腎上腺皮質(zhì)激素療法
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腎上腺皮質(zhì)激素療法(adrenal cortical hormone therapy)，腎上腺皮質(zhì)激素由正常人體的腎上腺皮質(zhì)分泌，按其生理活性可分為糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和性激素三大類。目前廣泛應(yīng)用于臨床治療的為糖皮質(zhì)激素的各種天然和人工合成制劑。同時(shí)對蛋白質(zhì)、脂肪、水、鉀、鈉、鈣和磷等的代謝，器官功能和多種組織，均具有廣泛的影響。自1949年可的松（即皮質(zhì)素）用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎顯示了良好療效以來，各種天然的和人工合成的糖皮質(zhì)激素已廣泛應(yīng)用于臨床。隨著應(yīng)用范圍的日益擴(kuò)大，對適應(yīng)癥掌握的不嚴(yán)，已出現(xiàn)了一些濫用現(xiàn)象，例如用于原因不明的發(fā)熱或感染等，導(dǎo)致了許多不應(yīng)有的嚴(yán)重并發(fā)癥，造成了不良后果。為了合理應(yīng)用，應(yīng)對此類藥物有一個(gè)全面的正確了解。
目錄 |
糖皮質(zhì)激素的常用制劑及其體內(nèi)過程
天然的糖皮質(zhì)激素主要為皮質(zhì)醇（氫皮質(zhì)素或氫化可的松）和皮質(zhì)素（可的松）。皮質(zhì)素是皮質(zhì)醇在C-11位上脫氫的代謝物。這兩種糖皮質(zhì)激素的主要作用為影響糖代謝，但也具有輕度潴鈉、排鉀的鹽皮質(zhì)激素樣作用，為了提高其抗炎癥作用和減少其潴鈉、排鉀的作用，人們通過改變皮質(zhì)醇和皮質(zhì)素的化學(xué)結(jié)構(gòu)，制成了各種強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素制劑，主要包括潑尼松（去氫皮質(zhì)素、強(qiáng)的松）、氫化潑尼松（強(qiáng)的松龍、去氫皮質(zhì)醇）、6α－甲基潑尼松龍(甲基強(qiáng)的松龍)、9α－氟皮質(zhì)醇（氟氫可的松）、地塞米松（氟美松）和倍他米松等。
根據(jù)各種制劑用相等效力劑量對下丘腦－垂體－腎上腺軸抑制作用持續(xù)的時(shí)間，可將目前臨床上常用的糖皮質(zhì)激素分為短效、中效和長效 3類。短效類抑制ACTH釋放的時(shí)間為24～36小時(shí)，制劑有：皮質(zhì)醇（氫化考的松、氫皮質(zhì)素）、皮質(zhì)素（可的松）。中效類抑制ACTH釋放的時(shí)間為48小時(shí)，制劑有：潑尼松（強(qiáng)的松、去氫皮質(zhì)素）、氫化潑尼松（強(qiáng)的松龍、去氫皮質(zhì)醇）、甲基潑尼松龍（甲基強(qiáng)的松龍）和氟羥松龍（氟羥氫潑尼松）。長效類抑制ACTH釋放的時(shí)間為大于48小時(shí)，制劑有：地塞米松、倍他米松。
皮質(zhì)素和皮質(zhì)醇口服后吸收迅速而完全，血濃度在1～2小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，1次服藥其作用可維持 12小時(shí)左右。皮質(zhì)醇、潑尼松龍或地塞米松的磷酸酯或半琥珀酸酯的水溶性增加，肌肉或皮下注射后迅速吸收，注射后1小時(shí)血濃度達(dá)高峰；但醋酸皮質(zhì)素和醋酸皮質(zhì)醇的溶解度很差，一般用其混懸液，肌肉注射吸收較慢，1次注射可維持24小時(shí)。合成的皮質(zhì)激素潑尼松、潑尼松龍、地塞米松和倍他米松等都可以口服吸收。皮質(zhì)激素局部用藥也可以吸收，長期大面積皮膚給藥可吸收足量皮質(zhì)激素，產(chǎn)生全身作用并抑制腎上腺皮質(zhì)功能。糖皮質(zhì)激素吸收后，在血循環(huán)中90％是以與血漿蛋白相結(jié)合的形式而貯存，少量呈游離形式發(fā)揮生理作用。皮質(zhì)素和皮質(zhì)醇在體內(nèi)互變，皮質(zhì)素本身不能抑制垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的分泌，所以不是真正的激素，它在人體內(nèi)必須轉(zhuǎn)變?yōu)槠べ|(zhì)醇后才能發(fā)揮激素的作用。非天然糖皮質(zhì)激素潑尼松和潑尼松龍?jiān)隗w內(nèi)也存在同樣的互變關(guān)系，因而皮質(zhì)素和潑尼松的藥效略低于皮質(zhì)醇和潑尼松龍。同時(shí)，肝功能有嚴(yán)重?fù)p害者，上述兩種轉(zhuǎn)變減少，因而對此種病人以選用皮質(zhì)醇或潑尼松龍為宜。常用的糖皮質(zhì)激素制劑在血中的半衰期各不相同（見表）。
半衰期與作用效力和作用時(shí)間無密切關(guān)系，糖皮質(zhì)激素在血循環(huán)中消失后，它在細(xì)胞水平的代謝作用仍繼續(xù)進(jìn)行。但作用時(shí)間與劑量有密切關(guān)系，劑量越大，作用時(shí)間越長。作用效力大和作用時(shí)間長的制劑，副作用也多。
糖皮質(zhì)激素的主要藥理作用
抑制下丘腦－垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，升高血糖和血鈉，降低血鉀和血鈣，促進(jìn)尿鈣和磷的排泄及蛋白質(zhì)和脂肪的分解，可引起骨質(zhì)疏松和“向心性肥胖”。對器官功能和組織的影響主要是維持正常的血壓和心血管功能，使胃酸和胃蛋白酶的分泌增多，誘發(fā)潰瘍病，降低顱內(nèi)壓，退熱，使白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞和血小板數(shù)增多，而嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞減少等。臨床上，主要利用它的抗炎癥、抗毒、抗過敏（免疫抑制）等作用，以協(xié)助治療各種炎癥和過敏變態(tài)反應(yīng)性等疾病。糖皮質(zhì)激素對由細(xì)菌性、化學(xué)性、機(jī)械性和過敏性等病因引起的炎癥反應(yīng)均有抑制作用，可使炎癥所致的紅、腫、熱、痛等癥狀減輕或消失，保護(hù)機(jī)體免受內(nèi)毒素的損害，使體溫降低，全身中毒癥狀改善?？寡装Y的作用機(jī)理復(fù)雜，有多種說法，至今尚未完全明了。在病理情況下，體內(nèi)多種組織細(xì)胞內(nèi)溶酶體的破裂，釋放出其中所含的各種水解酶，可導(dǎo)致細(xì)胞和周圍組織的損害，而各種糖皮質(zhì)激素制劑均有穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體膜和防止溶酶體酶釋放的作用，這一作用可能是在應(yīng)用大劑量治療休克或結(jié)締組織病等時(shí)的作用基礎(chǔ)。對于慢性炎癥或急性炎癥后期，糖皮質(zhì)激素能抑制纖維母細(xì)胞的增生和肉芽組織的形成，而減輕炎癥引起的瘢痕和粘連。應(yīng)注意的是，這種抗炎癥作用對人體也有不利的一面，因?yàn)榇髣┝康奶瞧べ|(zhì)激素抑制炎癥和免疫反應(yīng)的作用可削弱機(jī)體的防御功能，使?jié)摲母腥净顒訑U(kuò)散，且癥狀不典型，容易造成漏診而延誤治療。免疫反應(yīng)是機(jī)體對感染和其他異物的防御反應(yīng)，但對機(jī)體也能引起不良后果，出現(xiàn)組織損傷或生理功能紊亂。目前已知有許多疾病系因在自體內(nèi)形成了針對自身組織的細(xì)胞免疫或自身抗體引起組織細(xì)胞損傷而致的自身免疫性疾病，糖皮質(zhì)激素對免疫過程的多個(gè)環(huán)節(jié)都有明顯的抑制作用，主要包括抑制巨噬細(xì)胞吞噬和處理抗原的功能，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞減少，抑制抗體的生成和反應(yīng)，以及影響參與多種抗原、抗體反應(yīng)的補(bǔ)體成份等，這種免疫抑制作用成為它治療多種自身免疫性疾病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、器官移植排異反應(yīng)等的藥理學(xué)基礎(chǔ)。
適應(yīng)癥
主要用于下述疾病：①內(nèi)分泌代謝病。用于急性和慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、垂體前葉及腎上腺皮質(zhì)功能衰竭危象、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、甲狀腺功能亢進(jìn)危象、浸潤性突眼、高血鈣、低血糖癥以及腎上腺手術(shù)前后等。②自身免疫性疾病。有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、不能控制的并發(fā)全身性血管炎的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎病型慢性腎炎、潰瘍性結(jié)腸炎、自身免疫性溶血性貧血和特發(fā)性血小板減少性紫癜等。③過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病。有支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性休克、血清病及嚴(yán)重的輸血反應(yīng)等。④感染性疾病。有嚴(yán)重的感染中毒性休克，有持續(xù)高熱、全身中毒癥狀嚴(yán)重的敗血癥、細(xì)菌性痢疾、流行性腦脊髓膜炎等。應(yīng)注意的是，糖皮質(zhì)激素不能殺滅或抑制病原體，因此，在治療感染性疾病時(shí)，只能作為一種輔助療法，需與足量的有效抗生素并用，同時(shí)不可忽視綜合治療。⑤急性淋巴細(xì)胞性白血病、惡性淋巴瘤及多發(fā)性骨髓瘤等。治療這些疾病時(shí)，糖皮質(zhì)激素與其他抗腫瘤藥物并用。
禁忌癥
有以下情況者禁用：皮質(zhì)醇增多癥、活動性潰瘍病、新近做過胃腸吻合術(shù)、骨質(zhì)疏松癥、糖尿病、嚴(yán)重高血壓、精神病、妊娠初期、產(chǎn)褥期、青光眼、藥物不能控制的細(xì)菌和真菌感染及診斷未明的疾病等。
用藥方法
因治療的目的和疾病不同而異。對需要長期用藥的慢性疾病，為了減輕副作用，有不同的給藥方法。臨床上常用的有以下方法：①長期替代治療法。適用于垂體性和腎上腺性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，僅用生理性的小劑量即可滿足需要，制劑應(yīng)選用最合生理的皮質(zhì)醇或皮質(zhì)素。②應(yīng)激替代治療給藥法。主要用于急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭和慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退危象，因此種病人的病情危急，故應(yīng)立即靜脈注射給藥并繼以靜脈滴注大劑量給藥。③腎上腺及垂體手術(shù)病人的給藥法。一般在術(shù)前 1天即開始肌肉注射醋酸皮質(zhì)素（醋酸可的松），術(shù)中靜脈滴注大劑量的氫化可的松，術(shù)后逐漸減量，能進(jìn)食后改為口服用藥，術(shù)后用藥的持續(xù)時(shí)間視病因和手術(shù)的類型而定。④抑制性替代療法。適用于先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥病人。治療目的，一方面是補(bǔ)充皮質(zhì)醇的不足，另一方面是抑制垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的分泌，減輕腎上腺皮質(zhì)的增生，以使雄激素的分泌減少，對女性男性化或男性性早熟的癥狀得到改善。⑤短期大劑量給藥法。適用于感染中毒性休克、過敏性休克、甲狀腺功能亢進(jìn)危象和急性血管性水腫、氣道阻塞等，一般應(yīng)立即靜脈注射或滴注給藥。⑥每日分次給藥法。為最常用的方法，適用于疾病的活動期或惡化期，為治療炎癥、過敏或自身免疫病等，應(yīng)選抗炎作用大、而潴鈉排鉀副作用少的潑尼松、潑尼松龍或地塞米松等制劑，取得療效后需有一段維持期，以后逐漸減量。長期大量應(yīng)用者，不應(yīng)驟然停藥，否則可導(dǎo)致急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭危象。⑦隔日一次及每日一次給藥法。適用于需要長期用藥的慢性疾病和在疾病控制后作為維持治療給藥的病人。一般應(yīng)選短效制劑，本法的優(yōu)點(diǎn)在于可減少或減輕醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥的發(fā)生，不引起下丘腦—垂體—腎上腺軸的抑制。局部用藥適用于眼部炎癥及多種皮膚病等。
副作用和并發(fā)癥
糖皮質(zhì)激素療法常見和主要的副作用及并發(fā)癥有醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥、撤藥癥候群、誘發(fā)感染并掩埋感染癥狀、使結(jié)核病灶擴(kuò)散、發(fā)生精神癥狀或假性腦瘤癥狀、引起消化性潰瘍或使原有的潰瘍病復(fù)發(fā)、惡化，并可引起胰腺炎及消化道穿孔，誘發(fā)“類固醇性糖尿病”或使隱性糖尿病變?yōu)?a href="/w/%E6%98%BE%E6%80%A7" title="顯性">顯性，甚至可引起高滲性非酮癥昏迷；長期大量用藥可造成兒童的生長發(fā)育障礙及骨骼成熟延遲；有潴鈉、排鉀作用的制劑服用不當(dāng)時(shí)，可引起水腫和高血壓;發(fā)生肌肉萎縮無力、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折和無菌性骨壞死;可使眼壓增高，易感病人發(fā)生青光眼、包膜下白內(nèi)障和霉菌性角膜炎等。醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥主要表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、多毛、痤瘡和高血壓等；撤藥癥候群主要見于在長期大劑量治療過程中突然停藥或停藥一年內(nèi)有接受麻醉、手術(shù)等應(yīng)激情況者，輕癥表現(xiàn)為疲乏、無力、情緒低沉、思睡、食欲減退、惡心、嘔吐、肌肉關(guān)節(jié)痛及發(fā)熱等，重癥則發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭危象而危及生命。
注意事項(xiàng)
嚴(yán)格掌握用藥指征和禁忌癥；合理選擇用藥方法，盡量采用小劑量、短療程或長療程中的隔日服藥法。服用大劑量有潴鈉、排鉀作用的制劑時(shí)，應(yīng)限制食鹽的攝入量，補(bǔ)充適量的氯化鉀；老年病人用藥時(shí)，應(yīng)注意骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，必要時(shí)可給予苯丙酸諾龍等同化類固醇、鈣制劑和維生素D等；對有感染的病人，必須并用足夠的有效抗生素，繼發(fā)霉菌感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)加用抗霉菌藥物；長期大量用藥治療者，停藥時(shí)應(yīng)緩慢減量，不宜驟停，以免發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭危象；餐后服藥并用制酸藥物；糖皮質(zhì)激素誘發(fā)感染和潰瘍病及潰瘍病穿孔時(shí)，癥狀表現(xiàn)不典型的容易漏診，延誤治療，注意及時(shí)識別，妥善處理；肝功能不良病人用藥時(shí)較易發(fā)生副作用，注意選擇合適制劑，劑量亦不宜過大；苯巴比妥和苯妥英鈉可降低氫化可的松的效力，氫化可的松可降低雙香豆素乙酯的抗凝作用，并在用水楊酸類藥物時(shí)易引起中毒，故在合并用藥時(shí)均應(yīng)注意選擇。用藥期間定期檢查，嚴(yán)密監(jiān)視副作用和并發(fā)癥的發(fā)生。
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