腸結(jié)核
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腸結(jié)核（Intra-abdominal Tuberculosis）是臨床上較為常見的肺外結(jié)核病，是因結(jié)核桿菌侵犯腸道而引起的慢性感染。絕大多數(shù)繼發(fā)于腸外結(jié)核，特別是開放性肺結(jié)核。發(fā)病年齡多為青壯年，女略多于男。
目錄 |
病因及發(fā)病機理
腸結(jié)核一般都由人型結(jié)核桿菌引起，偶有因飲用帶菌牛奶或乳制品罹患牛型結(jié)核者，結(jié)核桿菌侵犯腸道的主要途徑有：
胃腸道感染
為腸結(jié)核的主要感染方式，患者原有開放性肺結(jié)核，因經(jīng)常吞咽含有結(jié)核菌的自身痰液而繼發(fā)感染；或經(jīng)常與肺結(jié)核患者密切接觸。又忽視消毒隔離措施可引起原發(fā)性腸結(jié)核。
結(jié)核桿菌被食入后，因其具有含脂外膜，多數(shù)不被胃酸殺滅。病菌到達腸道（特別是在回盲部）時，含有結(jié)核桿菌的食物已成食糜，有較大機會直接接觸腸粘膜，同時因回盲部存在著生理性潴留及逆蠕動，更增加感染機會。加之回盲部有豐富的淋巴組織，對結(jié)核的易感性強，因此，回盲部即成為腸結(jié)核的好發(fā)部位?！ ?/p>
血行播散
血行播散也是腸結(jié)核的感染途徑之一。見于粟粒型結(jié)核徑血行播散而侵犯腸道。
鄰近結(jié)核病灶播散
腸結(jié)核還可由腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延而引起，如輸卵管結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)核等。此種感染系通過淋巴管播散。
結(jié)核病和其它許多疾病一樣，是人體和細菌（或其它致病因素）相互作用的結(jié)果。只有當(dāng)入侵的結(jié)核桿菌數(shù)量較多、毒力較強，并有機體免疫功能異常（包括腸道功能紊亂引起的局部抵抗力削弱）時，方能致病?！ ?/p>
病理
腸結(jié)核好發(fā)于回盲部，依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸及乙狀結(jié)腸等處，偶有位于直腸者。胃結(jié)核亦有報導(dǎo)，但極少見。
結(jié)核菌侵入腸道后，其病理變化隨人體對結(jié)核桿菌的免疫力與過敏反應(yīng)的情況而定。當(dāng)感染菌量多，毒力大，機體過敏反應(yīng)強時，病變往往以滲出為主。并可有干酪樣壞死并形成潰瘍，稱為潰瘍型腸結(jié)核；若感染較輕，機體免疫力（主要是細胞免疫）較強時，病變常為增生型，以肉芽組織增生為主，形成結(jié)核結(jié)節(jié)并進一步纖維化，稱為增生型腸結(jié)核。實際上兼有潰瘍與增生兩種病變者，并不少見，此稱為混合型或潰瘍增生型腸結(jié)核?！ ?/p>
潰瘍型腸結(jié)核
結(jié)核桿菌侵入腸壁后，首先腸壁集合淋巴組織有充血、水腫及滲出等病變，進一步發(fā)生干酪樣壞死，隨后形成潰瘍并向周圍擴展，潰瘍邊緣可不規(guī)則，深淺不一，有時可深達肌層或漿膜層，甚至累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結(jié)。潰瘍型腸結(jié)核常與腸外組織粘連，因此腸穿孔發(fā)生率低。腸結(jié)核的潰瘍可隨腸壁淋巴管擴展，多呈環(huán)狀。在修復(fù)過程中，因有大量纖維組織增生和瘢痕形成，易導(dǎo)致腸腔環(huán)形狹窄。此外，潰瘍部位的血管有閉塞性內(nèi)膜炎，所以潰瘍型腸結(jié)核很少引起大出血?！ ?/p>
增生型腸結(jié)核
常見于盲腸和升結(jié)腸。初期局部水腫、淋巴管擴張。慢性期有大量結(jié)核性肉芽組織和纖維組織增生，主要在粘膜下層，呈大小不等的結(jié)節(jié)，嚴重者呈瘤樣腫塊突入腸腔并形成腸狹窄，甚則引腸梗阻。病變的腸段變窄增厚，或與周圍組織粘連，形成腫塊。回腸往往因盲腸慢性梗阻而擴大。
臨床表現(xiàn)
多數(shù)起病緩慢，病程較長，典型臨床表現(xiàn)歸納如下：
腹痛
因病變常累及回盲部，故疼痛最常見于右下腹，觸診時可發(fā)現(xiàn)局限性壓痛點。疼痛亦可位于臍周，系回盲部病變牽引所致，疼痛一般較輕，呈隱痛或鈍痛，亦有表現(xiàn)為間歇性疼痛，常于進餐時或餐后誘發(fā)，此為進食引起胃回腸反射或胃結(jié)腸反射所致；餐后疼痛系病變的腸曲痙攣或蠕動增強，因而疼痛常伴有便意，便后可使疼痛緩解。增生型腸結(jié)核并發(fā)腸梗阻時，腹痛主要為絞痛，并有腸梗阻的相應(yīng)癥狀。
腹瀉與便秘
腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要癥狀之一，這是因腸曲炎癥和潰瘍的刺激，使腸蠕動加速、排空過快以及繼發(fā)性吸收不良所致。排便一般每日－4次，多為糊狀便，輕者僅含少量粘液，嚴重者腹瀉可每日達10余次，便中有粘液及膿液，血便較少見。此外還可間有便秘，糞便呈羊糞狀，或腹瀉一便秘交替出現(xiàn)?！ ?/p>
腹部腫塊
主要見于增生型腸結(jié)核，腸壁局部增厚形成腫塊。當(dāng)潰瘍型腸結(jié)核和周圍組織粘連，或并有腸系膜淋巴結(jié)核等，均可形成腫塊而被捫及。腹塊常位于右下腹，中等硬度，可有輕壓痛，有時表面不平，移動度小。
全身癥狀
潰瘍型腸結(jié)核常有結(jié)核毒血癥，如午后低熱、不規(guī)則熱，弛張熱或稽留熱，伴有盜汗，可有乏力、消瘦、貧血營養(yǎng)不良性水腫等癥狀和體征，并可有腸外結(jié)核特別是結(jié)核性腹膜炎、肺結(jié)核等有關(guān)表現(xiàn)，增殖型腸結(jié)核多無結(jié)核中毒癥狀，病程較長，全身情況較好?！ ?/p>
實驗室及其他檢查
血象與血沉
白細胞總數(shù)一般正常，淋巴細胞常偏高，紅細胞及血紅蛋白常偏低，呈輕、中度貧血，以潰瘍型患者為多見。在活動性病變患者中，血沉常增快。
糞便檢查
增生型腸結(jié)核糞便檢查多無明顯改變。潰瘍型腸結(jié)核糞便鏡檢可見少量膿細胞和紅細胞。糞便濃縮找結(jié)核菌，只有痰菌陰性時，才有意義。
X線檢查
X線鋇餐造影或鋇劑灌腸檢查對腸結(jié)核診斷具有重要意義。并發(fā)腸梗阻的患者只宜進行鋇劑灌腸，以免鋇餐檢查加重梗阻，潰瘍型腸結(jié)核腸段多有激惹現(xiàn)象，鋇劑排空很快，且充盈不佳，病變上下兩端腸段鋇劑充盈良好，此稱為跳躍征象。增生型腸結(jié)核等征象。有腸梗阻時，近端腸曲常明顯擴張。
1.潰瘍型；本型一般與肺結(jié)核同時存在。
（1）病變區(qū)產(chǎn)生不規(guī)則痙攣收縮，使病變區(qū)不易為鋇劑充盈，這種現(xiàn)象稱為“激惹或跳躍征”，病變上下部位的腸道顯示正常。
（2）病變區(qū)粘膜皺襞破壞，管壁僵硬狹窄，結(jié)腸袋消失，有大小不一的龕影。
（3）病變愈合，產(chǎn)生疤瘢收縮，使管壁狹窄短縮，以致鋇劑通過受阻。
2.增殖型：本型病變先侵犯盲腸，然后蔓延到升結(jié)腸和回腸末端，病變范圍較局限。
（1）盲腸以狹窄縮短為主，管腔邊緣不規(guī)則，嚴重者盲腸可完全不充盈。
（3）“激惹和跳躍征”不顯著。
（4）局部可捫及腫塊?！ ?/p>
纖維結(jié)腸鏡檢
可直接觀察全結(jié)腸、盲腸及回盲部的病變，并可行活檢或取樣作細菌培養(yǎng)?！ ?/p>
診斷
病史及癥狀：
右下腹或臍周隱痛及鈍痛，多在進食后誘發(fā)，伴不全性腸梗阻者，腹痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇。大便習(xí)慣改變，腹瀉，糞便呈糊狀，可含粘液，不伴里急后重，便血少見?；蚋篂a與便秘交替出現(xiàn)。增殖型腸結(jié)核，多以便秘為主。多伴有發(fā)熱、盜汗、消瘦、全身乏力、惡心、嘔吐、腹脹、食欲減退等癥狀。另外應(yīng)注意詢問有無結(jié)核病史及既往檢查治療情況，是否行抗癆治療，療程及療效如何?！ ?/p>
查體
右下腹有固定性壓痛點，并發(fā)腸梗阻時可有腸鳴音亢進、腸型及蠕動波，增殖型腸結(jié)核右下腹可觸及包塊，一般比較固定，中等質(zhì)硬，伴有輕重不等的壓痛。另外有貧血征象、詳細檢查患者存在哪些體征有助于判斷病情輕重及腸結(jié)核的病理分型?！ ?/p>
診斷依據(jù)
典型病例的診斷一般無困難。但疾病早期，常因癥狀不明顯或缺乏特征性而易漏診。下列幾點可做為診斷本病的依據(jù)。
- 青壯年患者，原有腸外結(jié)核，特別是開放性肺結(jié)核，或與開放性肺結(jié)核患者有密切接觸史者；
- 有腹瀉、腹痛、便秘等消化道癥狀，并伴有發(fā)熱、盜汗等全身癥狀；
- 腹部檢查發(fā)現(xiàn)右下腹壓痛，或伴包塊，或出現(xiàn)原因不明的腸梗阻；
- 血液檢查：可有中度貧血，白細胞計數(shù)正常，淋巴細胞增高，血沉多明顯增高；
- 糞便檢查：糞便多為糊樣，一般不含黏液或膿血，常規(guī)鏡檢可見少量膿細胞和紅細胞。糞便濃縮找結(jié)核桿菌，陽性者有助于腸結(jié)核的診斷，但僅在痰液檢查陰性者才有意義；
- X線檢查：鋇劑在病變腸段呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病變上下腸段的鋇劑充盈良好，回腸末段有鋇劑潴留積滯。病變腸道如能充盈，可見黏膜皺襞粗亂，腸壁邊緣不規(guī)則，有時呈鋸齒狀。也可見腸腔變窄，腸段收縮變形，回腸盲腸正常角度消失；
- 纖維結(jié)腸鏡檢查：一般不作常規(guī)檢查。如病變累及上段結(jié)腸，為了明確潰瘍的性質(zhì)與范圍，則對診斷與鑒別診斷有很大幫助；
此外，在本病的早期，因癥狀多不明顯，診斷常有困難，有時X線檢查也呈陰性，因此在疑為腸結(jié)核的患者，應(yīng)定期隨診或作診斷性抗結(jié)核治療?！ ?/p>
鑒別診斷
克隆病
本病的臨床表現(xiàn)和X線征象與腸結(jié)核極為酷似，有時甚難鑒別，可借助下列幾點協(xié)助診斷：
- 本病無肺結(jié)核或腸外結(jié)核病史；
- 病程一般更長，不經(jīng)抗結(jié)核治療可出現(xiàn)間斷緩解；
- 糞便及其它體液及分泌物檢查無結(jié)核菌；
- X線檢查可見病變以回腸末端為主，有多段腸曲受累，并呈節(jié)段性分布；
- 腸梗阻、糞瘺等并發(fā)癥較腸結(jié)核更為多見；
- 切除病變腸段作病理檢查無干酪樣壞死，鏡檢與動物接種均無結(jié)核桿菌?！ ?/li>
右側(cè)結(jié)腸癌
- 本病發(fā)病年齡多為40歲以上中老年人；
- 無長期低熱、盜汗等結(jié)核毒血癥及結(jié)核病史；
- 病情進行性加重，消瘦、蒼白、無力等全身癥狀明顯；
- 腹部腫塊開始出現(xiàn)時移動性稍大且無壓痛，但較腸結(jié)核腫塊表面堅硬，結(jié)節(jié)感明顯；
- X線檢查主要有鋇劑充盈缺損，病變局限，不累及回腸；
- 腸梗阻較早、較多出現(xiàn)；
- 纖維結(jié)腸鏡檢可窺見腫瘤，活檢?？纱_診。在臨床上結(jié)腸癌的發(fā)病率較腸結(jié)核為高?！ ?/li>
阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫
腸阿米巴或血吸蟲病可形成肉芽腫病變，在鑒別診斷上應(yīng)注意。該類疾病無結(jié)核病史，膿血便較常見，糞便中發(fā)現(xiàn)有關(guān)的病原體，直腸及結(jié)腸鏡?？勺C實診斷，相應(yīng)的特異性治療有效。
其他疾病
除上述疾病外，腸結(jié)核尚應(yīng)與下列疾病鑒別：以腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)者應(yīng)與腹型淋巴瘤、腸放線菌病相鑒別；以急性右下腹劇痛為主要表現(xiàn)者應(yīng)注意避免誤診為急性闌尾炎；以慢性腹痛牽扯上腹部者易與消化性潰瘍、慢性膽囊炎混淆；有稽留高熱者需排除傷寒?！ ?/p>
治療
腸結(jié)核的治療與肺結(jié)核一樣，均應(yīng)強調(diào)早期、聯(lián)合、適量及全程用藥。
休息與營養(yǎng)
合理的休息與營養(yǎng)應(yīng)作為治療結(jié)核的基礎(chǔ)?；顒有阅c結(jié)核伴有急性滲出、潰瘍形成時，應(yīng)強調(diào)臥床休息，減少熱量消耗，改善營養(yǎng)，增加機體抗病能力?；顒有阅c結(jié)核待病情移定后，強調(diào)早期進行腹部的按摩、理療促進腸管蠕動，避免腸管粘連，預(yù)防腸梗阻的發(fā)生?！ ?/p>
抗結(jié)核藥物治療
抗結(jié)核藥物選擇、用法詳見肺結(jié)核。一般可分長療程法與短療程法：
（一）長療程法 此系標(biāo)準(zhǔn)療法，用異菸肼、鏈霉素兩藥或加對氨基水揚酸三藥聯(lián)合應(yīng)用。全程需12－18個月。
（二）短療程法 療程縮短至6-9個月其療效與復(fù)發(fā)率和長療程法取得同樣滿意效果。一般用異菸肼和利福平二種殺菌劑聯(lián)合，對嚴重腸結(jié)核或伴有嚴重腸外結(jié)核者，宜加鏈霉素或吡嗪酰胺或乙胺丁醇三藥聯(lián)合。此種短療程法需注意藥物對肝臟的損害。可用利福啶代替利福平，每日mg，毒性似較利福平為低?！ ?/p>
對癥處理
腹痛可用顛茄、阿托品或其它抗膽堿藥物。不完全性腸梗阻有時需行胃腸減壓，并糾正水、電解質(zhì)紊亂，加強產(chǎn)營養(yǎng)支持療法?！ ?/p>
中醫(yī)中藥治療
根據(jù)病的具體情況采用中醫(yī)辯證施治。不完全性腸梗阻需行胃腸減壓同時，可以利用承氣湯加減進行直腸點滴給藥?！ ?/p>
手術(shù)治療
手術(shù)治療主要限于完全性腸梗阻，或部分性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療未見好轉(zhuǎn)者，急性腸穿孔引起糞瘺經(jīng)保守治療未見改善者；大量腸道出血經(jīng)積極搶救未能止血者?！ ?/p>
預(yù)防
對腸結(jié)核的預(yù)防，應(yīng)著重在腸外結(jié)核的早期診斷與積極治療。廣泛進行有關(guān)結(jié)核病的衛(wèi)生宣教，教育肺結(jié)核或喉結(jié)核患者不要吞咽唾液，并保持大便通暢。日常生活應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，在公共場所進餐時提倡用一次性碗筷進餐，牛奶應(yīng)經(jīng)過滅菌消毒。腸結(jié)核的治療目的是消除癥狀，改善全身情況，促使病灶愈合及防止腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥。此外，加強衛(wèi)生管理，禁止隨地吐痰，講究飲食衛(wèi)生，提高全民抗癆意識對其預(yù)防有一定意義。隨著抗結(jié)核藥物的普及和發(fā)展，在加強支持療法的基礎(chǔ)上，腸結(jié)核經(jīng)充分治療一般可痊愈。除了早期用藥外，合理選用抗結(jié)核藥物，保證劑量充足、規(guī)律、全程用藥，是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素，加強支持治療，提供幽靜休息環(huán)境，清新，易消化吸收、營養(yǎng)豐富、維生素、微量元素，無污染的食物，對腸結(jié)核的康復(fù)是必不可少的。
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