低血糖昏迷

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當(dāng)血糖低于3毫摩爾/升時(shí)稱為低血糖，嚴(yán)重低血糖會(huì)發(fā)生昏迷。常見(jiàn)的原因有：胰島素用量過(guò)大或口服、降糖藥用量過(guò)大而進(jìn)食少；運(yùn)動(dòng)量增加了，但沒(méi)有相應(yīng)增加食量。

低血糖性昏迷：其原因可能是自發(fā)性的，即由于進(jìn)食過(guò)少或不進(jìn)食，特別是在有感染時(shí)易于發(fā)生;或是胰島素所誘發(fā)的(作胰島耐量試驗(yàn)或使用胰島素治療食欲不振);或因高糖飲食或注射大量葡萄糖后，引起內(nèi)源性胰島素分泌而致低血糖。本病患者由于皮質(zhì)醇不足，肝糖原貯存減少，生長(zhǎng)激素減少，對(duì)胰島素的敏感性增加，加之甲狀腺功能減低，腸道對(duì)葡萄糖的吸收減少，所以在平時(shí)空腹血糖即較低，一旦遇有上述情況，即易導(dǎo)致低血糖昏迷。此種類型的昏迷最為常見(jiàn)。發(fā)生低血糖時(shí)病人軟弱、頭暈、目眩、出汗、心慌、面色蒼白，可有頭痛、嘔吐、惡心。血壓一般較低，嚴(yán)重者不能測(cè)得?？?a href="/w/%E7%83%A6%E8%BA%81%E4%B8%8D%E5%AE%89" title="煩躁不安" class="mw-redirect">煩躁不安或反應(yīng)遲鈍，瞳孔對(duì)光反射存在，腱反射初亢進(jìn)后消失，劃跖試驗(yàn)可為陽(yáng)性，可有肌張力增強(qiáng)或痙攣、抽搐，嚴(yán)重時(shí)陷入昏迷。

目錄

低血糖性昏迷的原因

其原因可能是自發(fā)性的，即由于進(jìn)食過(guò)少或不進(jìn)食，特別是在有感染時(shí)易于發(fā)生;或是胰島素所誘發(fā)的(作胰島耐量試驗(yàn)或使用胰島素治療食欲不振);或因高糖飲食或注射大量葡萄糖后，引起內(nèi)源性胰島素分泌而致

低血糖性昏迷的診斷

測(cè)定下丘腦、垂體與靶腺的激素以及有關(guān)的生化效應(yīng)和激發(fā)試驗(yàn)，有助于了解相應(yīng)腺體的儲(chǔ)備能力，有利于明確本癥的診斷，可按具體情況適當(dāng)選用。

1.生長(zhǎng)激素(GH)測(cè)定 正常人在基礎(chǔ)狀態(tài)(清晨空腹、起床前)下，血清GH的濃度以2歲內(nèi)較高，平均為8ng/ml(RIA法);2～4歲為4ng/ml;4～6歲為1～3ng/ml，與成人相仿。成人的GH空腹正常值為1～5ng/ml(上海瑞金醫(yī)院)。垂體性侏儒的GH基礎(chǔ)值可測(cè)不出，但GH于受饑餓、運(yùn)動(dòng)等的影響后波動(dòng)較大，一天中相差亦很大，宜進(jìn)一步作激發(fā)試驗(yàn)。

2.生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn) 目前較可靠的有下列幾種：

(1)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：做翻滾、爬樓梯或登車(chē)等運(yùn)動(dòng)10min，正常人約于30min或60min達(dá)高峰，峰值>7ng/ml;高峰值<5ng/ml者有診斷意義?；蛘哂昧\(yùn)動(dòng)(跑步或爬樓梯)20min，休息20min。運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)和以后20、40min采血用放射免疫法測(cè)定GH。正常反應(yīng)：任何1次標(biāo)本的GH值大于或等于10ng/ml。

(2)胰島素(0.05～0.1U/kg)低血糖試驗(yàn)與精氨酸(0.5g/kg)興奮試驗(yàn)(靜脈注射)：試驗(yàn)前應(yīng)先測(cè)定甲狀腺功能，若有減退則可影響結(jié)果，宜先治療，糾正后再做。結(jié)果判斷同運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

(3)左旋多巴(L-dopa)試驗(yàn)：體重<15kg者，Ldopa用125mg;15～30kg者用250mg;30kg以上者用500mg，口服。如女性有性功能低下者，試驗(yàn)前2天

給己烯雌酚(乙菧酚)和普萘洛爾(心得安)2天，以減少假陽(yáng)性。結(jié)果判斷同運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

(4)人生長(zhǎng)激素釋放激素(GHRH)試驗(yàn)：劑量1～10mg/kg，1次靜脈注射，GH至少升高至10ng/ml。

(5)生長(zhǎng)介質(zhì)(IGF-1)放射免疫法測(cè)定青春期的男性IGF-1為(435±37)ng/ml，女性(570±25)ng/ml，如IGF-1,明顯低于上述數(shù)據(jù)者，青春期不會(huì)出現(xiàn)加速線性生長(zhǎng)，形成侏儒，可見(jiàn)于Laron和Pygmy侏儒癥。由于IGF-1的半衰期長(zhǎng)，一天中隨機(jī)測(cè)定這一激素可以準(zhǔn)確反映其平均的血漿濃度。如果注意使用年齡相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)測(cè)量IGF-1來(lái)篩選GH缺乏是合理的。對(duì)IGF-1的濃度降低，應(yīng)該進(jìn)行更廣泛的評(píng)估。IGF-1的放射免疫測(cè)定與年齡相關(guān)的正常值可能隨方法不同而異(表2)：

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3.泌乳素測(cè)定 正常女性的泌乳素略高于男性，基值為女性<25ng/ml，男性<20ng/ml(<400IU/ml WHO藥盒);女性于黃體期略高于卵泡期，有晝夜變化，清晨5時(shí)達(dá)高峰，上午10時(shí)到中午最低。促甲狀腺素釋放激素(TRH)(200mg/次、靜脈注射)、氯丙嗪(0.7mg/kg，肌內(nèi)注射)、甲氧氯普胺(胃復(fù)安)(10mg/次，靜脈注射)后，血清中的泌乳素可于30min左右升高2～6倍。氯丙嗪的作用機(jī)制可能是通過(guò)耗竭下丘腦中的兒茶酚胺、多巴胺類神經(jīng)遞質(zhì)，以解除對(duì)垂體泌乳素的抑制作用。本病患者的血壓往往偏低，氯丙嗪有降壓作用，甚至有誘發(fā)垂體性昏迷的危險(xiǎn)，故宜十分謹(jǐn)慎。

4.垂體-性腺系統(tǒng)的功能測(cè)定

(1)性腺功能檢查：一般認(rèn)為腺垂體功能減退時(shí)首先受損的是促性腺激素分泌減少，故直接測(cè)定血和尿中的性激素含量，可了解性腺的功能，對(duì)早期診斷有幫助。在女性可測(cè)定雌二醇和孕酮，在男性可測(cè)定血漿中的睪酮。其他如子宮內(nèi)膜萎縮和陰道上皮萎縮，可提供間接證據(jù)。

男性血清中睪酮低下［正常值為(570±156)ng/dl，上海瑞金醫(yī)院］，女性血清中雌二醇降低(正常女性于濾泡期為27～177pg/ml，排卵期239～455pg/ml，黃體期44～208pg/ml，上海市南洋醫(yī)院放射免疫測(cè)試中心)，血漿中17-羥孕酮亦降低［正常女性卵泡期為(0.053±0.054)μg/dl，黃體期(0.469±0.289)μg/dl，北京首都醫(yī)院］。陰道脫落細(xì)胞涂片檢查，顯示角化嗜酸細(xì)胞減少，多數(shù)為藍(lán)色的基底層細(xì)胞，其胞漿中糖原含量減少，并伴有多量白細(xì)胞與細(xì)菌等，提示雌激素水平低下?；A(chǔ)體溫常呈單相。宮頸黏液檢查亦提示雌激素的水平低下和卵巢功能不全。

(2)促性腺激素(FSH，LH)測(cè)定：本病患者的促卵泡激素(FSH)和促黃體素(LH)均降低。正常值于青春期前的男性血中FSH約120ng/ml，LH約40ng/ml;女性FSH20～80ng/ml，LH約30ng/ml;成年男性血FSH為70～180ng/ml，LH為<34～58ng/ml。

(3)促黃體生長(zhǎng)素釋放激素(LH-RH)興奮試驗(yàn)：靜脈注射50μg/次，正常人15min后血中LH(或絨促性素)有明顯上升，平均升高至基值的3倍以上，絕對(duì)值約增加7.5ng/ml以上。如無(wú)反應(yīng)，表示垂體的儲(chǔ)備能力差。繼發(fā)于下丘腦病變者，此試驗(yàn)呈延遲反應(yīng)，需靜脈或肌內(nèi)注射LH-RH 50～100μg/次，隔天1次，共3次后，始見(jiàn)LH的上升。一般而言，由于腺垂體功能低下，即使在LH-RH刺激下，垂體也大多呈低弱反應(yīng)。但本病的少數(shù)不典型患者，亦可呈正常反應(yīng)，可能是由于垂體尚存部分正常細(xì)胞，故LH-RH興奮呈低弱反應(yīng)有助于診斷，但呈正常反應(yīng)時(shí)也不能排除本病的可能。

(4)氯米芬(clomifene，氯蔗酚胺，clomiphene)試驗(yàn)：口服50～100mg/d，5天;正常人服藥后可見(jiàn)LH(男性可同時(shí)測(cè)睪酮)的顯著升高，增加量可超過(guò)基值的2～4倍。其機(jī)制可能是該藥在下丘腦部位與雌激素競(jìng)爭(zhēng)受體，從而解除了雌激素對(duì)下丘腦的負(fù)反饋性抑制作用，故使下丘腦促性腺激素釋放激素的分泌增加，使垂體產(chǎn)生更多的LH。

(5)垂體-甲狀腺系統(tǒng)的功能測(cè)定：

①甲狀腺功能檢查：用RIA方法直接測(cè)定周?chē)锌?a href="/w/%E7%94%B2%E7%8A%B6%E8%85%BA%E6%BF%80%E7%B4%A0" title="甲狀腺激素">甲狀腺激素的濃度(T3、T4)和游離的T3、T4。本癥患者可有甲狀腺激素水平的降低(正常人T3 80～230ng/dl，T4 3.6～14μg/dl，FT3 2.5～4.7pg/ml，FT4 9～14pg/ml，上海瑞金醫(yī)院);此外，可測(cè)定甲狀腺131Ⅰ的攝取率或125I-T3/變性白蛋白顆粒的攝取比值，125Ⅰ-T3樹(shù)脂攝取率等。

②血漿促甲狀腺激素(TSH)測(cè)定及促甲狀腺素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn)：本癥患者血清中TSH的基值下降(正常值TSH 0～15μU/ml，S-TSH 0.3～5μU/ml，上海瑞金醫(yī)院);因部分正常人(約20%)的TSH基值亦可以測(cè)不出，故宜作TRH興奮試驗(yàn)以檢測(cè)垂體的儲(chǔ)備能力。本癥患者的TRH興奮試驗(yàn)呈低弱反應(yīng)或無(wú)反應(yīng)，病變?cè)谙虑鹉X者呈延遲反應(yīng)。

5.垂體-腎上腺系統(tǒng)的功能測(cè)定

(1)腎上腺皮質(zhì)功能檢查：嚴(yán)重的病例累及垂體-腎上腺系統(tǒng)，可使腎上腺皮質(zhì)激素的產(chǎn)量不足，尿中的17-羥類固醇和游離皮質(zhì)醇降低，皮質(zhì)激素的水利尿作用消失或減弱，即試驗(yàn)中每分鐘的最高排尿量<10ml，可伴空腹血糖偏低、糖耐量曲線偏平、血中11-羥類固醇或血漿中皮質(zhì)醇的晝夜曲線異常。

(2)垂體促腎上腺皮質(zhì)激素檢查：測(cè)定血中促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，提示ACTH的分泌降低。

(3)ACTH興奮試驗(yàn)：正常人靜脈滴注ACTH 25U/d，2天后，尿中17-羥類固醇的產(chǎn)量較用藥前增加10mg或3倍以上，滴注后血中嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)較用藥前減少80%～90%;本癥呈延遲反應(yīng)，原發(fā)性慢性腎上腺功能減退癥始終呈不良反應(yīng)，但ACTH滴注有變態(tài)反應(yīng)以及水中毒的危險(xiǎn)，宜謹(jǐn)慎應(yīng)用之。

(4)美替拉酮(metyrapone，甲吡酮，metopirone，Su4885)試驗(yàn)：此藥可抑制腎上腺皮質(zhì)中的11β-羥化酶，使皮質(zhì)醇合成減少，停留在11-去氧皮質(zhì)醇階段，通過(guò)負(fù)反饋對(duì)垂體分泌ACTH的抑制減弱，故正常人尿中17-羥皮質(zhì)類固醇顯著升高，可達(dá)到服藥前的2倍以上。如無(wú)明顯升高，則提示分泌ACTH的儲(chǔ)備能力不足。

此外，本病患者常呈正常細(xì)胞正常色素型貧血，少數(shù)患者為巨幼紅細(xì)胞型貧血，也可有再生障礙性貧血。

垂體的影像學(xué)：常規(guī)的顱骨后前位和側(cè)位X線片可確定蝶鞍的輪廓。在此膠片上可鑒別的異常包括蝶鞍部位的擴(kuò)大、侵蝕和鈣化。為了進(jìn)一步確定垂體內(nèi)和蝶鞍上部的病變，CT掃描或磁共振(MRI)是必需的。蝶鞍擴(kuò)大而懷疑為動(dòng)脈瘤或血管畸形時(shí)，可常規(guī)應(yīng)用血管造影術(shù);后者亦偶需用于垂體或下丘腦有大腫瘤的患者。蝶鞍內(nèi)的病變，?？山柚?a href="/index.php?title=%E9%9D%99%E8%84%89%E9%80%A0%E5%BD%B1&action=edit&redlink=1" class="new" title="靜脈造影（尚未撰寫(xiě)）" rel="nofollow">靜脈造影劑，通過(guò)直接冠狀位CT掃描加以顯示。應(yīng)用釓(一種順磁共振造影劑)的高分辨率MRI掃描，可提供可比的、在某些情況下較優(yōu)越的資料，且能避免較多的射線照射。軸位CT圖像可很好地顯示蝶鞍上區(qū);通過(guò)MRI掃描而獲得視交叉的解剖細(xì)節(jié)，已使之成為顯示蝶鞍上垂體腫瘤的首選方法。全腦造影術(shù)和甲泛影酰胺(metrizamide)腦池造影術(shù)在很大程度上已為較新型的CT和磁共振所取代。蝶鞍斷層照相術(shù)已不受推崇，因?yàn)樗哂休^高的假陰性和假陽(yáng)性，且眼球晶狀體被暴露于過(guò)量的射線中。在蝶骨手術(shù)前，為了了解骨的解剖結(jié)構(gòu)，額狀位斷層照相術(shù)是必需的。

對(duì)于垂體的微小腺瘤，應(yīng)用常規(guī)影像學(xué)檢查，可依據(jù)鞍底的灶性侵蝕或空泡改變而擬診，但這些發(fā)現(xiàn)亦存在于正常人群中。較大的微小腺瘤，當(dāng)采用額狀投射切面時(shí)，可產(chǎn)生鞍底“傾斜”，且于側(cè)面觀可產(chǎn)生雙底印象。不管怎樣，大多數(shù)微小腺瘤既不影響蝶鞍的容積，又不產(chǎn)生特定的影像學(xué)征象，故為了顯像，需要高分辨率的CT或磁共振。

常規(guī)的放射檢查，常見(jiàn)到垂體大腺瘤引起的蝶鞍擴(kuò)大，伴或不伴有骨質(zhì)侵蝕;然而，擴(kuò)大的蝶鞍并不足以診斷垂體腺瘤。大腺瘤的CT掃描可顯示出蝶鞍擴(kuò)大，應(yīng)用造影劑后可見(jiàn)蝶鞍中腫瘤或其囊增強(qiáng)的塊狀影，以及蝶鞍上池的消失。

垂體卒中的出血或梗死可導(dǎo)致垂體大腺瘤的體積突然增大。平片上，蝶鞍擴(kuò)大幾乎總是明顯的。在出血病例中，于急性期，CT掃描顯示為腺瘤中有高密度區(qū);當(dāng)血腫吸收時(shí)，顯示為伴或不伴有邊緣增強(qiáng)的低密度區(qū)。伴有梗死時(shí)，可見(jiàn)增強(qiáng)或不增強(qiáng)的低密度區(qū)。

顱咽管瘤常常是根據(jù)顱骨X線平片上蝶鞍上區(qū)域有結(jié)節(jié)或弧形鈣化影而疑診。這種鈣化可見(jiàn)于80%～90%的兒童病人，但成人則不足半數(shù)。盡管蝶鞍可擴(kuò)大和變得像氣球，但其骨皮質(zhì)常保持不變。惟患蝶鞍內(nèi)顱咽管瘤時(shí)，蝶鞍背常常向后移位。大多數(shù)兒童和80%的成人病人，其CT掃描圖上的囊性成分常常表現(xiàn)為環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀鈣化。遺憾的是，除非鈣化大量存在，否則鈣化影通常不見(jiàn)于MRI。

在常規(guī)的顱骨片上，蝶鞍區(qū)的大多數(shù)腦膜瘤引起的異常有：腫瘤的鈣化和蝶骨平面或視交叉溝的骨質(zhì)增生。腦膜瘤亦可引起蝶鞍擴(kuò)大，因此很像垂體腺瘤。CT掃描時(shí)，腦膜瘤可產(chǎn)生動(dòng)脈瘤的影像，因兩者都呈密度均勻增強(qiáng)之故;為了排除動(dòng)脈瘤和描述營(yíng)養(yǎng)血管，需采用血管造影術(shù)。MRI時(shí)，腦膜瘤的T1和T2加強(qiáng)影像均與腦組織有同樣的強(qiáng)度，但腫塊效應(yīng)常可使病變被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)這種形式可能被承認(rèn)有腦膜瘤和動(dòng)脈瘤的區(qū)別時(shí)，血管造影術(shù)是具有診斷意義的。

低血糖性昏迷的鑒別診斷

低血糖性昏迷的鑒別診斷：

(1)垂體卒中：起病急驟，頭痛、眩暈、嘔吐，繼而可進(jìn)入昏迷，系由于垂體腫瘤內(nèi)發(fā)生急性出血，下丘腦及其他生命中樞被壓迫所致。腺垂體功能減退性昏迷的發(fā)生，其主要原因是由于多種激素缺乏所致的代謝紊亂，機(jī)體對(duì)各種刺激的抵御能力弱。意識(shí)的維持有賴于大腦皮層、丘腦、下丘腦及中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中一些神經(jīng)中樞功能的完整，如果這些意識(shí)中樞的神經(jīng)細(xì)胞代謝發(fā)生了障礙，則出現(xiàn)意識(shí)模糊或意識(shí)喪失。正常神經(jīng)細(xì)胞代謝的維持，主要是依靠在一些特異的酶系催化下，葡萄糖及谷氨酸的氧化作用。腺垂體功能減退性昏迷患者呈現(xiàn)生化改變，如低血糖、低血鈉，有時(shí)是由于創(chuàng)傷、壓迫或水腫等因素阻礙了氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送至上述的神經(jīng)中樞。腎上腺皮質(zhì)激素及甲狀腺素缺乏可使神經(jīng)細(xì)胞代謝發(fā)生了障礙?；杳远嘁?jiàn)于有嚴(yán)重周?chē)?a href="/w/%E5%86%85%E5%88%86%E6%B3%8C%E8%85%BA" title="內(nèi)分泌腺">內(nèi)分泌腺功能減退，特別是腎上腺皮質(zhì)功能減退的病人。腎上腺皮質(zhì)功能只能勉強(qiáng)應(yīng)付病人甚為低下的代謝狀況的需要，一旦發(fā)生嚴(yán)重刺激，即出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不足。腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)本病患者昏迷的療效大多良好。病人在用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療后，昏迷的發(fā)生即明顯減少。

(2)感染誘發(fā)昏迷：本病病人因缺乏多種激素，主要是缺乏促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)素，故機(jī)體抵抗力低下，易于發(fā)生感染。在并發(fā)感染、高熱后，易于發(fā)生意識(shí)不清以致昏迷、血壓過(guò)低及休克。由感染引起的意識(shí)喪失大多是逐漸出現(xiàn)的。體溫可高達(dá)39～40℃，脈搏往往不相應(yīng)的增速。血壓降低，收縮壓常在80～90mmHg以下，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生休克。

(3)鎮(zhèn)靜、麻醉劑所致昏迷：本病患者對(duì)鎮(zhèn)靜、麻醉劑甚為敏感，一般常用的劑量即可使患者陷入長(zhǎng)時(shí)期的昏睡以至昏迷。戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉、嗎啡、苯巴比妥及哌替啶可產(chǎn)生昏迷。接受一般治療劑量的氯丙嗪(口服或肌注)后也可出現(xiàn)長(zhǎng)期昏睡。

(4)失鈉性昏迷：胃腸紊亂、手術(shù)、感染等所致的鈉喪失，可促發(fā)如同原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥中的危象。此型危象昏迷的周?chē)h(huán)衰竭特別顯著。值得注意的是本病患者在開(kāi)始應(yīng)用皮質(zhì)激素的最初數(shù)天內(nèi)，可發(fā)生鈉的排泄增多，可能是由于腎小球?yàn)V過(guò)率原來(lái)甚低，經(jīng)治療后被提高之故。有報(bào)告在用皮質(zhì)素治療后不到1周，患者進(jìn)入昏迷狀態(tài)，并伴有顯著的鈉負(fù)平衡。此外，在單獨(dú)應(yīng)用甲狀腺制劑，尤其用量過(guò)大時(shí)，由于代謝率之增加，機(jī)體對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素的需要量增加，腎上腺皮質(zhì)激素的缺乏更加嚴(yán)重，另一方面，甲狀腺制劑于甲狀腺功能減退者有促進(jìn)溶質(zhì)排泄作用，從而引起失水、失鈉。

(5)水中毒性昏迷：病人有排水障礙，在進(jìn)水過(guò)多時(shí)，可發(fā)生水潴留，使細(xì)胞外液稀釋而造成低滲狀態(tài)，于是水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引進(jìn)細(xì)胞內(nèi)水分過(guò)多，細(xì)胞腫脹，細(xì)胞代謝及功能發(fā)生障礙。神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)水過(guò)多，可引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。此種情況的發(fā)生可自發(fā)性的，亦可因作水利尿試驗(yàn)而引起，尤其是原來(lái)病人血鈉濃度已甚低時(shí)更易發(fā)生，因此作水試驗(yàn)前應(yīng)先測(cè)血鈉，血鈉低者不宜做此試驗(yàn)。水中毒的臨床表現(xiàn)有衰弱無(wú)力、嗜睡、食欲減退、嘔吐、精神紊亂、抽搐，最后陷入昏迷。此型昏迷與失鹽所致危象不同，患者無(wú)脫水征，反而可有水腫，體重增加。如不伴有明顯失鈉，血循環(huán)仍保持正常。血球容積降低，血清鈉濃度降低，血鉀正?；蚪档停话銦o(wú)酸中毒或氮質(zhì)血癥。

(6)低溫性昏迷：部分病人在冬季即感到神志模糊，當(dāng)暴露于寒冷時(shí)，可誘發(fā)昏迷，或使已發(fā)生的昏迷更加延長(zhǎng)。此類危象常發(fā)生于冬季，起病緩慢，逐漸進(jìn)入昏迷，體溫很低，用普通體溫計(jì)測(cè)溫不升，須用實(shí)驗(yàn)室所用溫度計(jì)測(cè)量肛溫，才知其低溫程度，可低達(dá)近30℃。

(7)垂體切除術(shù)后昏迷：因垂體腫瘤或轉(zhuǎn)移性乳癌、嚴(yán)重糖尿病視網(wǎng)膜病變等而作垂體切除術(shù)后，患者可發(fā)生昏迷。手術(shù)前已有垂體功能減退癥者，更易于發(fā)生。垂體切除術(shù)后發(fā)生昏迷，可由于局部損傷引起意識(shí)障礙，也可由于內(nèi)分泌腺功能減退，尤其是手術(shù)前腎上腺皮質(zhì)功能減退，不能耐受手術(shù)所致之嚴(yán)重刺激，或是由于手術(shù)前后發(fā)生水及電解質(zhì)代謝紊亂。病人在手術(shù)后神志不能恢復(fù)，呈昏睡或昏迷狀態(tài)，可持續(xù)數(shù)天以至數(shù)月，大小便失禁，對(duì)疼痛的刺激可仍有反應(yīng)，有時(shí)可暫時(shí)喚醒。握持反射及吸吮反射消失，脈率及血壓可為正?；蛏缘停w溫可高可低，或?yàn)檎！?a href="/w/%E8%A1%80%E7%B3%96" title="血糖">血糖及血鈉亦可為正?；蛏缘汀?/p>

測(cè)定下丘腦、垂體與靶腺的激素以及有關(guān)的生化效應(yīng)和激發(fā)試驗(yàn)，有助于了解相應(yīng)腺體的儲(chǔ)備能力，有利于明確本癥的診斷，可按具體情況適當(dāng)選用。

1.生長(zhǎng)激素(GH)測(cè)定 正常人在基礎(chǔ)狀態(tài)(清晨空腹、起床前)下，血清GH的濃度以2歲內(nèi)較高，平均為8ng/ml(RIA法);2～4歲為4ng/ml;4～6歲為1～3ng/ml，與成人相仿。成人的GH空腹正常值為1～5ng/ml(上海瑞金醫(yī)院)。垂體性侏儒的GH基礎(chǔ)值可測(cè)不出，但GH于受饑餓、運(yùn)動(dòng)等的影響后波動(dòng)較大，一天中相差亦很大，宜進(jìn)一步作激發(fā)試驗(yàn)。

2.生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn) 目前較可靠的有下列幾種：

(1)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：做翻滾、爬樓梯或登車(chē)等運(yùn)動(dòng)10min，正常人約于30min或60min達(dá)高峰，峰值>7ng/ml;高峰值<5ng/ml者有診斷意義。或者用力運(yùn)動(dòng)(跑步或爬樓梯)20min，休息20min。運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)和以后20、40min采血用放射免疫法測(cè)定GH。正常反應(yīng)：任何1次標(biāo)本的GH值大于或等于10ng/ml。

(2)胰島素(0.05～0.1U/kg)低血糖試驗(yàn)與精氨酸(0.5g/kg)興奮試驗(yàn)(靜脈注射)：試驗(yàn)前應(yīng)先測(cè)定甲狀腺功能，若有減退則可影響結(jié)果，宜先治療，糾正后再做。結(jié)果判斷同運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

(3)左旋多巴(L-dopa)試驗(yàn)：體重<15kg者，Ldopa用125mg;15～30kg者用250mg;30kg以上者用500mg，口服。如女性有性功能低下者，試驗(yàn)前2天

給己烯雌酚(乙菧酚)和普萘洛爾(心得安)2天，以減少假陽(yáng)性。結(jié)果判斷同運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

(4)人生長(zhǎng)激素釋放激素(GHRH)試驗(yàn)：劑量1～10mg/kg，1次靜脈注射，GH至少升高至10ng/ml。

(5)生長(zhǎng)介質(zhì)(IGF-1)放射免疫法測(cè)定青春期的男性IGF-1為(435±37)ng/ml，女性(570±25)ng/ml，如IGF-1,明顯低于上述數(shù)據(jù)者，青春期不會(huì)出現(xiàn)加速線性生長(zhǎng)，形成侏儒，可見(jiàn)于Laron和Pygmy侏儒癥。由于IGF-1的半衰期長(zhǎng)，一天中隨機(jī)測(cè)定這一激素可以準(zhǔn)確反映其平均的血漿濃度。如果注意使用年齡相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)測(cè)量IGF-1來(lái)篩選GH缺乏是合理的。對(duì)IGF-1的濃度降低，應(yīng)該進(jìn)行更廣泛的評(píng)估。IGF-1的放射免疫測(cè)定與年齡相關(guān)的正常值可能隨方法不同而異(表2)：

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3.泌乳素測(cè)定 正常女性的泌乳素略高于男性，基值為女性<25ng/ml，男性<20ng/ml(<400IU/ml WHO藥盒);女性于黃體期略高于卵泡期，有晝夜變化，清晨5時(shí)達(dá)高峰，上午10時(shí)到中午最低。促甲狀腺素釋放激素(TRH)(200mg/次、靜脈注射)、氯丙嗪(0.7mg/kg，肌內(nèi)注射)、甲氧氯普胺(胃復(fù)安)(10mg/次，靜脈注射)后，血清中的泌乳素可于30min左右升高2～6倍。氯丙嗪的作用機(jī)制可能是通過(guò)耗竭下丘腦中的兒茶酚胺、多巴胺類神經(jīng)遞質(zhì)，以解除對(duì)垂體泌乳素的抑制作用。本病患者的血壓往往偏低，氯丙嗪有降壓作用，甚至有誘發(fā)垂體性昏迷的危險(xiǎn)，故宜十分謹(jǐn)慎。

4.垂體-性腺系統(tǒng)的功能測(cè)定

(1)性腺功能檢查：一般認(rèn)為腺垂體功能減退時(shí)首先受損的是促性腺激素分泌減少，故直接測(cè)定血和尿中的性激素含量，可了解性腺的功能，對(duì)早期診斷有幫助。在女性可測(cè)定雌二醇和孕酮，在男性可測(cè)定血漿中的睪酮。其他如子宮內(nèi)膜萎縮和陰道上皮萎縮，可提供間接證據(jù)。

男性血清中睪酮低下［正常值為(570±156)ng/dl，上海瑞金醫(yī)院］，女性血清中雌二醇降低(正常女性于濾泡期為27～177pg/ml，排卵期239～455pg/ml，黃體期44～208pg/ml，上海市南洋醫(yī)院放射免疫測(cè)試中心)，血漿中17-羥孕酮亦降低［正常女性卵泡期為(0.053±0.054)μg/dl，黃體期(0.469±0.289)μg/dl，北京首都醫(yī)院］。陰道脫落細(xì)胞涂片檢查，顯示角化嗜酸細(xì)胞減少，多數(shù)為藍(lán)色的基底層細(xì)胞，其胞漿中糖原含量減少，并伴有多量白細(xì)胞與細(xì)菌等，提示雌激素水平低下?；A(chǔ)體溫常呈單相。宮頸黏液檢查亦提示雌激素的水平低下和卵巢功能不全。

(2)促性腺激素(FSH，LH)測(cè)定：本病患者的促卵泡激素(FSH)和促黃體素(LH)均降低。正常值于青春期前的男性血中FSH約120ng/ml，LH約40ng/ml;女性FSH20～80ng/ml，LH約30ng/ml;成年男性血FSH為70～180ng/ml，LH為<34～58ng/ml。

(3)促黃體生長(zhǎng)素釋放激素(LH-RH)興奮試驗(yàn)：靜脈注射50μg/次，正常人15min后血中LH(或絨促性素)有明顯上升，平均升高至基值的3倍以上，絕對(duì)值約增加7.5ng/ml以上。如無(wú)反應(yīng)，表示垂體的儲(chǔ)備能力差。繼發(fā)于下丘腦病變者，此試驗(yàn)呈延遲反應(yīng)，需靜脈或肌內(nèi)注射LH-RH 50～100μg/次，隔天1次，共3次后，始見(jiàn)LH的上升。一般而言，由于腺垂體功能低下，即使在LH-RH刺激下，垂體也大多呈低弱反應(yīng)。但本病的少數(shù)不典型患者，亦可呈正常反應(yīng)，可能是由于垂體尚存部分正常細(xì)胞，故LH-RH興奮呈低弱反應(yīng)有助于診斷，但呈正常反應(yīng)時(shí)也不能排除本病的可能。

(4)氯米芬(clomifene，氯蔗酚胺，clomiphene)試驗(yàn)：口服50～100mg/d，5天;正常人服藥后可見(jiàn)LH(男性可同時(shí)測(cè)睪酮)的顯著升高，增加量可超過(guò)基值的2～4倍。其機(jī)制可能是該藥在下丘腦部位與雌激素競(jìng)爭(zhēng)受體，從而解除了雌激素對(duì)下丘腦的負(fù)反饋性抑制作用，故使下丘腦促性腺激素釋放激素的分泌增加，使垂體產(chǎn)生更多的LH。

(5)垂體-甲狀腺系統(tǒng)的功能測(cè)定：

①甲狀腺功能檢查：用RIA方法直接測(cè)定周?chē)锌?a href="/w/%E7%94%B2%E7%8A%B6%E8%85%BA%E6%BF%80%E7%B4%A0" title="甲狀腺激素">甲狀腺激素的濃度(T3、T4)和游離的T3、T4。本癥患者可有甲狀腺激素水平的降低(正常人T3 80～230ng/dl，T4 3.6～14μg/dl，FT3 2.5～4.7pg/ml，FT4 9～14pg/ml，上海瑞金醫(yī)院);此外，可測(cè)定甲狀腺131Ⅰ的攝取率或125I-T3/變性白蛋白顆粒的攝取比值，125Ⅰ-T3樹(shù)脂攝取率等。

②血漿促甲狀腺激素(TSH)測(cè)定及促甲狀腺素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn)：本癥患者血清中TSH的基值下降(正常值TSH 0～15μU/ml，S-TSH 0.3～5μU/ml，上海瑞金醫(yī)院);因部分正常人(約20%)的TSH基值亦可以測(cè)不出，故宜作TRH興奮試驗(yàn)以檢測(cè)垂體的儲(chǔ)備能力。本癥患者的TRH興奮試驗(yàn)呈低弱反應(yīng)或無(wú)反應(yīng)，病變?cè)谙虑鹉X者呈延遲反應(yīng)。

5.垂體-腎上腺系統(tǒng)的功能測(cè)定

(1)腎上腺皮質(zhì)功能檢查：嚴(yán)重的病例累及垂體-腎上腺系統(tǒng)，可使腎上腺皮質(zhì)激素的產(chǎn)量不足，尿中的17-羥類固醇和游離皮質(zhì)醇降低，皮質(zhì)激素的水利尿作用消失或減弱，即試驗(yàn)中每分鐘的最高排尿量<10ml，可伴空腹血糖偏低、糖耐量曲線偏平、血中11-羥類固醇或血漿中皮質(zhì)醇的晝夜曲線異常。

(2)垂體促腎上腺皮質(zhì)激素檢查：測(cè)定血中促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，提示ACTH的分泌降低。

(3)ACTH興奮試驗(yàn)：正常人靜脈滴注ACTH 25U/d，2天后，尿中17-羥類固醇的產(chǎn)量較用藥前增加10mg或3倍以上，滴注后血中嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)較用藥前減少80%～90%;本癥呈延遲反應(yīng)，原發(fā)性慢性腎上腺功能減退癥始終呈不良反應(yīng)，但ACTH滴注有變態(tài)反應(yīng)以及水中毒的危險(xiǎn)，宜謹(jǐn)慎應(yīng)用之。

(4)美替拉酮(metyrapone，甲吡酮，metopirone，Su4885)試驗(yàn)：此藥可抑制腎上腺皮質(zhì)中的11β-羥化酶，使皮質(zhì)醇合成減少，停留在11-去氧皮質(zhì)醇階段，通過(guò)負(fù)反饋對(duì)垂體分泌ACTH的抑制減弱，故正常人尿中17-羥皮質(zhì)類固醇顯著升高，可達(dá)到服藥前的2倍以上。如無(wú)明顯升高，則提示分泌ACTH的儲(chǔ)備能力不足。

此外，本病患者常呈正常細(xì)胞正常色素型貧血，少數(shù)患者為巨幼紅細(xì)胞型貧血，也可有再生障礙性貧血。

垂體的影像學(xué)：常規(guī)的顱骨后前位和側(cè)位X線片可確定蝶鞍的輪廓。在此膠片上可鑒別的異常包括蝶鞍部位的擴(kuò)大、侵蝕和鈣化。為了進(jìn)一步確定垂體內(nèi)和蝶鞍上部的病變，CT掃描或磁共振(MRI)是必需的。蝶鞍擴(kuò)大而懷疑為動(dòng)脈瘤或血管畸形時(shí)，可常規(guī)應(yīng)用血管造影術(shù);后者亦偶需用于垂體或下丘腦有大腫瘤的患者。蝶鞍內(nèi)的病變，?？山柚?a href="/index.php?title=%E9%9D%99%E8%84%89%E9%80%A0%E5%BD%B1&action=edit&redlink=1" class="new" title="靜脈造影（尚未撰寫(xiě)）" rel="nofollow">靜脈造影劑，通過(guò)直接冠狀位CT掃描加以顯示。應(yīng)用釓(一種順磁共振造影劑)的高分辨率MRI掃描，可提供可比的、在某些情況下較優(yōu)越的資料，且能避免較多的射線照射。軸位CT圖像可很好地顯示蝶鞍上區(qū);通過(guò)MRI掃描而獲得視交叉的解剖細(xì)節(jié)，已使之成為顯示蝶鞍上垂體腫瘤的首選方法。全腦造影術(shù)和甲泛影酰胺(metrizamide)腦池造影術(shù)在很大程度上已為較新型的CT和磁共振所取代。蝶鞍斷層照相術(shù)已不受推崇，因?yàn)樗哂休^高的假陰性和假陽(yáng)性，且眼球晶狀體被暴露于過(guò)量的射線中。在蝶骨手術(shù)前，為了了解骨的解剖結(jié)構(gòu)，額狀位斷層照相術(shù)是必需的。

對(duì)于垂體的微小腺瘤，應(yīng)用常規(guī)影像學(xué)檢查，可依據(jù)鞍底的灶性侵蝕或空泡改變而擬診，但這些發(fā)現(xiàn)亦存在于正常人群中。較大的微小腺瘤，當(dāng)采用額狀投射切面時(shí)，可產(chǎn)生鞍底“傾斜”，且于側(cè)面觀可產(chǎn)生雙底印象。不管怎樣，大多數(shù)微小腺瘤既不影響蝶鞍的容積，又不產(chǎn)生特定的影像學(xué)征象，故為了顯像，需要高分辨率的CT或磁共振。

常規(guī)的放射檢查，常見(jiàn)到垂體大腺瘤引起的蝶鞍擴(kuò)大，伴或不伴有骨質(zhì)侵蝕;然而，擴(kuò)大的蝶鞍并不足以診斷垂體腺瘤。大腺瘤的CT掃描可顯示出蝶鞍擴(kuò)大，應(yīng)用造影劑后可見(jiàn)蝶鞍中腫瘤或其囊增強(qiáng)的塊狀影，以及蝶鞍上池的消失。

垂體卒中的出血或梗死可導(dǎo)致垂體大腺瘤的體積突然增大。平片上，蝶鞍擴(kuò)大幾乎總是明顯的。在出血病例中，于急性期，CT掃描顯示為腺瘤中有高密度區(qū);當(dāng)血腫吸收時(shí)，顯示為伴或不伴有邊緣增強(qiáng)的低密度區(qū)。伴有梗死時(shí)，可見(jiàn)增強(qiáng)或不增強(qiáng)的低密度區(qū)。

顱咽管瘤常常是根據(jù)顱骨X線平片上蝶鞍上區(qū)域有結(jié)節(jié)或弧形鈣化影而疑診。這種鈣化可見(jiàn)于80%～90%的兒童病人，但成人則不足半數(shù)。盡管蝶鞍可擴(kuò)大和變得像氣球，但其骨皮質(zhì)常保持不變。惟患蝶鞍內(nèi)顱咽管瘤時(shí)，蝶鞍背常常向后移位。大多數(shù)兒童和80%的成人病人，其CT掃描圖上的囊性成分常常表現(xiàn)為環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀鈣化。遺憾的是，除非鈣化大量存在，否則鈣化影通常不見(jiàn)于MRI。

在常規(guī)的顱骨片上，蝶鞍區(qū)的大多數(shù)腦膜瘤引起的異常有：腫瘤的鈣化和蝶骨平面或視交叉溝的骨質(zhì)增生。腦膜瘤亦可引起蝶鞍擴(kuò)大，因此很像垂體腺瘤。CT掃描時(shí)，腦膜瘤可產(chǎn)生動(dòng)脈瘤的影像，因兩者都呈密度均勻增強(qiáng)之故;為了排除動(dòng)脈瘤和描述營(yíng)養(yǎng)血管，需采用血管造影術(shù)。MRI時(shí)，腦膜瘤的T1和T2加強(qiáng)影像均與腦組織有同樣的強(qiáng)度，但腫塊效應(yīng)常可使病變被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)這種形式可能被承認(rèn)有腦膜瘤和動(dòng)脈瘤的區(qū)別時(shí)，血管造影術(shù)是具有診斷意義的。

低血糖性昏迷的治療和預(yù)防方法

可疑垂體危象病例，禁用或慎用嗎啡等麻醉劑、巴比妥安眠藥、氯丙嗪等中樞神經(jīng)抑制劑及各種降血糖藥物，以防止誘發(fā)昏迷。對(duì)精神失常或神志不清者,應(yīng)加強(qiáng)安全防范護(hù)理,防止發(fā)生意外。提供合理飲食，保障營(yíng)養(yǎng)。

預(yù)防對(duì)某些原因引起的腺垂體功能減退癥可通過(guò)加強(qiáng)預(yù)防措施而免于發(fā)病，如提高孕婦的保健水平可減少產(chǎn)后垂體壞死引起的腺垂體功能減退癥;提高腦外科及放射治療的水平有助于減少這些因素引起的腺垂體功能減退癥。

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