腎性尿崩癥
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尿崩癥是指血漿ADH正?；蛟龈叩那闆r下，腎臟不能濃縮尿液而持續(xù)排出大量稀釋性尿液的病理狀態(tài)，是一種罕見的腎小管功能異常性疾病。這種過量攝水和低滲性多尿的狀態(tài)，可能是由于正常生理刺激不能引起抗利尿激素釋放所致。腎性尿崩癥(nephrogenic diabetes insipidus)是一種腎小管對(duì)水重吸收功能障礙的疾病，表現(xiàn)為多尿、煩渴及持續(xù)性低張尿。
目錄 |
腎性尿崩癥的病因
(一)發(fā)病原因
腎性尿崩癥由先天性遺傳因子異常和獲得性即后天性因素引起。常見的繼發(fā)病因有：
1.飲食失常過量飲水、鈉攝入少，蛋白質(zhì)攝入少。
2.慢性腎衰，濃縮功能減退。
3.電解質(zhì)紊亂、低血鉀、高血鈣。
6.陣發(fā)性高血壓。
7.系統(tǒng)性疾病 鐮狀細(xì)胞貧血，舍格倫綜合征，淀粉樣變，范科尼綜合征，肉樣瘤(結(jié)節(jié)病)，腎小管性酸中毒，輕鏈腎病等。
8.藥物 鋰、地美環(huán)素(去甲金霉素)、秋水仙堿、長(zhǎng)春堿、甲氧氟、麻醉劑、甲苯磺胺、氯磺丙脲、兩性霉素B、慶大霉素、呋塞米、依他尼酸、滲透利尿藥、血管造影劑、環(huán)磷酰胺等。
(二)發(fā)病機(jī)制
腎性尿崩癥系遠(yuǎn)端小管和集合管上皮對(duì)ADH(抗利尿激素)作用呈抗性，出現(xiàn)尿崩癥癥狀，而血漿ADH水平高于正常，注射ADH不能使尿cAMP增加，故認(rèn)為關(guān)鍵在于腎小管在ADH作用下不能產(chǎn)生cAMP。遺傳性腎性尿崩癥為性連顯性遺傳，異常X染色體若由父?jìng)鬟f，子健，女病，XY xx→Xx Xx xY xY;由母?jìng)鬟f子女都可患病，Xx xY→Xx XY xx xY。男性患兒病情較女性重，因男性患者沒有正常的X染色體，而女性患者雖有一個(gè)不正常X染色體但同時(shí)有一個(gè)正常的X染色體可以對(duì)抗異常染色體。遺傳性腎性尿崩癥是因染色體異常導(dǎo)致，遠(yuǎn)端腎小管和集合管對(duì)血管加壓素不敏感使腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生cAMP不足(或受體不足、其他物質(zhì)與受體產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制和親合力下降)，或cAMP作用于管腔側(cè)胞膜，引起水通透性的功能發(fā)生障礙所致。目前人們已能從基因水平上揭示腎性尿崩癥發(fā)生的分子機(jī)制，認(rèn)為是腎集合管管周膜上的V2受體(V2R)缺陷或腎小管細(xì)胞水通道(一類選擇性地對(duì)水有通透性的膜糖蛋白)的缺陷所致。繼發(fā)性者則是原發(fā)疾病破壞了腎髓質(zhì)高滲狀態(tài)，引起腎小管濃縮尿液功能障礙所致，但對(duì)血管加壓素仍有一定反應(yīng)。
腎性尿崩癥的癥狀
1.多尿多飲 為本病突出的臨床表現(xiàn)。先天性NDI可在出生時(shí)即有多尿多飲癥狀，在出生前即表現(xiàn)為羊水過多。
2.低滲尿 尿比重常持續(xù)低于1.005，或尿滲量低于200mOsm/(kg.H2O)，給以溶質(zhì)利尿，亦只能達(dá)到與血漿等滲280～300mOsm/(kg.H2O)的程度。
3.高滲性脫水與血容量不足 由于嬰幼兒不能表示渴感，容易發(fā)生高滲性脫水及血容量不足，可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和嬰兒智力發(fā)育障礙。如失水嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡。CDI及NDI以外因素引起脫水時(shí)，其尿液應(yīng)為濃縮尿，所以嬰兒脫水伴稀釋尿，應(yīng)警惕為本病的可能性。成年患者在不適當(dāng)限水或伴有滲量感受中樞障礙，也可發(fā)生嚴(yán)重高滲性脫水。
4.生長(zhǎng)發(fā)育遲緩 見于先天性NDI。
5.智力障礙與心理異常 一般認(rèn)為，智力遲鈍是先天性NDI的主要并發(fā)癥之一，半數(shù)以下的患者有程度不等的智商低下、注意力分散及心理障礙。多數(shù)患者的智商可在正常水平。
6.尿路積水 本病患者因長(zhǎng)期尿流量很大，無(wú)尿路梗阻也可發(fā)生尿路積水。長(zhǎng)期尿路積水可誘發(fā)或加重慢性腎衰竭。
7.腦組織鈣化 本病常伴有顱內(nèi)鈣化，其發(fā)生率隨病程延長(zhǎng)而增高，與多尿多飲癥狀控制的好壞有關(guān)，可引起癲癇發(fā)作。
8.高前列腺素E綜合征(hyperprostaglandin E syndrome) 尿前列腺素E排泄量顯著增多，先天性及獲得性都有發(fā)生，控制這種現(xiàn)象可以使NDI的臨床表現(xiàn)緩解。
9.原發(fā)病的表現(xiàn) 獲得性NDI有基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)及相應(yīng)的腎臟病理改變。部分患者癥狀較輕，為不完全性NDI。藥源性NDI除見于長(zhǎng)期使用鋰鹽的患者以外，其他藥物引起NDI主要見于ICU的危重患者，他們接受多種藥物治療，尤其是抗生素和抗腫瘤藥。
10.遺傳性者 約90%發(fā)生于男性。一般在生后不久即發(fā)病，最遲到10歲才發(fā)病，主要癥狀是多尿(低比重尿)、煩渴、多飲、生長(zhǎng)發(fā)育障礙等。新生兒或重癥患者常因脫水而出現(xiàn)高熱、抽搐、高鈉血癥等臨床癥狀。此型隨著年齡增長(zhǎng)，癥狀可逐漸減輕。如長(zhǎng)期脫水，細(xì)胞外液交滲狀態(tài)，損傷腦細(xì)胞，可造成智力障礙。
11.繼發(fā)性者 首先表現(xiàn)原發(fā)病的癥狀，以后才出現(xiàn)多尿、煩渴、脫水、血液濃縮等相應(yīng)癥狀和體征。實(shí)驗(yàn)室檢查可有高鈉血癥、高氯血癥尿滲透壓下降(低于200mmol/L)等。
1.典型病例 根據(jù)陽(yáng)性家族史和實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)一般即可診斷。先天性腎性尿崩癥主要癥狀如多飲多尿、煩渴、低張尿，對(duì)ADH無(wú)反應(yīng)，幼兒如反復(fù)出現(xiàn)煩渴、嘔吐、發(fā)熱失水及生長(zhǎng)發(fā)育障礙等癥狀，排除其他原因后，應(yīng)考慮本病可能。在失水情況下，尿仍呈低張狀態(tài)，對(duì)診斷有明顯價(jià)值。
2.非典型病例 先天性者男性癥狀較常見，女性患者一般癥狀不明顯或僅有不同程度的尿濃縮功能障礙，幼兒如反復(fù)出現(xiàn)失水、煩渴、嘔吐、發(fā)熱、抽搐及發(fā)育障礙。尤其在失水的情況下，尿仍呈低張性，對(duì)確診有一定價(jià)值。繼發(fā)性尿崩癥患者，常有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)，尿崩癥癥狀較輕，可根據(jù)病史進(jìn)行診斷。
腎性尿崩癥的診斷
腎性尿崩癥的檢查化驗(yàn)
1.尿液檢查 每天尿量明顯增多，而且伴有尿比重降低(1.001～1.005)、尿滲透壓多在150～180mmol/L。加壓素試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)(“不完全表現(xiàn)型”者可有部分反應(yīng))。
2.血液化驗(yàn) 因血液濃縮，血漿滲透壓升高，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。當(dāng)血漿滲透壓>280mOsm/L時(shí)血紅蛋白及血細(xì)胞比容升高，血鈉、血氯升高，血鈉>150mmol/L，晚期尿素氫和肌酐可增高。
3.外源性注射加壓素治療無(wú)效，尿中cAMP液不升高。 高滲鹽水試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)，禁水試驗(yàn)可用以區(qū)別重體性、精神性、腎性尿崩癥。
常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)及B超等各種檢查，可發(fā)現(xiàn)出生時(shí)羊水過多。靜脈腎盂造影發(fā)現(xiàn)腎積水、輸尿管積水、膀胱擴(kuò)張等。腦CT檢查可發(fā)現(xiàn)腦組織鈣化，腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)有異常波或癲癇樣放電等。
腎性尿崩癥的鑒別診斷
腎性尿崩癥需與垂體尿崩癥、神經(jīng)性多飲多尿及糖尿病鑒別。
1.垂體性尿崩癥 本病系由缺乏抗利尿激素引起，血ADH水平低，尿cAMP低，在注射抗利尿激素后多飲多尿癥狀明顯改善，尿cAMP增加，尿滲透壓提高。垂體性尿崩癥多于青年期發(fā)病，起病突然，多尿、煩渴癥狀較重，可有下丘腦-神經(jīng)垂體損害征象，對(duì)加壓素試驗(yàn)反應(yīng)良好。
2.精神性多飲、多尿癥 神經(jīng)性多飲、多尿征多發(fā)生在成人女性，常有精神創(chuàng)傷史，先有煩渴多飲后出現(xiàn)多尿，尿量波動(dòng)大且與精神因素有密切關(guān)系。對(duì)加壓素實(shí)驗(yàn)有反應(yīng)，對(duì)高滲鹽水實(shí)驗(yàn)反應(yīng)迅速。血漿滲透壓輕度降低，尿量在夜間不飲水的情況下可自然減少。
3.糖尿病 亦可出現(xiàn)多飲、多尿，但其血糖升高及糖耐量異常可與本病鑒別。
對(duì)多飲多尿系垂體尿崩癥或腎性尿崩癥或神經(jīng)性多飲多尿引起可通過禁水或注射加壓素后測(cè)定尿滲透壓加以鑒別。
以上試驗(yàn)結(jié)果顯示正常人、神經(jīng)性多飲多尿和腎性尿崩癥患者禁水試驗(yàn)后和注射加壓素后的尿滲透壓無(wú)顯著變化，而垂體尿崩癥患者兩種試驗(yàn)結(jié)果尿滲透壓有顯著變化，后者明顯大于前者。腎性尿崩癥和神經(jīng)性多飲多尿比較在禁水后尿滲透壓有顯著不同，前者低，后者高。
腎性尿崩癥的并發(fā)癥
1.膀胱膨脹、輸尿管擴(kuò)張及腎盂積水和慢性腎功能衰竭。并發(fā)以上疾病的原因是由于病程較長(zhǎng)，尿量過多引起淤積所致。
2.高滲性脫水及電解質(zhì)紊亂，如低血鉀或高鈉血癥。
3.生長(zhǎng)發(fā)育和智力發(fā)育障礙。
腎性尿崩癥的西醫(yī)治療
(一)治療
基本原則是補(bǔ)足水量維持水平衡，減少糖、鹽等溶質(zhì)攝入。注意改善病人的精神和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。
1.供給大量液體，防止脫水 對(duì)急性失水者，應(yīng)靜脈補(bǔ)液(用5%葡萄糖溶液)。如病人血漿呈高滲狀態(tài)，應(yīng)考慮輸入低張液。
2.限制溶質(zhì)入量 如給低鹽、低蛋白飲食，氯化鈉應(yīng)控制在0.5～1.0g/d，以減少對(duì)水的需要量。
3.利鈉利尿 給予氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)25～50mg/次，3次/d口服，可使尿量減少50%。其機(jī)制可能是通過影響遠(yuǎn)端腎小管產(chǎn)生負(fù)鈉平衡來(lái)刺激近端小管對(duì)鈉的再吸收，使流經(jīng)髓襻與遠(yuǎn)端腎小管液呈低張性，故用此藥時(shí)應(yīng)限制鈉的攝入。
4.吲哚美辛(消炎痛) 特別是與氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)并用時(shí)，可使尿量明顯減少，常用25mg，3次/d。吲哚美辛為非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，在NDI患者伴有高前列腺素E綜合征時(shí)，可使用NSAIDs治療?；颊呤褂肗SAIDs后，能阻止前列腺素生成，又能改善臨床癥狀。臨床研究發(fā)現(xiàn)：NSAIDs與噻嗪類利尿藥聯(lián)合應(yīng)用療效更好。甚至可作為急救用藥。NSAIDs用于治療NDI的安全性較用于其他腎臟疾病高。這可能與患者同時(shí)伴有高前列腺素E綜合征有關(guān)。有人研究發(fā)現(xiàn)，氫氯噻嗪用于NDI，減少尿量的作用在加用NSAIDs后進(jìn)一步加強(qiáng)，對(duì)腎小球?yàn)V過率及腎血流量沒有顯著影響。但是，患者對(duì)氫氯噻嗪-吲哚美辛聯(lián)合用藥的耐受性不如氫氯噻嗪-阿米洛利療法。NSAIDs治療先天性NDI，在宮內(nèi)及宮外都有良好療效。Smith等報(bào)告他們先用吲哚美辛治療羊水過多取得良好的療效，胎兒出生后明確診斷有NDI，繼續(xù)使用吲哚美辛仍有顯著療效。
5.對(duì)癥治療，如并發(fā)低血鉀及其他電解質(zhì)缺乏，可補(bǔ)給鉀鹽或相應(yīng)電解質(zhì)。
6.繼發(fā)性者應(yīng)針對(duì)病因治療原發(fā)疾病，多尿嚴(yán)重者亦可給予對(duì)癥治療。
最近研究證明，患者在中度限鹽［Na 1.2mmol/(kg.d)］飲食下，給予保鉀利尿藥阿米洛利(脒吡嗪)20mg/(1.73m2.d)和氫氯噻嗪(雙氫克尿塞) 2mg/(kg.d)聯(lián)合治療腎性尿崩癥，療程1年以上，療效滿意。因聯(lián)合治療無(wú)缺鉀并發(fā)癥，勿需補(bǔ)鉀，它在減少尿量和提高尿滲透壓方面，優(yōu)于雙氫克尿塞加吲哚美辛療法?，F(xiàn)知脒吡嗪和氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)伍用的優(yōu)點(diǎn)是可以抵消繼發(fā)于長(zhǎng)期使用氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)并發(fā)的失鉀?？善鸬较嗉拥目估蜃饔?。
7.ADH制劑 對(duì)于部分NDI及合并CDI的患者可能有一定的療效。Jonat等報(bào)告1例先天性NDI患者伴頑固性遺尿癥，在使用噻嗪類利尿藥及飲食治療使尿量減少2/3，而遺尿癥不好轉(zhuǎn)的情況下，給予1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素后緩解。
(二)預(yù)后
先天性者為終身性疾病，患者智力及生長(zhǎng)發(fā)育障礙不可逆轉(zhuǎn)，成年后癥狀可減輕。早期診斷和治療預(yù)后較好。但發(fā)生高滲性脫水可危及生命，5%～10%患者在幼兒期死于失水。
腎性尿崩癥的護(hù)理
積極治療原發(fā)病，對(duì)癥處理并發(fā)癥，對(duì)癥狀嚴(yán)重者爭(zhēng)取早診斷早治療，以防急性脫水引起電解質(zhì)紊亂。本病重點(diǎn)在繼發(fā)性NDI的預(yù)防，因其中相當(dāng)部分屬醫(yī)源性，臨床應(yīng)須警惕。
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