骨科學/肱骨髁上骨折
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肱骨髁上骨折多發(fā)生10歲以下兒童，成年人很少見。
一、骨折類型及移位機理
根據(jù)暴力來源及方向可分為伸直、屈曲和粉碎型三類。
（一）伸直型 最多見，占90％以上。跌倒時肘關節(jié)在半屈曲或伸直位，手心觸地，暴力經前臂傳達至肱骨下端，將肱骨髁推向后方。由于重力將肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折線由前下斜向后上方（圖3-26）。骨折近段常刺破肱前肌損傷正中神經和肱動脈（圖3-27）。骨折時，肱骨下端除接受前后暴力外，還可伴有側方暴力，按移位情況又分尺偏型和橈偏型。
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| 圖3-26 肱骨髁上骨折線 | 圖3-27 髁上骨折損傷神經、血管 |
1．尺偏型 骨折暴力來自肱骨髁前外方，骨折時肱骨髁被推向后內方。內側骨皮質受擠壓，產生一定塌陷。前外側骨膜破裂，內側骨膜完整。骨折遠端向尺側移位。因此復位后遠端容易向尺側再移位。即使達到解剖復位，因而內側皮質擠壓缺損而會向內偏斜。尺偏型骨折后肘內翻發(fā)生率最高。
2．橈偏型 與尺偏型相反。骨折斷端橈側骨皮質因壓擠而塌陷。外側骨膜保持連續(xù)。尺側骨膜斷裂，骨折遠端向橈側移位。此型骨折不完全復位也不會產生嚴重肘外翻，但解剖復位或矯正過度時，亦可形成肘內翻畸形。
（二）屈曲型 較少見。肘關節(jié)在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，髁上骨折后遠端向前移位，骨折線常為后下斜向前上方，與伸直型相反。很少發(fā)生血管、神經損傷。
（三）粉碎型 多見于成年人。引型骨折多屬肱骨髁間骨折，按骨折線形狀可分T型和Y型或粉碎型骨折。
二、臨床癥狀及鑒別診斷
臨床診斷比較容易，患者多系兒童。外傷后腫脹、疼痛、功能障礙并有畸形。在診斷肱骨髁上骨折同時要注意手部溫度、脈搏、運動及感覺，以明確有無血管，神經損傷。另外和肘關節(jié)脫位鑒別（表3-4）。
表3-4 肱骨髁上骨折與肘關節(jié)脫位鑒別要點
| 肱骨髁上骨折（伸直型） | 肘關節(jié)脫位 |
| 肘關節(jié)部分活動 肘后三角無變化 上臂短縮，前臂正常 |
肘關節(jié)不能活動 肘后三角骨性標志有變化 上臂正常，前臂短縮 |
三、治療
（一）手法復位超關節(jié)小夾板固定 以伸直型肱骨髁上骨折尺偏型為例，病人仰臥適當麻醉，兩助手首先對抗牽引，矯正重迭移位。術者兩手分別握住骨折近遠兩段互相擠壓，糾正側方移位，旋轉畸形，然后兩拇指從肘后推尺骨鷹嘴向前，兩手四指環(huán)抱骨折近段向后，此時令遠位助手在牽引下屈曲肘關節(jié)，兩手可感覺到骨折復位的骨擦音（圖3-28）。復位后按預先準備的木板，紙墊進行固定（圖3-29）。術后應注意肢體血運觀察，經常調整布帶，2周折除夾板，功能鍛煉。也可用石膏固定。
圖3-28先矯正側移位 再矯正前后移位
圖3-29 肱骨髁上骨折固定法
（二）牽引治療 骨折超過24～48小時。軟組織嚴重腫脹，已有水泡形成，不能手法復位，或復位后骨折不穩(wěn)者（圖3-30）。
（三）手術探查神經、血管并整復骨折 肱骨髁上骨折一般采用手法整復或牽引治療。當有血管、神經傷時，特別是血管傷應考慮手術探查，手術目的是修復血管或解除其壓迫，對神經傷也同時采用手術治療，順便整復骨折。單純?yōu)榱苏麖凸钦酆苌俨捎檬中g方法。
圖3-30滑動懸吊牽引法治療肱骨髁上骨折
（一）血管神經損傷 肱骨髁上骨折嚴重并發(fā)癥是血管傷。骨折端刺破血管比較少見，多因血管受刺激而痙攣或受到機械性壓迫，造成肢體遠端血供障礙。臨床上應注意檢查患肢橈動脈搏動。一旦發(fā)生可造成肢體壞死。
（二）缺血性肌攣縮 當肱動脈痙攣或受壓，肢體遠端血運嚴重障礙。肌肉因缺血而水腫。一般說缺血持續(xù)6～8小時以上，肌肉可發(fā)生壞死。變性壞死肌肉纖維化而攣縮，尤其多發(fā)生前臂掌側肌群，輕者僅手指不能伸直，嚴重者手指及腕關節(jié)均呈屈曲僵硬，套式感覺麻痹，爪狀手畸形等稱之缺血性肌攣縮，又稱伏克曼（Volkmann)氏攣縮。
缺血性肌攣縮最早癥狀是劇痛，當早期被動伸直手指時更為明顯。橈動脈搏動減弱或消失，手指發(fā)紺、發(fā)涼、麻木，一旦發(fā)現(xiàn)找出主要原因，有針對性采用手術探查或解除外固定進一步觀察。有些病例橈動脈搏動消失，但手指尚可活動，疼痛不嚴重，仍可手法復位或牽引復位，因骨折錯位復到矯正，解除對血管壓迫，橈動脈搏動即可恢復。
缺血性肌攣縮形成后，治療困難。關鍵是早期診斷和預防。
（三）肘內翻治療 尺偏型肱骨髁上骨折多后遺肘內翻，而橈偏型很少后遺肘內翻。在處理肱骨髁上骨折時，應特別注意防止肘內翻發(fā)生。一旦發(fā)生通過手術截骨矯正。
參考
 肱骨干骨折 | 尺橈骨干骨折  |
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