肘關節(jié)結核
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疾病名稱：肘關節(jié)結核
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基本概述
肘關節(jié)結核在上肢三大關節(jié)中居首位，占全身骨關節(jié)結核的0.92％，患者以青壯年最多，男女病人和左右側大致相等。有報告同一病人雙側肘關節(jié)均受累。多數(shù)病人合并其他器官結核?！ ?/p>
診斷方法
根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)不難作出診斷。
診斷依據(jù)
（3）肘關節(jié)腫脹、疼痛、壓痛、活動受限，可僵于半伸直位。
（5）結核活動期血沉增快。
（6）X線攝片顯示肘關節(jié)有骨破壞，關節(jié)間隙狹窄或消失?！ ?/p>
治療措施
一.單純滑膜或骨結核用石膏托將肘關節(jié)固定90°屈曲和前臂旋轉中立位，直至肘關節(jié)肌肉痙攣、疼痛消失為止，每日取下石膏托，行肘關節(jié)屈曲和前臂旋轉活動2～3次。單純骨結核特別位于關節(jié)外者，應及早手術清除。單純滑膜結核，可關節(jié)內注射INH治療，均經(jīng)肱骨外髁和橈骨小頭間或肘關節(jié)后側尺骨鷹嘴和肱骨滑車間注入。
二.滑膜結核或早期全關節(jié)結核保守治療未見好轉可實行手術治療。
1.肘關節(jié)單純滑膜結核治療 經(jīng)肘關節(jié)后側途徑在肘關節(jié)后方“S”切口或直切口。肱三頭肌妥作舌狀向下翻轉在肘關節(jié)水平向肱骨內、外上踝切開，將伸、屈肌總妥分別自肱骨內、外上踝行骨膜下剝開，顯露肘關節(jié)內、外側副韌帶，橈骨環(huán)形韌帶，橈骨環(huán)形韌帶及關節(jié)囊。屈曲肘關節(jié)于90°，切斷肘關節(jié)內、外側副韌帶，環(huán)形韌帶、關節(jié)囊和滑膜，進入肘關節(jié)。
將肱尺、肱橈和上尺橈關節(jié)后方的增厚和水腫的滑膜切除，并刮除軟骨邊緣的肉芽組織。進一步屈曲肘關節(jié)至120°左右，切除肘關節(jié)前方的滑膜及壞死組織。
沖洗局部，將切斷的側副韌帶、環(huán)狀韌帶關節(jié)囊和三頭肌健縫合。石膏托固定3周后開始關節(jié)功能鍛煉。
2.單純骨結核的治療
無明顯死骨中必型或邊緣型骨結核未累及肘關節(jié)者，先行非手術治療，如療效不好可根據(jù)骨病灶的部位，采取不同的手術切口。
(1)尺骨后側正中直切口 切口鷹尺膜后，行病灶清除，術畢按層縫合，石膏托固定3周。
(2)肱骨內踝切口 肘關節(jié)屈曲90°，經(jīng)過內上踝的頂點作一關節(jié)上下各4cm的內側切口。在肱骨內上踝后方尺神經(jīng)溝內，游離尺神經(jīng)，并向后牽開。在內上踝前方把所有的軟組織剝離，用小骨鑿將內上踝鑿下，將其與屈肌總妥一并向遠側翻轉，注意保護好由屈肌外側緣進入支配前臂屈肌群的正中神經(jīng)分支。這時切開關節(jié)囊可清除肱骨內上踝病灶。正中神經(jīng)在關節(jié)前方通過，要加注意。
(3)肱骨外踝切口 經(jīng)外上踝的頂點作一關節(jié)上下各4～5cm外側切口。顯露外上踝的頂點，在肱三頭肌和橈側腕長伸肌與肱橈肌之間的間隙，從遠側向近側逐步顯露。切口聽近側要注意橈神經(jīng)，將伸肌總腱在外上踝行骨膜下剝離，并向外側翻轉，顯露肱橈關節(jié)，保護好進入旋后肌橈神經(jīng)深支。將肱橈肌和橈側腕長伸肌行骨膜下剝離，切開關節(jié)囊，顯露肘關節(jié)的外側部分。
3.肘關節(jié)叉狀切除術 適于晚期全關節(jié)結核的12歲以上病人。
采用肘關節(jié)后側途徑。肱骨下端和尺橈骨上端總切除范圍2～4cm，如過少關節(jié)活動不好，切除過多影響伸、屈肌總腱的附著點，而致術后關節(jié)松弛而不穩(wěn)定。
橈骨頭全部切除，但應保留肱三頭肌附著點的橈骨粗隆，尺骨上端應保留喙突和部分鷹嘴，作為肱前肌和肱三頭肌的附著點。
骨端切除后再將軟組織病變清除，沖洗創(chuàng)口呵由鷹嘴向肱骨下端不同方向鉆入克氏兩根，以保持骨端間1～1.5cm的間隙，針尾留在皮外，以便術后拔除?！ ?/p>
治愈標準
治療后，全身情況良好，局部癥狀消失，傷口愈合，功能基本恢復。血沉正常。X線攝片顯示關節(jié)間隙清晰或融合于功能位，病變愈合。
病理改變
肘關節(jié)結構屬于滑車型關節(jié)，由三根骨骼構成，及肱骨遠端與其兩踝，尺骨近端及其半月切跡和橈骨小頭。它們構成包含在一個關節(jié)囊內的三個關節(jié)面；肱尺關節(jié)、肱橈關節(jié)和近端的尺橈關節(jié)。上述三個關節(jié)面均由一層薄的關節(jié)囊覆蓋，其后方不及前方堅固。
關節(jié)借助堅固的韌帶與肌肉（肱肌、肱橈肌、橈側腕長伸肌等）以加強穩(wěn)定。
關節(jié)的主要功能為屈、伸前臂和前臂旋前與旋后活動?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
肘關節(jié)結核與其他關節(jié)一樣發(fā)病緩慢，初起時癥狀輕，主要表現(xiàn)是疼痛、局部腫脹、壓痛、活動功能受限。單純骨結核多于尺骨鷹嘴，次為肱骨外膜。腫脹與壓痛只限于病變部位。鷹嘴結核寒性膿腫見于其附近。外踝結核膿腫可沿伸肌間隙向前臂流注。單純滑膜結核較少見，在關節(jié)周圍出現(xiàn)在腫脹，輕度腫脹首先出現(xiàn)肘三頭肌妥內外側，肱骨內、外踝和尺骨鷹嘴間凹陷處變?yōu)轱枬M。肘關節(jié)周圍壓痛廣泛。病變發(fā)展為全關節(jié)結核，腫脹和壓痛加重，患肢常呈梭形腫脹，多有膿腫竇道形成。關節(jié)活動功能更加受限，破壞嚴重的全關節(jié)結核可發(fā)生病理性脫位。當肘關節(jié)病變治愈時，關節(jié)多強直于非功能位。
并發(fā)癥狀
關節(jié)結核是一種繼發(fā)性結核病，多繼發(fā)于肺或腸結核，因外傷、營養(yǎng)不良、過勞等誘因,使機體內原有結核病灶內的結核桿菌活躍經(jīng)血液播散侵入關節(jié)或骨骼，當機體抵抗力降低時，可繁殖形成病灶，并出現(xiàn)臨床癥狀。
肘關節(jié)結核的并發(fā)癥包括以下幾種：
1、膿腫和瘺孔：膿腫開始聚集在關節(jié)部，在肌筋膜下及組織間下沉流注，在皮下就能看到。膿腫有時穿破皮膚形成瘺孔。瘺孔周圍的皮膚因膿液刺激而成糜爛狀，暗紫色。
2、關節(jié)破壞：關節(jié)結核，早期關節(jié)襄病變廣泛，病理產物積存在關節(jié)內，關節(jié)膨大，伸展，進而關節(jié)破壞或脫位;發(fā)生運動受限,
3、關節(jié)腫脹：因關節(jié)滑膜肥厚，關節(jié)襄肥厚、水腫，肉芽膿腫，干酪物質引起關節(jié)水腫，伴有浮腫。關節(jié)部皮膚蒼白。
4、畸形：隨著病變發(fā)展，關節(jié)破壞，發(fā)生脫位，關節(jié)周圍膿腫形成也可對已破壞的關節(jié)形成壓迫，從而造成手部的畸形?！ ?/p>
輔助檢查
X線攝片單純滑膜結核顯示局部骨質疏松和軟組織腫脹。在鷹嘴或外踝中心型結核，可見死骨形成。若病變累及鄰近骨干，可見骨膜性新骨形成。早期全關節(jié)結核，可見關節(jié)邊緣局限性骨質破壞，或輕度關節(jié)軟骨下骨板模糊。晚期全關節(jié)結核，關節(jié)軟骨下骨板廣泛模糊，關節(jié)間隙變窄。竇道繼發(fā)感染骨質顯示硬化?！ ?/p>
預防措施
由于肘關節(jié)結核是繼發(fā)性病變，預防的關鍵在于對原發(fā)的肺和腸結核的防治，以降低骨關節(jié)結核的發(fā)病率。對于已形成的肘關節(jié)結核病變，應貫徹早診早治的原則，以縮短療程、減少肘關節(jié)結核殘廢并降低復發(fā)率。除了積極的手術治療和抗結核藥物治療外，肘關節(jié)結核患者還需注意休息、制動和營養(yǎng)。
肘關節(jié)結核休息、制動和營養(yǎng)：全身情況的好壞與肘關節(jié)結核病灶的好轉或惡化有密切關系。休息和營養(yǎng)作為改善全身情況的一個重要步驟是不可忽視的。休息使機體代謝降低，消耗減少，體溫下降，體重增加，有利于肘關節(jié)結核患者體力的恢復。局部制動使肘關節(jié)結核病變處負重減輕，活動減少，既能減少疼痛，又能防止肘關節(jié)結核病變擴散，有利于組織修復。
一般地說，體溫不高，肘關節(jié)結核病情穩(wěn)定的患者可適當?shù)囟嗷顒右恍械倪€可以做一些與病無害的體操活動。體溫高、病變不穩(wěn)定或多發(fā)結核病人應多休息一些。上肢結核比下肢或脊柱結核可以多活動一些。關節(jié)疼痛較重的肘關節(jié)結核病人除全身休息外，局部還可用皮牽引、夾板、石膏托或支架制動。但也不應制動過久，待肘關節(jié)結核疼痛減輕后即可解除制動。除休息和制動外，改善肘關節(jié)結核患者營養(yǎng)狀態(tài)也很重要。
發(fā)熱肘關節(jié)結核病人應給予可口、易消化、富于營養(yǎng)的食物。一般肘關節(jié)結核患者以多種食物雜食為佳，避免偏食，這樣各種營養(yǎng)成分可以互相補充，不致缺乏。乳類、蛋類、魚類、青菜、水果都可用。粗糧的營養(yǎng)價值比細糧高，故應與細糧適當搭配食用
參考
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