楓糖尿癥
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英文 maple syrup urine disease
基因定位:19q13.1;lq31......
是常染色體隱性遺傳性代謝病，首先由Menkes等發(fā)現(xiàn)。各類(lèi)型普遍都存在支鏈氨基酸降解酶的缺乏，并早期出現(xiàn)智能發(fā)育障礙和其他神經(jīng)癥狀。因尿中排出的代謝產(chǎn)物有類(lèi)似"楓糖漿"味，而命名楓糖尿癥
發(fā)病率約1/100,000~1/300,000活產(chǎn)兒,我國(guó)自1987年起有報(bào)道?！ ?/p>
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發(fā)病機(jī)制
是因人體中所具有的3種支鏈氨基酸(纈、亮和異亮氨酸)都不能在體內(nèi)合成，必須從膳食中補(bǔ)充。它們的降解途徑是先經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)氨基作用轉(zhuǎn)化為酮基酸，然后再經(jīng)過(guò)脫羧基作用而逐步分解。現(xiàn)已查明，楓糖尿癥患兒的體細(xì)胞中這3種支鏈氨基酸的脫羧基酶活性都有明顯的減低或缺失。由于脫羧基酶活性缺陷，體內(nèi)的支鏈氨基酸和酮酸等在血和腦脊液中蓄積，同時(shí)還有其中間代謝物如a-酮基異已酸(KICA)、a-酮基異戊酸(KI-VA)等。KMVA的蓄積又可間接地抑制a-羥基酸的分解，致使a-羥基丁酸和a-羥基異戊酸在患兒的尿和汗液中大量排泄，形成特異"楓糖漿"味。患兒神經(jīng)系統(tǒng)正常發(fā)育過(guò)程受阻，大腦皮質(zhì)除海馬以外各部位層次不清，細(xì)胞結(jié)構(gòu)也不成熟。神經(jīng)母細(xì)胞的外向移動(dòng)受阻，以致皮質(zhì)以外有異位灰質(zhì)存在(常見(jiàn)于腦室的室管膜周?chē)?，說(shuō)明在妊娠后期1/3中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育有明顯受阻。其次幾乎所有中樞神經(jīng)的髓鞘化過(guò)程都受損，在大腦半球白質(zhì)、錐體束、小腦齒狀核和胼胝體等部位尤其明顯，僅有內(nèi)囊、視束、嗅束和脊髓后索不受影響。此外灰白質(zhì)中有廣泛的囊性改變，顯示空泡形成，周?chē)卸鄶?shù)星形膠質(zhì)增生，形成海綿狀態(tài)?？梢?jiàn)支鏈氨基酸及其酮酸在體內(nèi)蓄積對(duì)腦有毒性，干擾氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)入腦及腦內(nèi)蛋白合成，抑制髓鞘生成，抑制神經(jīng)遞質(zhì)功能和酶的活性 ?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
大致可分四種主要類(lèi)型，還有罕見(jiàn)的第五型
1．經(jīng)典型楓糖尿癥
患兒在出生時(shí)狀況良好，一般從生后幾天或1-2個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)困難，啼哭聲弱，不能吸乳和反應(yīng)遲滯，以后即逐漸消瘦，智能低下，同時(shí)呼吸變淺，間斷出現(xiàn)發(fā)紺現(xiàn)象。體檢時(shí)可見(jiàn)全身肌張力減低或增高，Moro反射減弱或消失，強(qiáng)直性驚厥或角弓反張等都較常見(jiàn)。小兒囟門(mén)常膨出而緊張，還有時(shí)出現(xiàn)眼震、眼肌癱瘓、瞼下垂、瞳孔散大及對(duì)光無(wú)反應(yīng)等。病情進(jìn)展迅速，尿中逐漸出現(xiàn)特異氣味。本型在文獻(xiàn)報(bào)告的病例中約占70％，一般癥狀較嚴(yán)重，預(yù)后較差，多死于酮中毒。
2．間歇性楓糖尿癥
早期發(fā)育正常，反應(yīng)也不遲鈍，大約從生后10個(gè)月到2歲間歇性出現(xiàn)厭食、嘔吐、表情淡漠、步態(tài)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡和行為改變等。尿中有特異的氣味。病程長(zhǎng)短不一，可以有多次起伏，也有的患兒發(fā)生急性酮中毒而死亡。本型約占20%。
3．輕型楓糖尿癥
表現(xiàn)為精神發(fā)育遲滯，但無(wú)其他典型神經(jīng)癥狀和體征，也沒(méi)有間歇發(fā)作的特點(diǎn)。
4．對(duì)VB1反應(yīng)型楓糖尿癥
僅有輕度智能發(fā)育遲滯，也無(wú)典型的或間歇神經(jīng)損害癥狀。僅有血中支鏈酮酸的含量比正常兒稍高。本型患兒對(duì)維生素B1的療效好，血中的生化異?？捎酗@著的好轉(zhuǎn)。
5. (E3)缺乏型楓糖尿癥
極為罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)類(lèi)似中間型，但由于E3亞單位的缺陷，患兒除支鏈α-酮酸脫氫酶活力低下外，其丙酮酸脫氫酶和α-酮戊二酸脫氫酶功能亦受損，故伴有嚴(yán)重乳酸酸中毒。患兒在出生數(shù)月內(nèi)通常不出現(xiàn)癥狀，隨著病程進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如肌張力減低、運(yùn)動(dòng)障礙、發(fā)育遲滯等。尿液中大量排出乳酸、丙酮酸、α-酮戊二酸、α-羥基異戊酸和α-羥基酮戊二酸等；由于丙酮酸的大量累積，血中丙氨酸濃度亦增高。本型患兒限制蛋白和脂肪攝人，應(yīng)用大劑量VB1等治療均無(wú)效。
診斷
對(duì)于疑似典型或間歇型的患兒，可根據(jù)其嚴(yán)重智能低下和尿中特異氣味來(lái)診斷。但確診必須有血或尿支鏈氨基酸的色譜分析，或用患兒的白細(xì)胞或皮膚成纖維細(xì)胞培養(yǎng)。妊娠期羊水細(xì)胞的培養(yǎng)，對(duì)10周以上胎兒測(cè)定KICA脫羧基酶的活性，有助于產(chǎn)前診斷。
治療原則
膳食控制。在患兒的食品中嚴(yán)格限制支鏈氨基酸類(lèi)，蛋白總量也需限制在每日g/kg體重以下，并需經(jīng)常檢查血中的氨基酸濃度來(lái)參照。此外，本病應(yīng)常規(guī)應(yīng)用維生素B1每日－20mg，至少維持2-3年。對(duì)于產(chǎn)前診斷為陽(yáng)性的胎兒，應(yīng)盡可能地終止妊娠。
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