切開復(fù)位術(shù)
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切開復(fù)位術(shù)
除少數(shù)先天性髖關(guān)節(jié)脫位因過去未經(jīng)治療，而成年后不可能復(fù)位者，其余先天性髖脫位病人的基本手術(shù)是切開復(fù)位術(shù)。手術(shù)年齡可達(dá)少年青春期，如為半脫位可延長至成年期或更晚。對病理改變不重、多數(shù)在4歲以內(nèi)的幼兒，單純切開復(fù)位即可使之完全治愈；但對病理改變重，尤其是髖臼改變大者，切開復(fù)位必須輔以相應(yīng)的矯形手術(shù)才得痊愈。
切開復(fù)位術(shù)的目的是使股骨頭在髖臼內(nèi)得到同心圓坐落，也即是恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的解剖學(xué)位置，從而為病人能恢復(fù)正常功能創(chuàng)造條件。要達(dá)到這一目的，需要消除所有阻礙股骨頭復(fù)位的因素，包括關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)外因素，也包括骨性的和軟組織性的因素。
目錄 |
適應(yīng)癥
1.4～5歲以內(nèi)的病兒經(jīng)手法復(fù)位失敗者，或不適宜于非手術(shù)療法的5～9歲病兒，均可行髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位術(shù)。年齡大、病理改變重者需輔以其他手術(shù)。
2.髖臼、股骨頭相稱，但臼較淺，髖臼角在45°以內(nèi)的病兒，可在切開復(fù)位的同時施行髖骨放置切骨術(shù)；如髖臼角大于45°，應(yīng)施行髖臼成形術(shù)。
3.髖臼小而淺，不能容納股骨頭，應(yīng)在切開復(fù)位的同時施行髖臼加蓋術(shù)；年齡較大，股骨頭脫位已不可能切開復(fù)位，假臼平淺，關(guān)節(jié)又很不穩(wěn)定者，可考慮原地假臼加蓋術(shù)，以改善功能。
4.股骨頸前傾角超過45°或頸干角在140°以上者（正常前傾角為15°，頸干角為120°～130°），應(yīng)在髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位的同時或二期手術(shù)行股骨旋轉(zhuǎn)切骨術(shù)或內(nèi)收切骨術(shù)。
5.成年先天性髖關(guān)節(jié)半脫位的病人；男性兒少年先天性髖關(guān)節(jié)脫位不適宜施行骨盆旋轉(zhuǎn)切骨、髖臼成形或加蓋術(shù)者，可旅行骨盆內(nèi)移切骨術(shù)（chiari手術(shù)）。
6.15歲以上的病人不宜施行以上各種手術(shù)時，對嚴(yán)重畸形、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、負(fù)重線不佳而引起髖關(guān)節(jié)或腰背部疼痛的病人，可考慮做改善負(fù)重線和穩(wěn)定性手術(shù)（如股骨轉(zhuǎn)子下切骨術(shù)或髖關(guān)節(jié)融合術(shù)等）。
術(shù)前準(zhǔn)備
1.術(shù)前須常規(guī)行病肢牽引，使股骨頭從髖臼的后上方回到髖臼水平，這一步驟十分重要。牽引可使攣縮的肌肉松弛，一方面可使手術(shù)復(fù)位容易成功，并可防止術(shù)后再脫位；另一方面可以減少股骨頭復(fù)位后因受壓而發(fā)生軟骨面壞死和股骨頭缺血性壞死的機(jī)會。年齡較小的、脫位不重的病兒可用皮牽引；年齡較大的應(yīng)采用脛骨粗隆牽引。一般牽引2～3周即可使股骨頭下降到髖臼平面，經(jīng)X線攝片癥實后，適當(dāng)減輕重量，維持股骨頭在該平面1～2周，即可施行手術(shù)。
2.若經(jīng)過牽引，股骨頭下降不明顯，應(yīng)檢查是否由于股內(nèi)收肌或臀肌攣縮緊張所致。有此情況者應(yīng)作內(nèi)收肌起點切斷術(shù)或松解術(shù)，再繼續(xù)牽引病肢，達(dá)到牽引要求為止。一般來講，凡超過2～3歲者，均需切斷可松解。
3.術(shù)前病例髖關(guān)節(jié)周圍和下肢備皮3日。
4.術(shù)前要較準(zhǔn)確地測定前傾角，髖外翻角，選定加蓋部位，髖切骨部位，然后作好股骨或髖骨切骨后旋轉(zhuǎn)角度、植骨塊大小等的手術(shù)設(shè)計。
5.備血200～600ml?！ ?/p>
麻醉
1.全麻。
手術(shù)步驟、術(shù)中注意事項
1.體位 平臥位，病側(cè)臀部墊高，使臀部與手術(shù)臺成30°角。
2.切口、顯露 采用髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切口（見髖關(guān)節(jié)顯露途徑)。但此種病人多為兒童，髂嵴骨骺應(yīng)注意保留，以免病兒骨盆發(fā)育障礙。顯露髂嵴軟骨后，先沿其中線縱行切開軟骨。再在骨骺線平面向兩側(cè)切至骨膜下，用骨膜剝離器把髂肌連帶內(nèi)半髂嵴軟骨從髂骨翼內(nèi)側(cè)面作骨膜下推開，迅速用干紗布在骨膜下堵塞止血；再將外側(cè)的闊筋膜張肌、臀中肌、臀小肌連帶外半髂嵴軟骨從髂骨翼外側(cè)面作骨膜下推開，同樣以干紗布迅速堵塞止血。用小拉鉤把縫匠肌拉向內(nèi)側(cè)，于髂前下棘切斷股直肌，將其向下翻開。此時，髂骨翼內(nèi)、外側(cè)面和髖關(guān)節(jié)均可充分顯露。在髖臼的后上方可找到脫位的股骨頭和隨之向后上延伸、增厚的髖關(guān)節(jié)囊。
3.清理關(guān)節(jié)、消除復(fù)位障礙 先沿髖臼的邊緣1.5～2cm處弧形切開增厚的關(guān)節(jié)囊，檢查關(guān)節(jié)囊有無狹窄變形。股骨頭向髖臼后上方脫位，常使髂腰肌攣縮，成為一條索帶，壓迫關(guān)節(jié)囊成葫蘆形而妨礙股骨頭復(fù)位。遇此應(yīng)將髂腰肌在止點切斷或作Z形延長，再切開關(guān)節(jié)囊狹窄部。然后，屈曲、外旋髖關(guān)節(jié)，從關(guān)節(jié)囊內(nèi)顯露并探查髖臼和其后上方的股骨頭。股骨頭多發(fā)育差而變形，軟骨面色暗、無光澤、有不整齊的壓跡，圓韌帶被拉長并增粗。髖臼淺，臼內(nèi)被脂肪、纖維組織和增生的軟組織所充填，有時在臼緣上方有翻入臼內(nèi)的盂唇軟骨；在髖臼下緣有橫韌帶阻礙復(fù)位。所有影響股骨頭復(fù)位的髖臼內(nèi)充填物，均應(yīng)予以切除，為股骨頭復(fù)位準(zhǔn)備條件 ⑹。
4.加深和擴(kuò)大髖臼 髖臼面用刮匙或圓形髖臼銼去除一層軟骨組織，加深和擴(kuò)大髖臼，但以不露出骨面為度。對不平整的股骨頭軟骨面，應(yīng)予修圓；對股骨頭較大不能適應(yīng)髖臼者，可用球凹面髖臼銼磨去少許軟骨面使之縮小。然后測量髖臼、股骨頭的直徑及深度，至二者相稱時，才進(jìn)行復(fù)位，使股骨頭能穩(wěn)定地存留在臼窩內(nèi)。頭大臼小時復(fù)位，必然頭頂不能落入臼底，股骨頭將不會穩(wěn)定，日后有可能復(fù)發(fā)脫位，應(yīng)予注意。
5.復(fù)位 內(nèi)旋、伸直病肢，向下牽引，使股骨頭還納入髖臼內(nèi)。試驗股骨頭在髖臼內(nèi)的穩(wěn)定性和軟組織的緊張度，如中度屈髖和內(nèi)收股骨頭無脫位傾向，伸直位牽拉股骨頭僅有少許松弛度，可認(rèn)為復(fù)位比較穩(wěn)定。即應(yīng)由專人保持下肢于適度外展，內(nèi)旋位，直至完成石膏固定，以防脫位。如需要其他輔助手術(shù)可于復(fù)位后進(jìn)行。
6.縫合、外固定 上部關(guān)節(jié)囊的多余部分應(yīng)予切除后縫合、或重疊縫合，以增強關(guān)節(jié)后上壁及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，消除復(fù)發(fā)的機(jī)會。然后，延長縫合髂腰肌腱，沖洗傷口，置膠管負(fù)壓引流后按層縫合。術(shù)畢即作病側(cè)髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋位的雙側(cè)髖人字石膏固定。石膏固定應(yīng)松緊合適，以免術(shù)后關(guān)節(jié)再度脫位。
術(shù)后處理
1.嚴(yán)密觀察病人血壓、脈搏和呼吸情況。保癥輸液、輸血通暢。注意觀察下肢血運、神經(jīng)功能。
2.術(shù)后3日片檢查關(guān)節(jié)復(fù)位情況。如有脫位或復(fù)位、位置不佳，應(yīng)研究、消除原因，調(diào)整位置或麻醉下手法復(fù)位，重新石膏外固定，甚至及早行二次切開復(fù)位等手術(shù)。
3.注意尿液處理，勿使浸濕石膏。石膏外固定于術(shù)后4～6周拆除，攝片復(fù)查情況良好者，應(yīng)鼓勵活動，髖、膝關(guān)節(jié)能屈曲90°后才下地逐漸負(fù)重。過早下地容易發(fā)生如股骨髁上骨折等并發(fā)癥。最好在活動后第2周隨診一次，檢查有無因肌力尚未恢復(fù)而活動過快的情況下發(fā)生股骨頭外移現(xiàn)象。如發(fā)生這種情況，內(nèi)旋髖即可納入髖臼者，應(yīng)用貝氏石膏短期固定鍛煉，并嚴(yán)密觀察。
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