喉部鈍挫傷
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喉部鈍挫傷(contusion of larynx)又名喉部閉合性損傷，是喉外傷的一種類(lèi)型。當(dāng)合并有多發(fā)性創(chuàng)傷時(shí)，如頭部、胸部、腹部及四肢損傷，由于病情嚴(yán)重，喉部挫傷易被忽視。有時(shí)只做一氣管切開(kāi)術(shù)，解除了喉阻塞，而未及時(shí)處理喉部損傷，形成創(chuàng)傷性喉狹窄，后果嚴(yán)重。
目錄 |
喉部鈍挫傷的病因
(一)發(fā)病原因
喉部由于本身的活動(dòng)性與軟骨具有彈性，以及下頜骨、胸骨柄、鎖骨和頸椎骨的保護(hù)作用，一般不易遭受挫傷。喉部鈍挫傷常見(jiàn)于交通事故、工業(yè)創(chuàng)傷、運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷、地震創(chuàng)傷、跌傷、拳擊傷和勒傷等。
1.發(fā)生情況 根據(jù)機(jī)體與作用物的關(guān)系，喉部鈍挫傷的發(fā)生有5種情況：
(1)活動(dòng)的硬物撞擊人體。
(2)活動(dòng)的人體撞擊硬物。
(3)人體相互撞擊。
(4)壓榨傷。
(5)內(nèi)源性損傷。
工業(yè)創(chuàng)傷和地震創(chuàng)傷的損傷情況是多種多樣的。車(chē)禍創(chuàng)傷較為多見(jiàn)，損傷機(jī)制也比較復(fù)雜。當(dāng)汽車(chē)突然制動(dòng)，患者頭向后仰，喉部向前突出，并撞擊于車(chē)內(nèi)的硬物上，將喉部軟骨等結(jié)構(gòu)擠壓于頸椎椎體之前，導(dǎo)致喉部軟骨骨折及軟組織挫傷。由于甲狀軟骨較為突出，比環(huán)狀軟骨易受損傷。老年人喉軟骨鈣化，彈性差，比年輕人易于發(fā)生軟骨骨折。若暴力作用方向較低，則可導(dǎo)致環(huán)狀軟骨骨折或氣管與環(huán)狀軟骨分離。
2.類(lèi)型 Narries等根據(jù)損傷機(jī)制、損傷部位和臨床表現(xiàn)的不同，將喉部鈍挫傷分為4大類(lèi)型，聲門(mén)上區(qū)撕裂和骨折;聲門(mén)下區(qū)的損傷;環(huán)狀軟骨骨折;氣管與環(huán)狀軟骨分離。
(1)聲門(mén)上區(qū)撕裂和骨折：向上向后的鈍力，將舌骨推向后上方，可發(fā)生舌骨骨折、甲狀舌骨膜撕裂、甲狀軟骨上切跡骨折或甲狀軟骨上部分骨折。骨折片可陷入喉腔內(nèi)。聲門(mén)上區(qū)各個(gè)部位和會(huì)厭前間隙可發(fā)生血腫。
(2)橫過(guò)聲門(mén)區(qū)的損傷：鈍物成直角沖擊甲狀軟骨，發(fā)生各種不同骨折及移位，老年人甲狀軟骨翼板最易受損呈線形骨折，斷片向后、內(nèi)移位，形成階梯樣畸形，致聲門(mén)前后徑明顯縮短。青少年人的軟骨彈性較好，易發(fā)生較廣泛的軟組織撕裂。甲杓肌和甲杓韌帶可在任何部位斷裂。杓狀軟骨可向外后或向聲門(mén)區(qū)移位。杓狀會(huì)厭襞，梨狀隱窩和食管上端也可發(fā)生撕裂。聲門(mén)區(qū)周?chē)浗M織內(nèi)可形成血腫。當(dāng)甲狀軟骨向前彈回時(shí)，內(nèi)側(cè)面的軟骨膜可以發(fā)生剝離，而阻塞呼吸道。甲狀會(huì)厭韌帶易被撕脫，使會(huì)厭前間隙的脂肪組織和蜂窩組織擠向喉腔。均可阻塞聲門(mén)上區(qū)。
(3)環(huán)狀軟骨骨折：?jiǎn)为?dú)的環(huán)狀軟骨后骨板骨折很少見(jiàn)。環(huán)狀軟骨弓部常與甲狀軟骨及氣管損傷同時(shí)存在。必須及時(shí)辨別環(huán)狀軟骨的骨折。因此軟骨既維持喉腔的完整性，又對(duì)上下結(jié)構(gòu)起一種穩(wěn)定作用。其骨折片塌陷可使氣道明顯變窄，發(fā)生嚴(yán)重頸部氣腫和呼吸困難。且常可合并杓狀軟骨損傷和環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，向前脫位的杓狀軟骨也可阻塞氣道。肉芽瘢痕組織牽拉杓狀軟骨可使聲帶固定于中線位置。嚴(yán)重者，骨折片可撕破食管黏膜。
(4)氣管與環(huán)狀軟骨分離：突然的鈍力將環(huán)狀軟骨推向后上方。 使環(huán)狀軟骨與氣管分離，可合并環(huán)狀軟骨骨折。這種損傷有時(shí)難于立即查出。一般都有嚴(yán)重的頸部和面部皮下氣腫，常有喉返神經(jīng)損傷，呼吸困難十分嚴(yán)重。如果氣管與環(huán)狀軟骨完全分離并向下蜷縮，可立即窒息死亡。
(二)發(fā)病機(jī)制
喉部受挫傷后，表面可無(wú)明顯傷痕，但喉腔內(nèi)部可出現(xiàn)水腫和血腫。水腫常在48h達(dá)到高峰。血腫可局限于一側(cè)聲帶或室?guī)?a href="/w/%E9%BB%8F%E8%86%9C" title="黏膜">黏膜下，但血腫也可廣泛發(fā)生于喉部，并伸延至氣管、喉咽部及食管壁內(nèi)。輕型挫傷只擦破或輕微撕裂喉內(nèi)黏膜及軟組織。喉部水腫、血腫及黏膜小撕裂一般屬于可逆性病變。
喉部受?chē)?yán)重挫傷及壓碎傷后，發(fā)生甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨骨折、杓狀軟骨移位喉軟組織明顯撕裂或廣泛缺損，骨折片與軟組織可阻塞氣道。喉部組織撕裂、水腫、肉芽增生，最后呈纖維化，可發(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)固定，或使聲帶及室?guī)Ы┯玻蛴泻眭胄纬?。環(huán)狀軟骨骨折或氣管與環(huán)狀軟骨分離常合并有喉返神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者喉返神經(jīng)可完全撕斷。喉軟骨骨折、喉軟組織缺損及喉返神經(jīng)損傷等均屬于不可逆性病變，會(huì)遺留永久性功能障礙。
喉部鈍挫傷的癥狀
喉部鈍挫傷，早期癥狀隱蔽。凡有頸部挫傷史的患者，都要注意觀察，其癥狀將逐漸出現(xiàn)。
1.喉部疼痛 有不同程度疼痛，吞咽動(dòng)作和頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛加重，甚至有吞咽困難。咳嗽時(shí)尖銳刺痛是喉部骨折的突出癥狀。伸舌時(shí)喉痛和明顯吞咽疼痛是合并舌骨骨折的特征。
2.聲嘶和失聲 聲帶水腫，喉部血腫和聲帶癱瘓均有聲嘶。下列情況可致完全失聲：甲狀軟骨正中骨折、軟骨片在前部重疊、聲帶后部向外移位、杓狀軟骨脫位、環(huán)狀軟骨骨折塌陷、聲門(mén)下區(qū)氣道消失和聲門(mén)下區(qū)血腫。聲音雖正常，并不表明損傷是輕微的。
3.咳嗽和咯血 常有刺激性咳嗽，咳嗽加重氣腫，內(nèi)出血又加重咳嗽?？┭酁槌Ｒ?jiàn)癥狀。
4.喉喘鳴及呼吸困難 為一嚴(yán)重的癥狀。喉水腫、血腫形成、喉黏膜軟骨膜分離、喉軟骨骨折片錯(cuò)位、杓狀軟骨移位扭轉(zhuǎn)及雙側(cè)喉返神經(jīng)受損等均可出現(xiàn)喉喘鳴。嚴(yán)重時(shí)，喉喘鳴常伴有呼吸困難和發(fā)紺。
5.喉外形解剖標(biāo)志不清 頸前皮膚腫脹、壓痛。有喉軟骨骨折時(shí)，喉結(jié)變平坦，甲狀軟骨或環(huán)狀軟骨標(biāo)志不清。
6.皮下氣腫 喉黏膜撕裂或軟骨骨折片伸入喉腔，空氣由喉內(nèi)創(chuàng)口進(jìn)入軟組織，發(fā)生頸部皮下氣腫。喉內(nèi)出血及刺激咳嗽又加重氣腫。氣腫常較廣泛，可由鎖骨上區(qū)伸延到面部及頭皮發(fā)際。嚴(yán)重者常合并有縱隔氣腫和氣胸，甚至心包空氣填塞?；颊呖梢粤⒓此劳?。
嚴(yán)重喉挫傷可延遲出現(xiàn)喉水腫與呼吸困難，突然發(fā)生窒息、死亡。醫(yī)務(wù)人員必須有高度警惕性。應(yīng)早期確診損傷部位、范圍和程度，以便主動(dòng)采取有效措施。
1.病史 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)挫傷過(guò)程，了解損傷機(jī)制。
2.體檢 觀察患者的發(fā)聲及呼吸情況，頸部情況軟組織改變，觸診有無(wú)壓痛及皮下氣腫。捫觸喉軟骨的外形，特別注意甲狀軟骨上切跡及環(huán)狀軟骨弓有無(wú)變形及移位。
3.輔助檢查診斷。
喉部鈍挫傷的診斷
喉部鈍挫傷的檢查化驗(yàn)
1.間接喉鏡檢查 僅適于意識(shí)清醒，疼痛不重，呼吸困難不明顯的患者?？蓹z查喉部病變的范圍，包括聲帶運(yùn)動(dòng)。
2.X線攝片
(1)正側(cè)位攝片：若合并有頭、面、頸和胸部多發(fā)性創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)作顱骨、上頜骨、下頜骨、胸部及頸椎正側(cè)位攝片。
(2)喉部造影：喉氣管體層攝片，特別是喉部造影劑攝片可準(zhǔn)確診斷環(huán)狀軟骨和甲狀軟骨的點(diǎn)狀或線形骨折。對(duì)了解喉部軟組織腫脹、喉阻塞部位和病變范圍具有較大的診斷價(jià)值。
(3)食管造影：亦需進(jìn)行食管造影劑攝片，以除外喉咽部與食管損傷或氣管食管瘺的存在。
4.內(nèi)鏡檢查 如病情需要，且無(wú)內(nèi)鏡禁忌證者。可進(jìn)行直接喉鏡、氣管鏡及食管鏡檢查，有頸椎損傷者，只宜行纖維內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查適應(yīng)證：間接喉鏡下不能看清損傷部位者;喉挫傷嚴(yán)重者，已行氣管切開(kāi)術(shù)者;患者意識(shí)不清或其他原因無(wú)法進(jìn)行間接喉鏡檢查者;X線檢查無(wú)法確定損傷部位者;決定進(jìn)行開(kāi)放復(fù)位及手術(shù)修補(bǔ)者。
喉部鈍挫傷的并發(fā)癥
1.下呼吸道感染 聲門(mén)上區(qū)撕裂和骨折時(shí)，因聲門(mén)括約肌作用消失，口腔和咽部分泌物易流入氣管，故易發(fā)生下呼吸道感染及聲門(mén)上區(qū)的傷口感染。
2.皮下氣腫與喉返神經(jīng)損傷 氣管與環(huán)狀軟骨分離時(shí)，頸部和面部皮下氣腫，常有喉返神經(jīng)損傷，呼吸困難十分嚴(yán)重。如果氣管與環(huán)狀軟骨完全分離并向下蜷縮，可立即窒息死亡。
3.縱隔氣腫和氣胸 氣腫常較廣泛，可由鎖骨上區(qū)伸延到面部及頭皮發(fā)際。嚴(yán)重者常合并有縱隔氣腫和氣胸，甚至心包空氣填塞。
喉部鈍挫傷的西醫(yī)治療
(一)治療
應(yīng)盡量修復(fù)喉部受損組織與恢復(fù)喉部功能。修復(fù)手術(shù)可于傷后4～5天內(nèi)進(jìn)行。
1.一般療法 患者無(wú)喉喘鳴、皮下氣腫或呼吸困難者，可以密切觀察，并采取下列措施：發(fā)聲休息，進(jìn)流汁或半流汁飲食;室內(nèi)溫度適宜，濕度宜高，必要時(shí)吸入加濕的氧氣;頸部冷敷，或冷空氣吸入;傷情較重者，可酌情給予抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素治療。
2.低位氣管切開(kāi)術(shù) 有氣道阻塞體征者，應(yīng)臥于適當(dāng)體位，清除咽部血塊、異物及分泌物，并輸氧。如呼吸困難加重，不宜進(jìn)行氣管內(nèi)插管或環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，則行低位氣管切開(kāi)術(shù)為好。切口應(yīng)與喉部損傷處有一定距離。
氣管切開(kāi)術(shù)適應(yīng)證：呼吸困難逐漸加重;皮下氣腫進(jìn)行性加重;有喉氣管軟骨骨折體征;喉腔內(nèi)可見(jiàn)軟骨片或大塊軟組織撕裂;喉外有假道形成;雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。
3.復(fù)位與固定術(shù) 喉部閉合性損傷合并軟骨骨折及軟組織損傷錯(cuò)位時(shí)，為了恢復(fù)功能及防止喉狹窄，需盡早進(jìn)行復(fù)位與固定術(shù)。根據(jù)具體情況可進(jìn)行關(guān)閉復(fù)位或開(kāi)放復(fù)位固定術(shù)。
(1)關(guān)閉復(fù)位與固定術(shù)：喉軟骨輕度骨折錯(cuò)位可在內(nèi)鏡下進(jìn)行復(fù)位固定術(shù)，利用硬管內(nèi)鏡本身或通過(guò)內(nèi)鏡用器械的鈍力，將移位的杓狀軟骨或甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨的骨折片托回原位。必要時(shí)在內(nèi)鏡下置入喉模，使受傷的軟骨與軟組織復(fù)位后固定在功能位置。
(2)開(kāi)放復(fù)位與固定術(shù)：
①適應(yīng)證：任何疑有喉氣管撕脫的患者或甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及杓狀軟骨明顯骨折錯(cuò)位者;傷勢(shì)嚴(yán)重已行緊急氣管切開(kāi)術(shù)者;喉軟骨暴露，有小的開(kāi)放性傷口者;喉軟組織撕裂較廣，須直接進(jìn)行修補(bǔ)者;經(jīng)過(guò)一般檢查及內(nèi)鏡檢查不能確定損傷的性質(zhì)及范圍者(特別是喉軟骨損傷)。
②開(kāi)放復(fù)位原則：開(kāi)放復(fù)位術(shù)應(yīng)早期進(jìn)行，軟骨骨折以在傷后48h內(nèi)復(fù)位最理想。受傷7天以上，軟骨復(fù)位有一定困難。復(fù)位時(shí)，凡能成活的軟骨和軟組織應(yīng)盡量保存，對(duì)已嚴(yán)重破壞、壓榨粉碎及無(wú)生命力的組織應(yīng)予切除。
開(kāi)放復(fù)位術(shù)一般多作皮膚縱切口，但也有人主張?jiān)?a href="/w/%E5%88%9B%E4%BC%A4" title="創(chuàng)傷">創(chuàng)傷處作橫切口，拉開(kāi)上下皮瓣。以便全面檢查甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及氣管的損傷程度，便于處理。環(huán)甲膜無(wú)損傷，一般不應(yīng)切開(kāi)。也不要輕易切開(kāi)甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨，避免加重創(chuàng)傷?？梢詮?a href="/index.php?title=%E7%94%B2%E7%8A%B6%E8%88%8C%E9%AA%A8%E8%86%9C&action=edit&redlink=1" class="new" title="甲狀舌骨膜（尚未撰寫(xiě)）" rel="nofollow">甲狀舌骨膜切開(kāi)及氣管切開(kāi)的傷口，檢查喉內(nèi)損傷的情況。
③開(kāi)放復(fù)位方法：
A.聲門(mén)上撕裂和骨折：黏膜下組織用尼龍線或絲線穿過(guò)肌肉與筋膜進(jìn)行縫合，黏膜撕裂用腸線縫合。要重建甲狀軟骨與舌骨的正常關(guān)系。聲門(mén)上區(qū)的血腫可經(jīng)會(huì)厭前間隙進(jìn)行引流。移位的聲門(mén)上部組織復(fù)位困難時(shí)，需行咽側(cè)切開(kāi)術(shù)，將移位的組織切除。會(huì)厭根部嚴(yán)重撕脫時(shí)，為防止與室?guī)д尺B，發(fā)生喉狹窄，必要時(shí)可切除會(huì)厭。重度聲門(mén)上組織移位形成的嚴(yán)重慢性喉狹窄，行聲門(mén)上半喉切除術(shù)效果良好。
B.橫過(guò)聲門(mén)區(qū)的損傷：甲狀軟骨骨折多為正中垂直骨折，作皮膚橫切口有利于手術(shù)暴露與術(shù)后愈合。手術(shù)操作要注意保持胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌的完整性。軟骨斷片可用鋼絲在原位固定，將陷入喉腔內(nèi)的軟骨片復(fù)位后，仔細(xì)縫合。如果軟骨膜與軟骨分離，必須貼攏，必要時(shí)加以褥式縫合。注意凡不能吸收的絲線或尼龍線不可暴露在喉腔內(nèi)。喉部黏膜有嚴(yán)重缺損者，應(yīng)移植皮片或黏膜于創(chuàng)面上。慢性期骨折復(fù)位困難及嚴(yán)重喉狹窄，可作改良的聲門(mén)上半喉切除術(shù)，一側(cè)移位的瘢痕性聲帶與軟骨可以切除。
杓狀軟骨脫位應(yīng)予復(fù)位。但如杓狀軟骨脫位較遠(yuǎn)或錯(cuò)位扭轉(zhuǎn)較重，復(fù)位困難或不滿意者，為了預(yù)防以后瘢痕固定與喉狹窄，也可將其切除。切除移位的杓狀軟骨可以改善發(fā)聲和呼吸。
C.環(huán)狀軟骨骨折：必須仔細(xì)對(duì)合骨折片，盡量修復(fù)環(huán)狀軟骨的完整性。此骨折常合并喉返神經(jīng)損傷，應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下，精心地進(jìn)行神經(jīng)修補(bǔ)術(shù)。
若環(huán)狀軟骨已粉碎，勉強(qiáng)地將軟骨碎片拼湊一起可能產(chǎn)生軟骨炎及喉狹窄。近年來(lái)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐證明，將嚴(yán)重破壞失活的環(huán)狀軟骨切除，行甲狀軟骨氣管對(duì)端吻合術(shù)，能獲得良好功能效果。
還有一些作者采用自體舌骨、肋軟骨或鼻中隔軟骨等修補(bǔ)環(huán)狀軟骨或甲狀軟骨的缺損部分，可以擴(kuò)大喉腔恢復(fù)功能。
D.氣管與環(huán)狀軟骨分離：不論是部分撕脫或完全分離，除緊急救命外，絕不能在分離的氣管斷端內(nèi)置入氣管套管了事。應(yīng)立即將縮向下方的氣管游離向上提起，作低位氣管切開(kāi)術(shù)，然后行氣管環(huán)狀軟骨吻合術(shù)或氣管甲狀軟骨吻合術(shù)。注意黏膜下組織需用絲線穿過(guò)氣管壁筋膜和肌肉縫合才較為牢固。此損傷也常合并喉返神經(jīng)損傷，應(yīng)注意神經(jīng)的修復(fù)。
E.甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨粉碎骨折：應(yīng)將可成活的軟骨片復(fù)位固定，并修復(fù)可能合并的咽、食管損傷。若已形成嚴(yán)重喉狹窄，喉支架萎陷，切除瘢痕病變，可行環(huán)狀軟骨板垂直切開(kāi)，弓部切開(kāi)嵌植骨片或軟骨片，并置喉模，可望重建喉腔。
固定術(shù)：喉軟骨骨折或軟組織嚴(yán)重撕裂傷，在正確復(fù)位縫合后，為了獲得一個(gè)完整堅(jiān)實(shí)的、大小適宜的、有上皮的喉腔，應(yīng)在喉腔內(nèi)放置一個(gè)起支持固定作用的喉擴(kuò)張模(或稱(chēng)喉模、喉移植片固定模、喉心模、喉內(nèi)夾板等)，此模在喉腔內(nèi)襯托復(fù)位縫合的黏膜、軟骨及軟組織以形成一個(gè)可靠的喉部支架，防止喉狹窄。喉擴(kuò)張模置入喉腔恰當(dāng)?shù)奈恢煤?，?4號(hào)或26號(hào)不銹鋼絲穿過(guò)甲狀軟骨板，固定在頸部皮膚表面。喉模上端不能高于聲門(mén)，如果甲狀軟骨骨折塌陷、聲門(mén)前聯(lián)合破壞嚴(yán)重者，則喉模的前方須作成嵴狀隆起以分開(kāi)聲帶，防止前聯(lián)合處喉蹼形成。
喉軟骨粉碎性骨折，黏膜已廣泛缺損者，喉腔內(nèi)創(chuàng)面需植入裂層皮片或黏膜片。創(chuàng)傷極度嚴(yán)重者，可將圍繞喉固定模外的喉移植片游離緣經(jīng)前聯(lián)合處骨折線伸至喉外與頸部皮膚縫合，形成暫時(shí)瘺管(喉腔成形后再切除瘺管)，這樣可以阻斷瘢痕化過(guò)程，預(yù)防發(fā)生頑固性喉狹窄。
關(guān)于喉擴(kuò)張模的選擇：理想的喉模應(yīng)質(zhì)輕、無(wú)毒性、無(wú)刺激性、彈性和堅(jiān)硬度適宜、易制、易固定、適合于喉部解剖形態(tài)、易從內(nèi)鏡取出。過(guò)去習(xí)用的丙烯酸脂喉模，質(zhì)硬而重，創(chuàng)傷組織腫脹時(shí)不宜使用。以用聚四氟乙烯(特氟隆)、硅膠管或硅海綿管較好。喉挫傷行急癥手術(shù)處理時(shí)，可用橡皮指套內(nèi)充填海綿或泡沫塑料作為喉擴(kuò)張模，有上述優(yōu)點(diǎn)。喉模放置時(shí)間：損傷不重者置管2～3個(gè)月;環(huán)狀軟骨骨折復(fù)位者，需置管3～4個(gè)月;嚴(yán)重?fù)p傷者需5～6個(gè)月。
4.控制感染 手術(shù)后加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，治療膿性病灶。全身應(yīng)用有效抗菌藥物10～14天。為了減少肉芽與瘢痕形成，可用腎上腺皮質(zhì)激素lO天左右。有人建議口服硫酸鋅220mg，每天3次。服用1周左右，對(duì)控制肉芽生長(zhǎng)有一定作用。
(二)預(yù)后
急性閉合性喉外傷的預(yù)后一般說(shuō)比急性開(kāi)放性喉外傷差，由于病情隱蔽，易被忽略，易延誤處理。挫傷組織水腫，肉芽增生，瘢痕收縮，易形成慢性喉狹窄，嚴(yán)重?fù)p害喉的呼吸功能與發(fā)聲功能，而且創(chuàng)傷性喉狹窄的治療也是比較復(fù)雜和困難的。
喉挫傷在急性期得到正確治療，呼吸功能多數(shù)能夠恢復(fù)，但發(fā)聲功能常不夠理想。
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