膜性腎小球腎炎
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膜性腎小球腎炎（membranous glomerulonephritis）是臨床上以大量蛋白尿或腎病綜合征為主要表現(xiàn)。病理上以腎小球毛細血管基底膜均勻一致增厚，有彌漫性上皮下免疫復合物沉積為特點，不伴有明顯細胞增生的獨立性疾病?！ ?/p>
目錄 |
診斷
如在成人以大量蛋白尿為主要表現(xiàn)，尤其是腎病綜合征者，應想到本病的可能，而本病的確診主要靠腎活檢病理學。在診斷后，尚應區(qū)別原發(fā)性抑或繼發(fā)性。①早期膜性腎病應與輕微病變或局灶性腎小球硬化鑒別：有時在光鏡下不能區(qū)別，主要靠腎組織的電鏡學檢查。②除外其他繼發(fā)性原因所致的膜性腎?。喝?a href="/w/%E8%87%AA%E8%BA%AB%E5%85%8D%E7%96%AB%E6%80%A7%E7%96%BE%E7%97%85" title="自身免疫性疾病">自身免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；可作ANA、抗ds-DNA抗體、Sm抗體、RNP及血清補體等，同時結合臨床表現(xiàn)；乙肝相關性膜性腎病：除乙肝病史及血清免疫學標記外，主要靠腎組織中有HBsAg免疫復合物沉積或HBV-DNA方可確診；在60歲以上的老年人表現(xiàn)為難治性腎病綜合征，應作各種有關影象學檢查，以除外惡性腫瘤相關性膜性腎病。③有否合并癥：如在臨床上出現(xiàn)肺栓塞，急性腰腹痛，難以解釋的血尿，蛋白尿增加，急性腎功能損害伴單或雙側腎體積增大等應高度懷疑腎靜脈血栓形成，應作影像學檢查、計算機斷層掃描（CT）、B超或多普勒超聲血流圖，腎靜脈造影術等檢查。目前臨床上應用最廣的是經(jīng)皮股靜脈穿刺選擇性腎靜脈造影術，若發(fā)現(xiàn)血管充盈缺損或靜脈分支不顯影即可確診。若僅觀察到某一局部造影劑引流延遲也應懷疑該部位有小血栓存在。慢性型尤其發(fā)生在左腎時，有時還能見到側支循環(huán)?！ ?/p>
治療措施
由于膜性腎病病程長，進展緩慢，臨床過程差異很大，部分病例有自發(fā)緩解的可能，療效難以估計。治療包括：
（一）對癥治療
1．休息 在水腫腎病綜合征時，宜休息改善腎血流。
2．飲食管理 ①對尿少而血容量偏多時，應限制水量攝入。②熱量：在腎病綜合征水腫者，每日入熱量應達7530～8370kJ（1800～2000kcal），足夠的熱量攝入，以防止蛋白質(zhì)分解增加。③限鈉：水腫主要原因之一為水、鈉潴留，因此低鹽飲食為基本措施之一，成人每日鈉2～3g，兒童適當減少。④蛋白質(zhì)：由于近年來許多報告證實高蛋白飲食可致腎小球高負荷、高濾過造成損害。我們認為在明顯低白蛋白血癥，而腎功能無損害時，可適當補充蛋白質(zhì)攝入，以1～1．5g／（kg.d）為宜，含必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白為主。必要時適當靜脈輸入白蛋白，以提高膠體滲透壓，提高循環(huán)血漿量，增進利尿作用，以緩解癥狀。
3．利尿劑的應用 在明顯水腫，又無低血容量時，尿量減少，在限制鈉鹽無效時，適當應用利尿劑如速尿，安體舒通等?！ ?/p>
(二）激素及其他免疫抑制劑
由于病程進展緩慢，25％病例可以自發(fā)緩解，對激素及其它免疫抑制劑療效難以評價，對其應用仍有爭議。Donadio等回顧性分析了140例原發(fā)性膜性腎病患者，其中116例有腎病綜合征，51例給予強的松60mg/D，連續(xù)2月，另一組聯(lián)合應用免疫抑制劑治療，兩組尿蛋白緩解率，腎功能、死亡率、發(fā)生終末期腎衰率無顯著差別。Ponticelli等報告原發(fā)性膜性腎病，治療組43例隔日交替用激素、苯丁酸氮芥6個月，對照組40例，隨訪5年，蛋白尿緩解率治療組70％，對照組28％有顯著區(qū)別，血清肌酐濃度治療組也較對照組為好。Wehrmann等亦認為交替應用激素與苯丁酸氮芥治療原發(fā)性膜性腎病是有效的。Cattran等復習了20多年來用激素治療原發(fā)性膜性腎病的文獻，從激素治療對腎功能和蛋白尿的效果兩個方面進行仔細地分析，發(fā)現(xiàn)各作者所報導的結果有很大不同。另外，West等用CTX治療原發(fā)性膜性腎病腎病綜合征20例，治療23個月，對照組17例，治療組在腎功能改善，蛋白尿減少明顯優(yōu)于對照組。近些年來，國內(nèi)外均有報告用環(huán)孢素A治療，有近期療效，但停藥后復發(fā)率可高達80％以上。根據(jù)我院自己的經(jīng)驗，對原發(fā)性膜性腎病綜合征患者，采用中等量激素0．5～1．0mg／（kg.d），觀察6～8周，無效者較快減藥至停藥。有效者則緩慢減量至隔日療法，較長時間維持。對有腎功能損害者，則采用較強有力的方案，如激素聯(lián)合CTX等。另外，最好設計前瞻性，有對照組的治療方案，進行長期隨訪觀察，以得到合理的有意義的資料?！ ?/p>
（三）高凝血癥及腎靜脈血栓形成的治療
膜性腎病患者除了高凝血癥外，腎內(nèi)凝血在疾病的發(fā)生發(fā)展中起了一定的作用。大多主張對本病腎病綜合征者，常規(guī)進行預防性治療。我院對這類患者，常用肝素1～2mg/（kg.d）加入5％葡萄糖液250～500ml中緩慢靜滴，2～4周為一療程，療程結束后，口服華弗林2．5mg/d，潘生丁25～50mg，一日3次，可較長期服用。近亦有用低分子量肝素皮下注射。
上述治療除抗凝外，尚可減少蛋白尿，改善腎功能。鑒于抗凝治療有潛在出血的危險，應加強監(jiān)護。亦有人不主張對膜性腎病腎病綜合征患者均行抗凝治療，證實有腎靜脈血栓形成再予以抗凝。在腎靜脈血栓形成者，除上述治療外，可早期（起病后3日內(nèi)）腎動脈插管局部給予溶纖藥如尿激酶等。我院也取得較好的療效。在急性腎靜脈大血栓，保守治療無效時，尤其是雙腎，孤立腎或右腎大血栓（右腎血栓不易建立側支循環(huán)，可考慮手術摘除血栓。在腎靜脈血栓形成后，抗凝治療的同時應積極治療腎病綜合征，防治加重高凝的因素如：合理應用激素與利尿劑，治療高脂血癥等。密切注意栓塞并發(fā)癥的發(fā)生如：肺栓塞等?！ ?/p>
病因?qū)W
本病為多病因所致。特發(fā)性膜性腎病約占成人腎病綜合征的50％左右。本節(jié)主要介紹特發(fā)性膜性腎炎，在診斷上需除外，伴發(fā)于其他各種原因的膜性腎?。孩偎幬铮?a href="/w/%E9%9D%92%E9%9C%89%E8%83%BA" title="青霉胺">青霉胺、金、巰甲丙脯酸等。②結締組織病：如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。③混合性結締組織病等。④感染抗原及某些寄生蟲：如瘧疾、血吸蟲等。⑤肝炎病毒：乙肝病毒所致乙肝相關性腎炎（HBV-ASGN）、丙肝病毒性膜性腎病。⑥惡性實體腫瘤：在大于60歲的膜性腎病患者中，約22％的人存在惡性腫瘤，而癌性相關性腎炎中，最常見為膜性腎病占60％～70％。常見的腫瘤如：肺、乳腺、胃腸道、卵巢、腎細胞癌、淋巴瘤、白血病及類肉瘤等。⑦其他伴隨的可有：糖尿病、結節(jié)病、甲狀腺炎、重癥肌無力、鐮狀紅細胞貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、多發(fā)性結節(jié)性多動脈炎、壞疽性膿皮病及大皰性天皰瘡等?！ ?/p>
發(fā)病機理
本病為免疫復合物長期、緩慢沉積于上皮細胞下（又稱慢性免疫復合物沉積?。?。一般不引起炎癥細胞反應，而通過補體的終末成分C3b～C9是補體的攻膜系統(tǒng)，導致基底膜損傷。免疫熒光顯示有顆粒狀IgG、C3沉積于腎小球基底膜。Dixon等在動物實驗中，以每日mg低劑量異性蛋白注入家兔產(chǎn)生慢性血清病，循環(huán)免疫復合物沉積導致膜性腎病。
本病基底膜上皮側免疫復合物主要原位形成，抗原可為事先“植入”，也可是臟層上皮細胞表面糖蛋白與相應的抗體在上皮細胞表面形成免疫復合物，而脫落于基底膜上。
細胞介導的免疫功能障礙亦是本病的免疫學特征之一。有資料提示：尤其在腎病綜合征發(fā)作期，T淋巴細胞亞群的異常，如CD4，CD8細胞的百分數(shù)和絕對值異常，前者偏高，后者減少。
原發(fā)性膜性腎病與免疫遺傳學標證明顯相關；歐洲如英國、德國、西班牙及芬蘭等國原發(fā)性膜性腎病病人HLA-DR3檢出率顯著增高，美國原發(fā)性膜性腎病病人顯示B細胞抗原MT2，日本原發(fā)性膜性腎病患者HLA-DR2檢出率明顯高，美國、英國本病患者有B18-BfF1-DR3單型陽性者往往較其它類型預后差?！ ?/p>
病理改變
本病為免疫復合物長期、緩慢沉積于上皮細胞下（又稱慢性免疫復合物沉積?。Ｒ话悴灰鹧装Y細胞反應，而通過補體的終末成分C3b～C9是補體的攻膜系統(tǒng)，導致基底膜損傷。免疫熒光顯示有顆粒狀IgG、C3沉積于腎小球基底膜。Dixon等在動物實驗中，以每日mg低劑量異性蛋白注入家兔產(chǎn)生慢性血清病，循環(huán)免疫復合物沉積導致膜性腎病。
本病基底膜上皮側免疫復合物主要原位形成，抗原可為事先“植入”，也可是臟層上皮細胞表面糖蛋白與相應的抗體在上皮細胞表面形成免疫復合物，而脫落于基底膜上。
細胞介導的免疫功能障礙亦是本病的免疫學特征之一。有資料提示：尤其在腎病綜合征發(fā)作期，T淋巴細胞亞群的異常，如CD4，CD8細胞的百分數(shù)和絕對值異常，前者偏高，后者減少。
原發(fā)性膜性腎病與免疫遺傳學標證明顯相關；歐洲如英國、德國、西班牙及芬蘭等國原發(fā)性膜性腎病病人HLA-DR3檢出率顯著增高，美國原發(fā)性膜性腎病病人顯示B細胞抗原MT2，日本原發(fā)性膜性腎病患者HLA-DR2檢出率明顯高，美國、英國本病患者有B18-BfF1-DR3單型陽性者往往較其它類型預后差。
臨床表現(xiàn)
原發(fā)性膜性腎病可發(fā)生于任何年齡，以成人多見，平均年齡35歲左右，男女之比約1．5～2∶1。起病隱匿，少數(shù)有前驅(qū)感染后發(fā)病。15％～20％以無癥狀性蛋白尿為首發(fā)癥狀，80％表現(xiàn)為腎病綜合征，為非選擇性蛋白尿。成人鏡下血尿約占60％，兒童可有肉眼血尿，但很少見紅細胞管型。早期血壓多正常，隨病程進展約50％出現(xiàn)高血壓，可隨腎病緩解而消失。在早期，腎功能多屬正常。80％有不同程度的水腫，嚴重者可有胸、腹水等體腔積液，其產(chǎn)生機制是多因素的。原發(fā)性膜性腎病有兩種嚴重的合并癥：①高凝血癥和腎靜脈血栓形成：由于腎病綜合征時血中凝血因子水平增加，血小板的粘附和凝聚力增強，抗凝血酶Ⅲ與抗纖溶酶活力增高，而產(chǎn)生高凝血癥。激素應用可促進高凝。本病腎靜脈血栓形成的發(fā)生率約50％，以慢性型多見，可無明顯癥狀，但使腎病綜合征加重。急性型可表現(xiàn)為突然出現(xiàn)腰痛，常較劇烈，伴有腎區(qū)即擊痛，血尿，常出現(xiàn)肉眼血尿，白細胞尿，尿蛋白突然增加，高血壓及急性腎功能損害，雙側腎靜脈血栓形成甚至少尿和急性腎衰，可出現(xiàn)病側腎臟增大。慢性型可有腎小管功能損害表現(xiàn)如：腎性糖尿、氨基酸尿、腎小管性酸中毒。另外，可并發(fā)肺栓塞。亦可發(fā)生腎外血栓形成如：腦、心、下肢等。明確診斷需作腎靜脈或腎動脈造影，放射性腎圖及CT亦有助于診斷。②合并抗腎小球基底膜新月體腎炎：由于基底膜損害，膜抗原暴露或釋放可導致抗基底膜抗體形成。血清中可能檢測到抗基底膜抗體，抗中性粒細胞抗體（ANCA）。因此，如果病情穩(wěn)定的患者出現(xiàn)迅速的腎功能減退和急進性腎炎樣表現(xiàn)，應高度警惕此合并癥的可能。
預后
膜性腎病進展緩慢，甚至可靜止，兒童自然緩解率30％～50％，成人約15％～20％。但有15％患者起病5～10年后發(fā)展為尿毒癥，約50％病人15～20年進入終末期腎衰。其預后與多種因素有關：①年齡：兒童較好。②性別：女性比男性好。③就診時的臨床表現(xiàn)：大量蛋白尿，尤其＞10g/d，早期出現(xiàn)高血壓及腎功能損害者往往預后不良。④腎活檢病理分期：I期多可緩解，甚至恢復，Ⅱ期亦較好，Ⅲ～Ⅳ期和／或有明顯小管間質(zhì)或血管病變者預后不佳。⑤有嚴重合并癥者亦差。在腎移植中，本病很少復發(fā)。
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