小兒喘息樣支氣管炎
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小兒哮喘性支氣管炎也稱喘息性支氣管炎(asthmatoid bronchitis)是嬰幼兒時期(3歲以下)發(fā)生的一種特殊類型的發(fā)作性支氣管炎，泛指一組過敏性的有喘息表現(xiàn)的急性支氣管感染。是指一組有哮喘表現(xiàn)的嬰幼兒下呼吸道感染而言，是一臨床綜合征，泛指一組有喘息表現(xiàn)的嬰幼兒急性支氣管感染。肺實質(zhì)很少受累,其中部分病兒可發(fā)展為支氣管哮喘。由于乳幼兒氣管、支氣管比較狹小，易因感染或其他刺激而加重。另外，患兒有過敏體質(zhì)因素，在上呼吸道感染后，引起小支氣管痙攣或腫脹，而產(chǎn)生喘鳴。因此，有人認(rèn)為本病患兒有一部分是嬰兒期支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)或輕型哮喘。
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小兒喘息樣支氣管炎的病因
(一)支氣管哮喘的病因是多方面的，包括特異性體質(zhì)這一內(nèi)在因素及致敏原等外在因素。
1.解剖特點 嬰幼兒的氣管和支氣管都比較狹小，其周圍彈力纖維發(fā)育不完善，故其黏膜易受感染或其他刺激而腫脹充血，引起管道狹窄，分泌物黏稠不易排出，從而產(chǎn)生喘鳴音。
2.感染因素 多種病毒和細(xì)菌感染均可引起。較常見的有合胞病毒、腺病毒、鼻病毒和肺炎支原體等。大多數(shù)病例可在病毒感染基礎(chǔ)上并發(fā)細(xì)菌感染。
3.過敏體質(zhì)因素 嬰幼兒患病毒感染者甚多，僅一小部分患兒呈喘息樣支氣管炎表現(xiàn)，提示同一病毒在不同個體中所產(chǎn)生的不同病理生理改變和臨床表現(xiàn)，與機(jī)體內(nèi)在因素密切相關(guān)，其鼻咽分泌物中組胺濃度明顯高于同樣感染而無喘息表現(xiàn)的患兒。其親屬往往有過敏性鼻炎、蕁麻疹、哮喘等變態(tài)反應(yīng)性疾病史，約30%左右的患兒曾患濕疹，測血清 IgE含量常見增高。
4遺傳的過敏體質(zhì) 患哮喘的小兒?？刹榈接?a href="/w/%E7%9A%AE%E8%82%A4" title="皮膚">皮膚和粘膜的滲出性病變傾向，如患過濕疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫等病史，且家族成員常有類似病史。
5致敏原 致敏原可分為三類：
① 引起感染的病原體及其毒素，如常引起呼吸道疾病的合胞病毒、鼻病毒、流感病毒等。此外一些局部的感染灶，如鼻竇炎、扁桃體炎等也可成為發(fā)病的誘因。
② 吸入物和刺激物的吸入，如灰塵、花粉、螨、冷空氣、化學(xué)氣體等?？纱碳と梭w引起支氣管哮喘的發(fā)作?！、?某些食物如海產(chǎn)品、牛奶、香料、冰凍食物等，也可引起嬰幼兒哮喘發(fā)作，但為數(shù)較少，4～5歲后通常逐漸減少。
(二)發(fā)病機(jī)制喘息性氣管炎的發(fā)病機(jī)制與哮喘相似。哮喘的發(fā)病機(jī)制，近年來研究得較多，大致可有以下三方面。
1.變態(tài)反應(yīng) 是某些喘息性支氣管炎與支氣管哮喘發(fā)病的主要原因。變態(tài)反應(yīng)是指機(jī)體與外界抗原接觸而發(fā)生的反應(yīng)性改變，這種反應(yīng)性改變?yōu)?a href="/w/%E5%85%8D%E7%96%AB%E5%8F%8D%E5%BA%94" title="免疫反應(yīng)">免疫反應(yīng)的特殊類型?？煞?型，
(1)速發(fā)過敏反應(yīng)型
(2)細(xì)胞溶解型
(3)免疫復(fù)合物型
(4)遲發(fā)型
過敏型哮喘患者主要是Ⅰ型及Ⅱ型反應(yīng)異常。患者發(fā)病由于過敏性體質(zhì)者接觸特異抗原，體內(nèi)產(chǎn)生反應(yīng)素抗體，即免疫球蛋白E(IgE)。其含量正常人血清中甚微(0.01～0.09mg )，IgE與支氣管黏膜及黏膜下層的肥大細(xì)胞及血液中嗜堿性粒細(xì)胞等靶細(xì)胞膜上的特異受體(每個嗜堿性細(xì)胞表面有4萬～10萬個受體)結(jié)合產(chǎn)生致敏作用。支氣管的張力主要靠細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺甙酸(cAMP)和環(huán)鳥苷酸的絕對值和比值變化來調(diào)節(jié)，cAMP的增高可穩(wěn)定肥大細(xì)胞，抑制化學(xué)活性物質(zhì)的釋放，特異性IgE分子的Fc段能牢固吸附在細(xì)胞表面，F(xiàn)ab段則與抗原起反應(yīng)(通常兩個IgE分子與一個抗原分子相結(jié)合)，激活肥大細(xì)胞的酶反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞膜鈣通道打開，鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使胞漿內(nèi)的鈣結(jié)合蛋白如鈣調(diào)素被激活，后者再激活磷酸二酯酶，從而促使cAMP水解。由于cAMP濃度降低，肥大細(xì)胞內(nèi)顆粒的穩(wěn)定性遭到破壞，而導(dǎo)致脫顆粒及化學(xué)活性物質(zhì)的釋放，如組織胺、慢反應(yīng)物質(zhì)、緩激肽和嗜酸性超化因子(ECF-A)等，這些介質(zhì)可刺激迷走神經(jīng)傳入部分，引起支氣管痙攣，組織胺可增加毛細(xì)血管的通透性而引起組織水腫，慢反應(yīng)物質(zhì)主要引起持續(xù)性支氣管收縮。ECF-A則選擇地吸引嗜酸性粒細(xì)胞導(dǎo)致致敏性組織損害。首都兒研所等研究證實，小兒喘息性支氣管炎和哮喘患者血清中存在螨特異性IgE，及蒿屬花粉特異性IgE，認(rèn)為粉塵螨及蒿屬花粉與喘息性支氣管炎、哮喘的發(fā)病有密切關(guān)系。藥物性哮喘如阿司匹林等可引起哮喘，其發(fā)病機(jī)制是由于阿司匹林抑制環(huán)加氧酶，從而抑制前列腺素(PG)，特別是PGE的生物合成。由于PG合成受阻，花生四烯酸可沿脂氧合酶的途徑合成白細(xì)胞三烯(LT)，主要成分LTC4、LTD4、LTE4，此即慢反應(yīng)物質(zhì)，可使支氣管平滑肌強烈而持久地收縮。除IgE外，已有學(xué)者發(fā)現(xiàn)IgG亞群之一的IgG4也可誘發(fā)第Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。SIgA是黏膜防御細(xì)菌、病毒侵襲的免疫要素，北京兒童醫(yī)院測哮喘患兒唾液SIgA，結(jié)果明顯低于正常，提示SIgA缺乏或降低與哮喘發(fā)病有密切關(guān)系。嬰幼兒由于合成SIgA能力差，易得呼吸道感染，外界抗原亦易通過呼吸道進(jìn)入體內(nèi)，引起體內(nèi)特異性IgE增高，因而患喘息性支氣管炎及哮喘者增加。近來有人認(rèn)為IgG及IgM在哮喘發(fā)病中起一定的作用。當(dāng)患兒吸入過敏抗原，可發(fā)生遲發(fā)型哮喘反應(yīng)。Gallrame從哮喘者肺穿刺活檢,用熒光免疫技術(shù)在肺基底膜發(fā)現(xiàn)有C3 存在，說明補體及免疫復(fù)合物參與發(fā)病過程，是第Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)。
2.腎上腺能受體的作用 有人認(rèn)為哮喘的各種誘因都通過一共同途徑，即哮喘者的呼吸道對各種誘因反應(yīng)性增加，在低閾值的刺激下就可引起平滑肌痙攣。呼吸道受自主神經(jīng)控制，當(dāng)迷走神經(jīng)興奮時使平滑肌收縮，交感神經(jīng)興奮使平滑肌舒張。交感神經(jīng)直接分布到支氣管的很少，而是分布到膽堿能神經(jīng)節(jié)，經(jīng)傳遞消除迷走神經(jīng)沖動引起的支氣管收縮，主要通過循環(huán)中兒茶酚胺及豐富的β受體而起作用。目前已知呼吸道內(nèi)至少有4種受體，即β受體，α受體、M受體和H受體，這4種受體都與呼吸功能有關(guān)，β受體與H2受體興奮時通過細(xì)胞內(nèi)cAMP含量增高導(dǎo)致支氣管平滑肌松弛，并拮抗其他收縮物質(zhì)的作用。α與M受體與相應(yīng)的激動藥結(jié)合，分別通過降低cAMP水平和升高環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)含量，使支氣管痙攣。HI受體則接受肥大細(xì)胞釋放的組織胺，使支氣管痙攣和水腫。正常情況下呼吸道主要是β受體，從氣管到末梢細(xì)支氣管平滑肌細(xì)胞上β受體的密度越來越高，而且90%以上的β受體是β2亞型。因此，支氣管平滑肌主要靠β受體接受循環(huán)中兒茶酚胺類β受體激動藥的刺激維持氣道的舒張狀態(tài)。哮喘時β受體常降低。大致有以下3種學(xué)說：
(1)β受體反應(yīng)性降低學(xué)說。
(2)受體轉(zhuǎn)變學(xué)說。
(3)β受體自身抗體學(xué)說。由此可見腎上腺能受體與哮喘關(guān)系最密切。
3.遺傳因素 早在1650年Sennetus報道其妻子的家系中連續(xù)三代出現(xiàn)哮喘患者。William發(fā)現(xiàn)哮喘患者中有50%近親中有過敏疾病史。上海醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果表明，哮喘兒童各級親屬哮喘發(fā)病率明顯高于對照組，隨親代接近而有增加的趨勢，即親代越近哮喘發(fā)病越高，說明哮喘與遺傳有密切關(guān)系。目前國際上一致同意哮喘為多基因遺傳疾病，該病的遺傳規(guī)律比較復(fù)雜，從家系分析來看有以下幾點特點：
(1)親屬發(fā)病率往往高于群體發(fā)病率，并且親緣關(guān)系越近，發(fā)病率越高。
(2)在某一家系中如患者人數(shù)越多，其親屬發(fā)病率也越高，反之越低。
(3)在某一家系中如患者病情越嚴(yán)重，其親屬發(fā)病率越高，反之越低。
(4)某種多基因遺傳疾病的群體發(fā)病率有性別差異時，少發(fā)的性別患者的親屬發(fā)病率反而高。
小兒喘息樣支氣管炎的癥狀
一.癥狀：
1.發(fā)病時，病兒呈喘息性呼吸困難，鼻翼扇動，發(fā)出陣陣哭鬧;張口呼吸，不能平臥，被迫坐起或跪在床上，兩上肢前撐，兩肩聳起，前額出冷汗;喘息晝輕夜重，常在煩躁哭鬧時加劇、安靜時減輕;發(fā)作的時間不定，可由數(shù)分鐘至數(shù)小時。
2.通常情況下，隨著嬰幼兒的年齡增長，呼吸系統(tǒng)的不斷發(fā)育，免疫功能的逐漸成熟，抵抗力的日趨增強，患兒的大部分喘息癥狀會隨之緩解，甚至消失，只有存在特異性體質(zhì)或其他因素又未給予適當(dāng)干預(yù)才會發(fā)展成為支氣管哮喘。
注意：據(jù)最近的研究資料統(tǒng)計，約有72.6%的病例在學(xué)齡前期(6歲上下)癥狀就會得到緩解，僅有20%左右的患兒可發(fā)展成為支氣管哮喘。
二.臨床特點：
1.發(fā)病年齡較小多見于1～3歲小兒。
2.常繼發(fā)于上呼吸道感染之后病情大多不重，有低度或中度發(fā)熱，僅少數(shù)病兒出現(xiàn)高熱呼氣時間延長、伴有哮鳴音及粗濕羅音，喘息無明顯發(fā)作性
3.經(jīng)治療后在第5～7天上述癥狀減輕。
4.部分病例復(fù)發(fā)大多與感染有關(guān)
5.近期預(yù)后大多良好到3～4歲時復(fù)發(fā)次數(shù)減少漸趨康復(fù)。但是有部分病例遠(yuǎn)期后發(fā)展轉(zhuǎn)為支氣管哮喘。
6.于1987～1989年對594例喘息性支氣管炎進(jìn)行了4～21年回顧性追蹤結(jié)果41%轉(zhuǎn)為哮喘，其中618%已經(jīng)痊愈，尚有38.2%仍有哮喘發(fā)作有過敏史、嗜酸細(xì)胞較高以及血清IgE升高者，往往發(fā)展為支氣管哮喘癥根據(jù)天津醫(yī)學(xué)院兒科等單位(1989)對146例喘息樣支氣管為與支氣管哮喘是同一疾病，因為兩者的遺傳史、過敏史血清 IgE及肺功能均甚相似。兒科專家(1988年)也認(rèn)為對3歲以下不明原因的反復(fù)喘息兒應(yīng)考慮為嬰幼兒哮喘，它與兒童哮喘可能是一種病在兩個年齡階段的不同表現(xiàn)
7.診斷標(biāo)準(zhǔn)(計分法) 1988年全國小兒哮喘會議提出評定嬰幼兒哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)(計分法)：凡年齡<3歲喘息反復(fù)發(fā)作者計分原則：
(1)嬰幼兒患毛細(xì)支氣管炎或喘息樣支氣管炎后，反復(fù)喘息發(fā)作≥3次者3分。
(2)肺部出現(xiàn)喘鳴音2分。
(3)喘息癥狀突然發(fā)作1分。
(4)患兒有其他過敏史1分。
(5)一、二級親屬中有濕疹、皮炎、或哮喘病史1分。以上總分>5分者診斷嬰幼兒哮喘，喘息發(fā)作只2次或總分≤4分者，初步診斷為喘息樣支氣管炎，并繼續(xù)追蹤觀察。 多為3歲內(nèi)小兒，發(fā)生在上、下呼吸道感染后，呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒等感染常為致病原。有發(fā)熱，呼氣時間延長、伴喘鳴音和粗濕啰音，治療后，1周左右上述癥狀明顯減輕等特點，比較容易診斷。
小兒喘息樣支氣管炎的診斷
小兒喘息樣支氣管炎的檢查化驗
白細(xì)胞計數(shù)可增高，病毒感染引起可正常。其他常規(guī)檢查無異常。嗜酸性粒細(xì)胞檢查、血清IgE水平部分患兒可增高。胸片X線檢查無明顯異常，可有支氣管炎改變。
X線顯示肺部多種形態(tài)的浸潤影呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展病變常經(jīng)3～4周后自行消散。部分患者出現(xiàn)少量胸腔積液。血白細(xì)胞總數(shù)正常或略增高以中性粒細(xì)胞為主。起病2周后，約2/a的患者冷凝集試驗陽性滴度大于1：32，如果滴度逐步升高時，更有診斷價值約半數(shù)患者鏈球菌MG凝集試驗陽性。凝集試驗為診斷肺炎支原體感染的傳統(tǒng)實驗方法，但其敏感性與特異性均不理想血清支原體IgM抗體的測定(酶聯(lián)免疫吸附試驗最敏感，免疫熒光法特異性強，間接血凝法較實用)可進(jìn)一步確診直接檢測標(biāo)本中肺炎支原體抗原，可用于臨床早期快速診斷。單克隆抗體免疫印跡法核酸雜交技術(shù)及PCR技術(shù)等具有高效，特異而敏感等優(yōu)點，易于推廣對診斷肺炎支原體感染有重要價值。
小兒喘息樣支氣管炎的鑒別診斷
疾病喘息樣支氣管炎毛細(xì)支氣管炎腺病毒肺炎嬰幼兒哮喘癥支氣管異常支氣管淋巴結(jié)核壓迫年齡1-3歲左右多見<6月幼嬰6月～1月6月～3歲嬰幼兒嬰幼兒重要過敏史約30%左右有10%～15%有濕疹無有無無吸入抗原試驗，或抗原皮試陽性約20%±無有無無癥狀與體征發(fā)熱低～中度同上，少數(shù)高熱高熱一般不發(fā)熱，感染性哮喘者有發(fā)熱。大多無，誤入含脂酸食物，如花生可有發(fā)熱。有或無肺部體征中等度中濕羅音，呼氣時間延長與喘鳴早期笛音為主，發(fā)病24小時后聽到捻發(fā)音早期干羅音為主，4～5天時出現(xiàn)難以控制暴喘，呼吸困難，發(fā)紺，伴中細(xì)濕羅音。呼氣延長，高音調(diào)喘鳴為主。異物在氣管或大支氣管內(nèi)，可有陣發(fā)性咳嗽，呼氣性喘鳴音及呼氣困難。呼氣性及吸氣性困難伴喘鳴喘息表現(xiàn)特點無明顯發(fā)作性，一般晚上較重持續(xù)性持續(xù)性常在清晨、夜間或哭鬧后突然發(fā)作夜間嗆咳重，入睡后咳嗽及呼氣困難均減輕。持續(xù)性家族過敏史有或無少數(shù)有無有無無腎上腺素或β興奮劑治療±大多無效無效有效無效無效血清特異性igge,總ige，igg4水平特異性素質(zhì)者可升高同上不升高升高不升高不升高。
對喘息樣支氣管炎患兒，要注意分析家族與患兒自身過敏史、嗜酸性粒細(xì)胞檢查、血清IgE水平等資料，如有支氣管哮喘可疑時，應(yīng)盡早給予哮喘的防治措施。
小兒喘息樣支氣管炎的并發(fā)癥
此病一般無并發(fā)癥，但病情可發(fā)展為肺炎，部分患兒以后發(fā)展成哮喘。
小兒喘息樣支氣管炎的預(yù)防和治療方法
對喘息樣支氣管炎病兒，要注意家族與患兒自身過敏史、嗜酸性粒細(xì)胞檢查、血清IgE水平等進(jìn)行分析如有支氣管哮喘可疑時，應(yīng)及早給予哮喘的防治措施。復(fù)發(fā)性或慢性支氣管炎的預(yù)防方法：
1.一般方法 首先尋找病原，積極治療慢性病灶或預(yù)防潛在因素，以減少急性發(fā)作機(jī)會。其次給予合理喂養(yǎng)，及時添輔食，以增強體質(zhì)。并加強體格鍛煉，多到戶外活動，必要時口服維生素A，以增加呼吸道黏膜的抵抗力。
2.氣管炎菌苗 可刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，增加吞噬細(xì)胞功能，預(yù)防支氣管炎復(fù)發(fā)。用法：在發(fā)作間歇期，每周皮下注射1次，第1次m1，如無不良反應(yīng)，以后每周遞增0.1ml，直至每次m1為最大劑量。10次為1療程，有效者可用幾個療程，尤在常發(fā)季節(jié)開始應(yīng)用，緩解期暫停。
3.核酪 為核酸和酪蛋白的水解物，可增強機(jī)體抵抗力。用法：每周肌注2次，每次m1，10次為一療程，有效時可繼續(xù)使用。
小兒喘息樣支氣管炎的西醫(yī)治療
(一)治療作為急性支氣管炎給予相應(yīng)治療。
1.一般療法 關(guān)于休息、飲食室內(nèi)溫度、濕度的調(diào)整等，詳見“上呼吸道感染”。嬰兒須經(jīng)常調(diào)換臥位，使呼吸道分泌物易于排出。因咳嗽頻繁妨礙休息時，可給鎮(zhèn)咳藥，但應(yīng)避免給藥過量以致抑制分泌物的咳出。當(dāng)急性支氣管炎發(fā)生痙攣而致呼吸困難時，輕者參考以下中醫(yī)療法“實熱喘”處理，重者參考毛細(xì)支氣管炎及支氣管哮喘的治療處理。
2.控制感染 致病原以病毒為多，雖分泌物培養(yǎng)有細(xì)菌存在，并非真正的致病菌，故—般不用廣譜抗生素。對嬰幼兒或有發(fā)熱、白細(xì)胞明顯增高者，可適當(dāng)選用抗生素，如磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復(fù)方新諾明)口服或青霉素肌注。若病情較重，年齡較小，體質(zhì)較弱，則可合用青霉素和卡那霉素(或慶大霉素)以及其他廣譜抗生素。
3.對癥療法 包括：
平凡方式起首尋找病原，自動醫(yī)治慢性病灶或防止?jié)撛谝蛩兀云教砑毙园l(fā)作機(jī)遇。其次賜與正當(dāng)喂養(yǎng)，及時添輔食，以小兒喘氣樣支氣管炎加強體質(zhì)。并加強體格訓(xùn)練，多到戶外活動，需要時口服維生素，以增多呼吸道黏膜的抵抗力。
(1)止咳祛痰：目的使痰液變稀薄，易于排出。一般盡量不用鎮(zhèn)咳藥或鎮(zhèn)靜藥，因其不但抑制咳嗽反射、影響纖毛的生理性活力，且使痰黏難于排出，造成支氣管阻塞，增加細(xì)菌感染機(jī)會。常用的祛痰劑有吐根糖漿0.1～1m1，3次/d;l0%氯化銨0.1～0.2m1/kg，3次/d;溴己新(必嗽平)2～4mg，3次/d。如干咳嚴(yán)重，影響睡眠，可給小劑量鎮(zhèn)靜藥。
(2) 止喘：哮喘性支氣管炎時，喘氣常難于放肆。除用支氣管解痙藥，如氨茶堿～，口服，或用異丙腎上腺素，碳酸氫鈉進(jìn)行霧化吸入。同時留意彌補水分，以濃縮痰液。喘鳴重大時可加用潑尼松強的松，每天，分次口服，～天為一療程。至于抗過敏藥物如異丙嗪非那根可使痰液單調(diào)，應(yīng)只管即便罕用。
(二) 預(yù)后部分病例復(fù)發(fā)大多與凈化有關(guān)。近期預(yù)后大多優(yōu)良，到～歲時復(fù)發(fā)次數(shù)平添。但是有部分病例遠(yuǎn)期成長為支氣管哮喘
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