內臟動脈慢性閉塞
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胃腸道的營養(yǎng)動脈主要是腹腔動脈、腸系膜上動脈和腸系膜下動脈3支。當其發(fā)生慢性閉塞時，可能產(chǎn)生3種后果：建立充分的側支循環(huán);發(fā)生腸梗死;發(fā)生腸缺血而無梗死。后者是由于側支循環(huán)足以維持腸管活力，但不足以維持進食時的生理功能需要，故而出現(xiàn)餐后腸管疼痛。因其臨床狀況類似心絞痛和間歇性跛行而得名腸絞痛(intestinal colic)。
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內臟動脈慢性閉塞的病因
(一)發(fā)病原因
腹腔動脈、腸系膜上動脈和腸系膜下動脈是胃腸道的營養(yǎng)血管。它們之間的側支循環(huán)可提供足以維持受累腸管活力和功能的血供。因此，大多數(shù)單獨的腸系膜上動脈慢性閉塞是無癥狀的。然而，當有第2支血管也有供血不足時，則相對缺血的腸管不能滿足攝食所需的血供增加要求。這是腸絞痛典型的“進食痛”的原因。
而導致內臟動脈逐漸閉塞主要原因是的粥樣硬化癥。動脈造影和尸檢發(fā)現(xiàn)，老齡人群中動脈硬化性閉塞引起慢性腸系膜缺血的發(fā)病率呈上升趨勢。高血壓和吸煙為動脈硬化性閉塞癥的主要危險因素。
較少見的病變還有腹腔神經(jīng)節(jié)壓迫腹腔動脈，膨脹的主動脈假性動脈瘤或分離性動脈瘤、血栓閉塞性脈管炎或結節(jié)性動脈周圍炎累及腹腔動脈等。有一種罕見的內側弓形韌帶綜合征(medial arcuate ligament syndrome)，是由于腹腔動脈起點位置高，或腹腔動脈起點正常但該韌帶位置低，從而壓迫腹腔動脈使其部分閉塞所致。
(二)發(fā)病機制
當慢性粥樣硬化性病變累及3支主要內臟動脈中的2支以上時，因腸系膜血管之間存在豐富的側支循環(huán)，一般情況下胃腸道處于無癥狀的腸系膜慢性缺血狀態(tài)。但是進食后，胃腸道蠕動增加和代謝活動增高，需要較多的血供保證其正常的生理功能，但因營養(yǎng)動脈的閉塞，血流量不能增加而出現(xiàn)內臟缺血，產(chǎn)生無氧代謝產(chǎn)物刺激機體產(chǎn)生疼痛。腹痛的嚴重程度與進食的量和食物中脂肪含量有關。
內臟動脈慢性閉塞的癥狀
病人年齡多在40～59歲，女性多見。
1.餐后疼痛 餐后上腹部或中腹部疼痛是慢性腸系膜缺血的主要臨床表現(xiàn)，通常于餐后30～45min內，出現(xiàn)腹部絞痛或鈍痛，持續(xù)數(shù)小時，患者由于懼怕疼痛而減少進食。疼痛可表現(xiàn)為隱痛或劇烈的腹痛，向背部放射，少數(shù)患者出現(xiàn)持續(xù)疼痛，類似于下肢缺血產(chǎn)生的持續(xù)性靜息痛。此外腹痛的嚴重程度與進食的量和食物中脂肪含量有關。
2.胃腸活動紊亂 約1/3腹痛患者同時伴有惡心、嘔吐和排便異常，開始為便秘，以后則為腹瀉。發(fā)生頻率和持續(xù)時間逐漸增加。這些癥狀不具有特征性，與受累血管和消化道缺血部位有關，腹腔動脈受累時，多有惡心、嘔吐和腹脹等;腸系膜上動脈受累表現(xiàn)為餐后腹痛和體重減輕;腸系膜下動脈受累表現(xiàn)為便秘、大便隱血和缺血性結腸炎等。
3.體重減輕 進食-疼痛的聯(lián)系很快導致病人的厭食，隨后迅速和嚴重的體重減輕是本病的特點。隨著腸缺血的進展，可產(chǎn)生腸吸收不良綜合征而導致體重進一步下降，并出現(xiàn)大量帶泡沫的糞便，表明糞便中含豐富脂肪和蛋白質。
4.體征 病人可有明顯的體重減輕。上腹部可聞及雜音，這是由于主動脈或其他狹窄的內臟動脈所致。
1.病史 病人可有全身粥樣硬化癥、血栓閉塞性脈管炎、結節(jié)性動脈周圍炎或腹腔腫瘤。
2.臨床表現(xiàn) 慢性腸系膜動脈閉塞有典型的“三聯(lián)癥”，即長期餐后激發(fā)的上腹部疼痛、體重減輕和血管雜音。但并非每個病例均有3大癥狀，也非具有全部3大癥狀才能診斷為本病。有些患者并無體重減輕和血管雜音。
3.輔助檢查 各種結果提示有腸系膜慢性缺血，腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈狹窄或閉塞。
內臟動脈慢性閉塞的診斷
內臟動脈慢性閉塞的檢查化驗
紅細胞比積降低、低蛋白血癥、低膽固醇血癥和免疫力低下等。部分病例行空腸或結腸穿刺活檢，可發(fā)現(xiàn)慢性缺血表現(xiàn)，包括腸黏膜絨毛萎縮、上皮細胞扁平和慢性腫脹等。
1.選擇性內臟動脈造影
(1)腹腔動脈造影正位片：導管通過股動脈穿刺插至腹腔動脈起源處的上方，在給予小的試驗劑量證實導管位置適當后，注入50%泛影葡酸鈉30～40ml，然后連續(xù)快速多次攝片，可以顯示腹腔動脈和腸系膜上動脈中的1支或2支有無狹窄或閉塞。
(2)腸系膜上動脈造影下位片：腹腔動脈造影后，將導管插至腸系膜上動脈起點的上方再作造影攝片，如顯示明顯擴張和伸長的腸系膜下動脈并通過側支循環(huán)充盈腸系膜上動脈，表明有腸系膜上動脈性閉塞。
(3)動脈造影攝片側位：對于內側弓形韌帶綜合征，側位動脈造影攝片可顯示腹腔動脈的上緣受壓和該動脈向尾側移位，而腸系膜上、下動脈通常顯示正常。
2.多普勒超聲檢查 阻塞部位的近端，可表現(xiàn)為高速噴射血流或血流紊亂頻譜，若有肝動脈血液倒流，則提示腹腔動脈阻塞或重度狹窄。此外還可以測定腸系膜血管流量，典型的腸道大血管流量為500～1200ml/min，為心輸出量的10%～20%。
3.磁共振 正常人群與患者餐后30min內，腸系膜上動脈血流量有顯著差異。同時測定腸系膜上動脈和上靜脈血流量顯示，腸系膜上動脈閉塞的程度越重，腸系膜上動脈與腸系膜上靜脈之間血流比值餐后增加越不明顯。
內臟動脈慢性閉塞的鑒別診斷
內臟動脈慢性閉塞的并發(fā)癥
腸系膜梗死是本病的常見并發(fā)癥。在腸絞痛癥狀持續(xù)數(shù)月或數(shù)年后,因內臟循環(huán)嚴重削減而可發(fā)生腸系膜梗死。據(jù)估計，約1/3的腸系膜梗死病人有腸絞痛的前驅癥狀。
內臟動脈慢性閉塞的預防和治療方法
(一)治療
有癥狀病人首選手術治療。動脈重建不僅能糾正腸絞痛綜合征，還能停止或逆轉營養(yǎng)不良(體重減輕)，防止最終進展為腸梗死。
1.術前準備 手術對象主要應選擇臨床表現(xiàn)明顯者。
(1)動脈造影確診：臨床癥狀明顯者應經(jīng)動脈造影確診。同時還應檢查腦血管、冠狀血管、腎血管和下肢血管等有無閉塞病變。
(2)糾正代謝失衡：對于嚴重營養(yǎng)不良患者，術前短期靜脈高營養(yǎng)有助于建立正氮平衡，提高手術耐受力，但是若患者表現(xiàn)出嚴重或進行性加重的癥狀，則血管重建手術應限期進行。
(3)血流動力學監(jiān)測：多數(shù)患者術前存在營養(yǎng)不良、血容量減少和慢性貧血，并且常伴有心、肺、腎功能降低，術中監(jiān)測動脈血壓和血流動力學變化并維持其穩(wěn)定，具有重要意義。
2.重建血管選擇 血管重建應首先選擇腹腔動脈，其次為腸系膜上動脈。動脈重建術后觀察發(fā)現(xiàn)，即使腸系膜上動脈通暢，而腹腔動脈再次閉塞后，也會再次出現(xiàn)明顯的癥狀。單獨腸系膜上動脈再次閉塞時，可無明顯的臨床表現(xiàn)。只有在腸系膜上動脈遠側段病變，以及腹腔動脈和腸系膜上動脈血管重建失敗后，才考慮做腸系膜下動脈重建術。慢性腸系膜動脈閉塞通常在累及2支以上內臟動脈后才出現(xiàn)癥狀。從理論上說，只要糾治1條腸系膜血管的狹窄和閉塞，就可以使癥狀緩解或消失。但多數(shù)作者認為，至少需糾治2支血管才有望獲得滿意的長期療效。因為只糾治1支血管，若術后動脈粥樣硬化繼續(xù)進展，可使手術前功盡棄。
血管重建的手術方法很多，主要為動脈內膜剝脫術和病變段血管切除后重建術。最近還有經(jīng)皮腔內血管成形術的報道。血管移植和轉流術中采用的血管材料有自體動、靜脈和人工血管。
3.手術方法 血管重建的手術方法很多，但目前主要采用內臟動脈內膜剝脫術和病變段血管切除后重建術。
(1)腸系膜上動脈和腹腔動脈重建術：患者仰臥位，準備整個腹部和一側下肢，以備切取大隱靜脈作為搭橋轉流的移植段。于腹部做正中切口或臍上2cm橫切口。因為肝臟或胰腺腫瘤可壓迫內臟動脈，引起與本癥相似的臨床表現(xiàn)，所以應首先探查肝臟和胰腺，以排除腫瘤的存在。觀察腸系膜血管遠端小分支有無搏動，以確定本癥的診斷。還可經(jīng)小網(wǎng)膜，在胰腺上緣食管與胃交界處右側，觸摸有無腹腔動脈搏動;在腸系膜根部觸摸腸系膜上動脈有無搏動。
將小腸向右側翻轉，沿腹主動脈切開后腹膜，從腸系膜下動脈遠側開始，向近側直到左腎靜脈。因為本癥患者都有顯著的消瘦，所以多能更向近側解剖，游離出胰腺和腸系膜上動脈的起始部。顯露腸系膜上動脈的最佳部位，是在小腸系膜根部，腸系膜上動脈跨越十二指腸第3段的前方處。在此處縱行切開腸系膜根部的腹膜，即可顯露腸系膜上血管，腸系膜上動脈位于腸系膜上靜脈的右側;然后分開胃結腸韌帶，將胃向上方翻轉，即可顯露腹腔動脈及其發(fā)出的肝動脈、胃左動脈和脾動脈。確定硬化閉塞性病變僅累及腸系膜上動脈和腹腔動脈的起始段后，即在股部大隱靜脈走行區(qū)做縱切口，切取大隱靜脈近側段至膝部為止。
①腹主-腸系膜上動脈搭橋術：阻斷腹主動脈，在左腎靜脈下方切開腹主動脈前壁，修剪成長1cm的卵圓形窗口，取大隱靜脈1段倒置后，在腹主動脈與腸系膜上動脈之間斜行搭橋，均做端-側吻合，先做腹主動脈的吻合口。必須注意，如大隱靜脈移植段處于水平位，則吻合完畢腸系膜回復原位時，易使移植段折疊而管腔閉塞;腹主動脈吻合處的管壁若有硬化性病變，應做間斷縫合，以免連續(xù)縫合可能造成管腔狹窄，腸系膜上動脈管壁很薄，吻合時應格外輕柔、細致。
②腹主-腹腔動脈搭橋術：在腸系膜下動脈平面阻斷腹主動脈，并在其前壁同樣剪開長1cm的卵圓形窗口，此吻合口應在上述手術腹主動脈吻合口的遠側。取大隱靜脈1段倒置后，先將移植段與腹主動脈吻合，然后將移植段在胰腺前方穿過橫結腸系膜，向上方引向腹腔動脈。在腹腔動脈起始段遠側無閉塞的部位切斷腹腔動脈，近側斷端結扎，阻斷脾動脈、胃左動脈和肝動脈后，將腹腔動脈遠側斷端，與大隱靜脈做端-端吻合。
手術完畢時，應仔細檢查腸系膜動脈的搏動是否已完全恢復。
(2)腸系膜下動脈重建術：操作簡便但臨床應用較少。只有在腸系膜動脈廣泛閉塞，腸系膜下動脈作為腸道血供主要來源，并且僅腸系膜下動脈起始段有狹窄時，才考慮做腹主-腸系膜下動脈搭橋術。
對于內側弓形韌帶綜合征病人僅僅通過橫斷該韌帶就可治愈，但如果切斷韌帶后狹窄和癥狀仍存在，也需作動脈重建術。
4.術后處理 缺血嚴重的患者，由于腹痛、厭食和瘦弱，對創(chuàng)傷嚴重和復雜的血管重建手術耐受力差，所以良好的術后處理是保證手術成功的關鍵。
(1)應首先注意保護心血管的功能和糾正營養(yǎng)不良等情況。
(2)手術結束時，可常規(guī)用0.25%～0.5%普魯卡因或利多卡因溶液，做腹膜后和腸系膜根部神經(jīng)叢封閉，以緩解血管痙攣，減少血管損傷。
(3)血管重建術前，一般常規(guī)全身靜脈注射肝素50mg，局部血管沖洗的肝素，其濃度為50mg/500ml生理鹽水。術后皮下注射肝素50mg，2次/d，持續(xù)2～3周，也可用肝素超聲霧化吸入，每次U，1次/5天。
(4)術后3天內，留置腸系膜上動脈造影的導管。根據(jù)需要，于術前、術中、術后經(jīng)導管注入擴血管藥物(罌粟堿、阿托品等)、抗凝劑(肝素)、纖溶劑(尿激酶)等。必要時可重復造影。
(5)術中在心功能允許的情況下，補足液體，堿化血液和適當利尿，以減輕酸中毒和改善心功能。
(6)術后應常規(guī)給右旋糖酐和前列腺素E1100μg，1次/d，連續(xù)7～10天;口服雙嘧達莫75mg，3次/d;阿司匹林25～40mg，2次/d，連續(xù)2～5個月。
(二)預后
手術后大多數(shù)患者可以達到手術治療的目的。腹痛消失者可占70%，患者體重都有不同程度增加，手術病死率約7%，遠低于急性腸系膜動脈閉塞癥。5年生存率和10年生存率分別為83%和62%。由于動脈硬化和冠心病不能消除，遠期死亡原因主要為動脈粥樣硬化。
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