性傳染性肝炎 病毒性肝炎有肝炎接觸史。病兒腹部悶脹、食欲不振、乏力、低熱。鞏膜黃染，右季肋下可觸及腫大的肝臟，并有輕度觸痛，肝功能異常。腹部平坦柔軟，無反跳痛。白細(xì)胞計數(shù)可不增高且有肝功能異常。
小兒急性膽囊炎與膽管炎的并發(fā)癥
高熱可引起驚厥，可出現(xiàn)譫妄、昏迷等;可出現(xiàn)膽囊穿孔，膿性膽汁流入腹腔，可引起局限性或彌漫性的腹膜炎;此時，患兒可出現(xiàn)中毒性休克;少數(shù)可發(fā)生膽囊癌。
小兒急性膽囊炎與膽管炎的預(yù)防和治療方法
1.養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣 積極防治腸道寄生蟲癥和胃、腸道炎性疾病。
2.防治營養(yǎng)缺乏性疾病 適量蛋白質(zhì)和高維生素，防治營養(yǎng)缺乏性疾病,增強(qiáng)體質(zhì)。
3.橙子可防膽囊炎 多吃水果，特別是多食用橙子，可以預(yù)防和減少膽囊炎的發(fā)生。
小兒急性膽囊炎與膽管炎的中醫(yī)治療
中醫(yī)療法 以清利濕熱、舒肝理氣為主。處方舉例：柴胡3g，黃芩9g，木香3g，枳殼9g，郁金9g，蒲公英15g，大黃6g，茵陳15g，膽草6g。腹痛重者加元胡9g，川楝子9g。
小兒急性膽囊炎與膽管炎的西醫(yī)治療
(一)治療
1.非手術(shù)療法 急性膽囊炎可采用非手術(shù)療法，包括解痙攣、鎮(zhèn)痛及抗感染治療。廣譜抗生素如氨芐西林(氨芐青霉素)、慶大霉素、頭孢菌素如頭孢曲松(頭孢曲松鈉)及甲硝唑(甲硝達(dá)唑)為常用抗菌藥。因多不能進(jìn)食，故亦須靜脈補(bǔ)液維持營養(yǎng)及水分。
2.手術(shù)療法 手術(shù)適應(yīng)證：
(1)膽汁性腹膜炎確診后應(yīng)爭取盡早手術(shù)。
(2)高熱、中毒性休克，經(jīng)短時間糾正無顯著改善或病情惡化者。
(3)在治療過程中并發(fā)有肝膿腫、胰腺炎、膽囊壞死穿孔。
(4)膽管結(jié)石，瘢痕狹窄非手術(shù)不能解除者。手術(shù)原則是：解除膽道的梗阻、充分引流減低膽內(nèi)壓。術(shù)前應(yīng)積極準(zhǔn)備，包括輸血、補(bǔ)液，靜脈輸入抗生素及糾正休克等措施。如經(jīng)3～6h的積極治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)，即應(yīng)行急癥手術(shù)以免失去搶救機(jī)會。手術(shù)方式可根據(jù)患兒一般情況及局部情況決定。如系化膿性穿孔性或壞疽性膽囊炎則作膽囊切除。如病變限于膽囊而小兒一般情況不良者亦可作膽囊造瘺。若同時伴有膽總管炎癥或穿孔時則須行膽總管引流，同時行腹腔引流。
(二)預(yù)后
一般急性膽囊炎經(jīng)非手術(shù)治療可以消退自愈，但伴發(fā)腹膜炎者，須經(jīng)積極準(zhǔn)備后手術(shù)治療。上述66例中死亡3例，其年齡分別為2個月1例。1歲以內(nèi)2例，均系伴發(fā)膽汁性腹膜炎晚期患兒。
小兒急性膽囊炎與膽管炎吃什么好？
養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣 平衡膳食，改變飲食習(xí)慣，低脂肪含量的飲食，少吃燒烤類肉食，多吃含纖維素成分的食物，注意攝入足夠的維生素C、維生素B、維生素E。
參看
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