骨科學/斷肢再植技術
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| 骨科學 |
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目錄 |
（一）術前準備和麻醉
1.糾正休克 除一般準備外，首先糾正休克。斷肢傷員往往因大量失血而有休克，應立即糾正，同時積極準備手術，待血壓正常時方可進行手術。如不完全糾正休克就進行再植，可威脅傷員的生命。血壓低也使吻合的血管易栓塞。
2.麻醉 在上臂宜用連續(xù)臂叢麻醉，一般用0.3%的卡因10毫升加2%利多卡因10毫升，可有3小時麻醉作用，必要時可重復注射。如用布比卡因可獲得更長的麻醉時間。在下肢宜用硬膜外麻醉。
（二）清創(chuàng)術
做好完善和徹底的清創(chuàng)術預防感染，是手術成功的關鍵之一。清創(chuàng)要求較一般外傷更為嚴格。如損傷污染不嚴重，傷后6小時內徹底清創(chuàng)，預防感染是可靠的。徹底清創(chuàng)與保留肢體長度二者是矛盾的統一體，為了保留肢體，就必須徹底清創(chuàng)。否則一旦發(fā)生感染，將危及肢體，甚至危及生命；但也不應過多的去除可成活的組織，造成肢體過短，影響功能。
清創(chuàng)時對各種組織的處理：
1.皮膚 按一般原則洗凈皮膚及傷口。環(huán)形切除皮緣，去除多少應根據傷情，撕脫或挫傷的皮膚應完全切除。
2.肌肉、肌腱 嚴重損傷的肌肉應予切除。肌腱較堅韌，多數為表面污染，切除要慎重，一般只切除斷端末端。對不需縫合的肌腱如指淺屈肌腱，應多切除一些，以預防術后粘連。
3.神經 修復神經是恢復肢體功能的重要環(huán)節(jié)。不可輕易切除神經組織，以免影響對端吻合。神經一般也是表面污染，洗凈后暫不切除傷部，待縫合時再決定去除多少。對挫傷未斷的神經，慎勿切斷，觀察恢復或二期處理。
4.血管 在斷肢的平面，根據解剖，找出擬吻合的動、靜脈，只剪除污染較重部分，待吻合血管時再作進一步清創(chuàng)，用小動脈夾夾住斷裂端或細線結扎、止血并作為標志（圖3-174，3-175）。
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| 圖3-174 上肢動脈 | 圖3-175 下肢動脈 |
（三）斷肢灌注
清創(chuàng)后再對斷離肢體進行灌注。先用肝素生理鹽水，再用新鮮肝素血液。在斷手用血約50毫升，在小腿及前臂可用血200毫升。其效用有：
1.沖出代謝產物及小血管中的凝血塊，有利于提高血管吻合效果和減少中毒現象。
2.擴大痙攣關閉的小血管和毛細血管網，恢復毛細血管的虹吸作用。
3.用肝素血灌注，可提供斷肢營養(yǎng)，延長離體組織生存時間。
4.可以判斷斷肢血管網的流通情況。斷肢血管正常時，灌注后凹陷的指（趾）腹很快飽滿，靜脈斷端有回流液體。如斷肢血管網受損，則灌注液體很快自斷肢斷面流出或不能注入。注意灌注壓力要適當。
（四）骨關節(jié)的處理
1.縮短骨端 主要目的是為了清創(chuàng)和便于神經、肌腱和血管的修復。去除多少應根據組織傷情決定。但至少要達到神經及肌腱能對端吻合，以及縫合皮膚時沒有張力。
2.骨折固定 固定骨折時盡量少剝離，盡量不用鋼板等較大異物，以免骨折不連接和感染后不易控制。一般宜用髓內釘或克氏針、螺絲釘固定，骨膜剝離少，愈合較快。
（1）前臂尺橈骨骨折宜用銹鋼針（釘）作髓內固定。
（2）斷腕 腕關節(jié)多已破壞，可鋸去部分尺、橈骨，尺骨宜短1厘米，以利恢復前臂旋轉功能。如作腕關節(jié)融合術，可將舟骨去除軟骨面后與橈骨融合于腕功能位，縫合關節(jié)囊，可保留部分腕部活動功能。
（3）遠側斷掌 一般有掌骨頭骨折，應盡可能保留關節(jié)面，修整骨端后，用克氏針暫時固定示指及小指近節(jié)指骨于相對掌骨，以恢復手的支架。2～3周后拔去克氏針以恢復掌指關節(jié)的活動，切不可融合掌指關節(jié)。
（4）小腿中下部斷肢 如脛骨為斜形或修整后形成斜形骨折面，用二枚螺絲釘固定，或用較細的髓內釘分別從內外踝處打入脛腓骨，固定骨折。
（五）縫合肌腱
根據遠近側肌腱的長度，適當修整殘端，并有意識地使其長短有參差不齊，使縫合處不在一個面，以減少縫合處粘連，有利于功能恢復。
在前臂、腕部和掌部斷離，準確地和較完善地縫合相對應的肌肉肌腱很重要。在掌、腕部不縫指淺屈肌，以防與指深屈肌粘連。
肌腱縫合方法 由于時間緊迫，有許多肌腱需要縫合，宜用簡單，快速而有效的方法縫合。一般用4或7號絲線，做“雙十字”縫合法，多數取得良好效果。
（六）修復神經
神經的恢復極為重要，是關系到再植肢體有無良好功能的問題，因此要強調在初期手術中妥善地修復。如神經長度不夠，可適當游離、屈曲關節(jié)或神經移位，以求達到對端吻合。吻合前要求將神經用利刀每次切除少許，直到正常組織切面。如神經缺損較大，則以能做到對端吻合為主，即使斷面不夠健康也可接受。
（七）動脈和靜脈的修復
作好血管修復是肢體能否成活的關鍵。
1.首先應作好血管本身的清創(chuàng) 挫傷部分表現為栓塞，內外膜下有血斑和內膜分離等，都應切除。血管修復固然以對端吻合最好，但如保留損傷部分，將造成該處血管栓塞而失敗，應完全去除病變部分，不應姑息。如血管清創(chuàng)后缺損過大，可采用自體靜脈移植，效果良好。
2.移植靜脈的管徑問題 宜根據肢體損傷部位，選擇健肢小腿或股部的大隱靜脈移植，如損傷血管較粗，應取用上部大隱靜脈，用生理鹽水擴張至需要的管徑。
由于靜脈瓣向心開放，注意移植于動脈時要倒置，移植于靜脈時要順置，不要弄錯。
3.縫合方法 如修復的血管管徑較大（2mm以上），可采用二或三褥式定點連續(xù)縫合法。褥式定點只縫少許血管的全層，不致造成管徑的縮小，可使內膜對合較好。對管徑小的血管，如掌淺、深弓、指總動脈、靜脈，則用8～11-0尼龍線間斷縫合6～8針。
4.縫合材料 可用7～9-0尼龍線或人發(fā)作縫合材料。通過實驗和臨床實踐證明，用頭發(fā)縫合2mm以上管徑的四肢血管，創(chuàng)傷和反應很小，操作方便。
5.修復動、靜脈的比例 在正常情況下，肢體在不同平面多由1～2條動脈供血，由數條較大靜脈和許多小靜脈及淋巴管完成回流。斷肢再植后，往往有靜脈回流不足，出現供血與回流的不平衡。盡管術后靜脈側枝循環(huán)系統建立較快，能逐漸解決供血與回流的矛盾，但早期若回流不足，將引起斷肢腫脹，甚至造成失敗。因此應盡可能修復較多的靜脈。有時斷肢可修復的靜脈較少，為了保持相對的平衡，防止斷肢嚴重腫脹，在保證遠側有足夠動脈血液供給條件下，可只縫合一條動脈。
修復血管時，血管腔內不時用少量肝素溶液沖洗。
6.松放動脈夾時間 修復動脈和靜脈的順序不拘，但最好先吻合靜脈，力戒縫合動脈后，不等修復靜脈就立即松放動脈夾，雖然暫時斷肢變?yōu)榧t潤，得到循環(huán)，但因沒有靜脈血回流，致使殘端出血很多；由于凝血作用，殘端漸漸不出血，而動脈阻力漸大，以致完全栓塞。
在前臂，宜在修復一條動脈二條靜脈后松放小動脈夾，觀察血流情況。酌情可繼續(xù)修復其它靜脈和另一條動脈。腕部以上，尺、橈動脈有一條動脈和兩條靜脈通暢，足可供給斷肢循環(huán)。但在斷掌遠側，血管徑小，應盡量吻合指總動脈及手背靜脈后同時松放動脈夾。循環(huán)恢復后，及時縫合皮膚保護，有利于防止血管痙攣與栓塞。否則，在縫合其它小血管過程中，使已縫合好的小血管容易因騷動和暴露而痙攣、栓塞。
修復血管完畢松動動脈夾后，用濕紗布輕壓血管吻合處，止血后應認真檢查血管吻合處情況及斷肢遠側血液循環(huán)的恢復情況。如有漏血，可繼續(xù)用紗布輕壓即可；如漏血較多，應補縫1～2針。如有血栓，應及時處理，必要時重新吻合或作靜脈移植。
7.血管痙攣的處理 如血管痙攣而無栓塞或斷裂，可用小動脈夾夾住痙攣的兩端，用針頭穿入管腔，加壓注入生理鹽水，使其擴張，即可克服。在動脈斷端痙攣時，可用小動脈夾夾住痙攣段以外的部分，將平頭針從斷端放于管腔內，用手捏住斷端，向痙攣段推入生理鹽水，使其擴張。在血管壁或斷端滴入1～2滴罌粟堿，解痙效果明顯（圖3-176，177）。
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| 圖3-176 上肢皮下靜脈 | 圖3-177 下肢皮下靜脈 |
（八）縫合皮膚
血管修復成功后，應盡快用良好的皮瓣覆蓋。如有皮膚缺損，應用游離植皮。如縫合張力大，不可勉強縫合，以免影響肢體循環(huán)。
（九）引流及外固定
由于傷情嚴重，傷口污染，滲出物多，應在不同處放2～3根橡皮引流條，用較多松軟敷料包扎，石膏托固定。48～72小時更換敷料，拔除引流條。
（十）術后處理
1.密切觀察全身情況。注意有無中毒、感染及腎功能衰竭等現象，及時發(fā)現與處理。
2.肢體位置應稍高于心臟平面。觀察肢體腫脹、顏色、毛細血管充盈反應、溫度及脈搏情況。如斷肢不甚腫脹而溫度驟降3～4度以上，常表明有部分動脈梗阻，應立即手術探查處理。術后要注意保持室溫在22～25℃。如室溫過低，寒冷刺激可引起血管痙攣。
3.切開腫脹皮膚減張問題 應盡量避免切開，注意預防措施，即多接一些靜脈。如腫脹嚴重，有些紫紺而循環(huán)尚好時，可考慮切開減張。
4.功能活動 術后2～3周拔出臨時固定鋼針，練習手指、掌指關節(jié)被動活動，6周后在遠側斷掌應去除外固定，不斷練習指間關節(jié)、掌指關節(jié)活動。并適當練習腕關節(jié)及前臂旋轉活動。小腿或足斷肢，應注意固定足部于功能位，注意防止足跖屈、內翻等畸形。
5.抗凝劑的應用 修復血管時局部應用肝素，要認真過細地完善地修復血管，防止血栓形成。不用全身抗凝劑。如果血管清創(chuàng)不足或血管縫合不完善，雖然使用全身抗凝劑，并不能防止血管栓塞。
6.再次手術和功能鍛煉 再植成功后，由于組織創(chuàng)傷反應，局部制動，肌腱、神經周圍都有疤痕粘連。如功能恢復較差，應考慮二次手術松解粘連，并加強活動，往往能改進肢體功能。
在掌指關節(jié)僵硬，影響手的握拳功能時，應早期活動防止僵硬；如已發(fā)生，可切除部分關節(jié)囊分離粘連，及時活動。
如神經未修復，在關節(jié)活動恢復后，應探查縫合。如缺損過大，對粗大神經移植效果不佳，但指神經移植效果較好。如兩條神經缺損均很大，不能修復時可考慮利用一條移植修復另一條，如以尺神經殘段修復正中神經，腓總神經殘段修復脛神經。
斷肢再植后，手內肌往往恢復不佳，如大魚際肌未恢復不能對掌，可作拇指對掌成形術。
骨折延遲連接與不連接，應及時處理，進行手術植骨及內固定，以利肢體功能恢復。應該認真做好隨訪工作，指導傷員長期堅持鍛煉，不斷改進肢體功能。
總之，對斷肢再植工作，應在保證傷員完全的前提下，接活有功能的肢體。掌握好手術的順序和方法，必需過細地做好清創(chuàng)術。處理好骨與關節(jié)損傷，修復肌肉、肌腱等軟組織，對端吻合神經，修復好動脈和足夠的靜脈，以及縫合皮膚，必要時植皮消除創(chuàng)面。做好術后治療，發(fā)現問題，及時解決，直到傷員恢復健康，肢體恢復功能。
病例介紹
例1.何忠銀，男，20歲，工人。右腕部稍上處被2噸重鋼圈完全砸斷。傷后2小時，于1971年6月9日來院。傷面較整齊，尺橈骨遠端骨折，腕關節(jié)面破壞。
手術：清創(chuàng)后用肝素血50毫升灌注斷手。鋸去橈骨3厘米，尺骨4厘米。用克氏針固定舟骨于橈骨，縫合關節(jié)囊及旋前方肌。用“雙十字法”縫合拇長屈肌、指深屈肌、拇長伸肌、拇長展肌、指總伸肌、橈側腕長伸肌及尺側腕伸肌肌腱。吻合正中、尺神經。對端吻合橈動脈、頭靜脈及2條較小靜脈。同時松放小動脈炎，斷手循環(huán)恢復良好。又縫合腕前一條靜脈，貴要靜脈及尺動脈，均通暢。神經、血管均用頭發(fā)縫合?？p皮時稍緊張影響靜脈回流，拆去一部分縫線，游離植皮3×4厘米。放引流條48小時。術后右手循環(huán)好，不腫，傷口一期愈合。
術后7個月恢復炊事員工作，能勝任切菜、合面、割麥、挖地、提重物、能寫字?，F右手能完全屈伸手指，也能外展內收，但指內收無力，拇指對掌受限。感覺恢復良好，出汗，溫度正常（圖3-178）。
圖3-178 右腕部被2噸重鋼圈完全砸斷。
術前傷情及術后一年四個月功能恢復情況。
（1）腕部完全離斷（2）伸拇、伸指情況（3）握拳、前臂旋前
（4）握拳、前臂旋后?。?）提重物10公斤 （6）切菜、炊事工作
例2.金傳風，男，36歲，農民，于1966年5月13日入院。入院1小時前被重約千斤的圓木直接砸在小腿上，接近完全打斷。出血多，有休克。小腿中份脛腓骨完全粉碎，肌肉挫傷嚴重，傷口泥沙污染。除有挫傷嚴重的脛后神經相連外，小腿完全斷離。皮膚有大片撕脫傷。糾正休克后進行斷肢再植手術。
手術：清創(chuàng)切除撕脫皮膚、碎骨、損壞的肌肉。鋸平脛骨端，用10厘米長腓骨作髓內固定，同時用髓內針打入脛骨加強內固定?？p合小腿前后肌肉。用大隱靜脈18厘米（有曲張）移植修復脛后動脈；用大隱靜脈12厘米移植吻接大隱靜脈與脛后靜脈，因有部分梗阻，切開后用蚊式鉗擴大，重新縫合。對端縫合脛前動、靜脈。因移植的靜脈曲張嚴重，脛后動脈栓塞，吻合的脛前動脈也有栓塞，均切除重新吻合成功。足部皮膚紅潤，皮下靜脈充盈，足溫度升高?？p合較好的肌肉覆蓋神經血管，從撕脫皮膚取中厚皮膚約一鼓及右股皮膚一鼓覆蓋小腿后側及外側創(chuàng)面，放引流條48小時，用長腿石膏托固定。再植后左腿短13.5厘米。共輸血6300毫升。術后無感染，骨愈合慢，1966年12月帶外固定走路，脛骨髓內植骨可能是骨延遲連接的原因。
1972年11月隨訪：病人1968年開始工作，穿矯形鞋（重一斤兩）內外共墊高8厘米。現一般農活均可參加，能用左腳挖地，可連續(xù)走十余里，可擔重物，有輕度跛行，足外形好，無腫脹發(fā)紺，趾腹飽滿，足背屈90～95度，跖屈100度，內外翻受限，足背動脈搏動與健側同。末梢循環(huán)好，足背靜脈充盈良好，溫、痛、觸、壓等感覺與健側同，出汗，足部溫度好（圖3-179）。
圖3-179 左小腿中1/3被巨木砸斷，腿短13.5厘米，大部分血管用靜脈移植修復。術前傷情及術后9年半功能恢復情況。
（1）肢體砸斷情況（2）肢體再植完成情況（3）左小腿明顯短縮
（4）穿矯形鞋站立（5）挑兩桶水患肢單腿站立
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