指趾端干性壞死
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糖尿病肢端壞疽的輕度干性壞疽階段常見手足指趾末端或足根皮膚局灶樣干性壞死。
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指趾端干性壞死的原因
糖尿病患者引起肢端缺血的主要原因是動脈或靜脈病變，導(dǎo)致血流愛阻所致。受阻的部位不同所產(chǎn)生的臨床癥狀和體征也不一樣，急性受阻和慢性受阻所產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)也不相同。但它們的預(yù)后均可造成肢端缺血，壞疽或壞死。
指趾端干性壞死的診斷
結(jié)合國外分級標(biāo)準(zhǔn)，將糖尿病肢端壞疽病變程度劃分為6級。
0級：皮膚無開放性病灶。表現(xiàn)為肢端供血不足、皮膚涼、顏色紫紺或蒼白、麻木、感覺遲鈍或喪失。肢端刺痛或灼痛，常兼有足趾或足的畸形等高危足表現(xiàn)。
一級：肢端皮膚有開放性病灶。水皰，血泡及雞眼，凍傷或燙傷及其他皮膚損傷所引起的淺表潰瘍，但病灶尚未波及深部組織。
二級：感染灶已經(jīng)侵犯深部肌肉組織。常有輕度蜂窩織炎，多發(fā)性膿灶及竇道形成，或感染沿肌間隙擴大，造成足底、足背貫通性潰瘍或壞疽，膿性分泌物較多。足或指趾皮膚灶性干性壞疽，但肌腱韌帶無破壞。
三級：肌腱韌帶組織破壞。蜂窩織炎融合形成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多，足或少數(shù)指(趾)干性壞疽，但骨質(zhì)破壞不明顯。
四級：嚴(yán)重感染已造成骨質(zhì)破壞，骨髓炎，骨關(guān)節(jié)破壞或已形成假關(guān)節(jié)，夏科關(guān)節(jié)，部分手足發(fā)生濕性或干性壞疽或壞死。
五級：足的大部分或足的全部感染或缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重的濕性或干性壞疽，肢端變黑、尸干，常波及踝關(guān)節(jié)及小腿。一般需截肢術(shù)。
指趾端干性壞死的鑒別診斷
指趾端干性壞死的鑒別診斷：
1、趾端干枯發(fā)黑：趾端干枯發(fā)黑是閉塞性血栓性脈管炎的癥狀之一。血栓閉塞性脈管炎(thrombosis angiitis obliterans，tao)是一種有別于動脈硬化，節(jié)段分布的血管炎癥，病變主要累及四肢遠(yuǎn)段的中、小動靜脈，病理上主要表現(xiàn)為特征性的炎癥細(xì)胞浸潤性血栓，而較少有血管壁的受累。
2、足部壞疽：糖尿病足部病變是指：糖尿病患者因血管病變造成供血不足，因神經(jīng)病變造成感覺缺失并伴有感染的足部改變。因糖尿病足部病變而截肢的患者是要比非糖尿病患者高5~10倍。實際上類似的病理改變也可以發(fā)生在身體的其他部分，只不過患者足部病變的發(fā)生率明顯高于其他部位。糖尿病足的主要表現(xiàn)有下肢疼痛、皮膚潰瘍，從輕到重可表現(xiàn)為間歇跛行、下肢休息痛和足部壞疽。病變早期，體檢可發(fā)現(xiàn)下肢供血不足的表現(xiàn)，如抬高下肢時足部皮膚蒼白，下肢下垂時又呈紫紅色。足部發(fā)涼、足背動脈搏動減弱以至消失。間歇性跛行就是患者有時走著走著突然感到下肢疼痛難忍，以至不得不一瘸一拐地走路。休息痛則是下肢血管病變進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果，不只行走時下肢供血不足，而且休息時下肢也因卻血而疼痛。嚴(yán)重時患者可徹夜難眠。病情再進(jìn)一步發(fā)展，下肢特別是雙腳可出現(xiàn)壞死，創(chuàng)口久久不愈，嚴(yán)重者不得不截肢至殘。
干性壞疽前期：常有患肢動脈供血不足，患者怕冷，皮膚溫度下降，肢端干枯，麻木刺痛或感覺喪失。間歇跛行或休息痛，多為持續(xù)性。
干性壞疽初期：常見皮膚蒼白，血泡或血泡，凍傷等淺表干性痂皮。多發(fā)生在指趾末端或足根部。
中度干性壞疽： 常見少數(shù)手足指趾及足根局部較大塊干性壞死，已波及深部組織。
重度干性壞疽：常見多個手或足多個指趾或部分手足由紫紺色逐漸變灰褐色，繼而變?yōu)楹谏珘乃?，并逐漸與健康皮膚界限清楚。
極重度干性壞疽：手或足的大部分全部變黑壞死，呈木炭樣尸干，部分患者有繼發(fā)感染時，壞疽與健康組織之間有膿性分泌物。
結(jié)合國外分級標(biāo)準(zhǔn)，將糖尿病肢端壞疽病變程度劃分為6級。
0級：皮膚無開放性病灶。表現(xiàn)為肢端供血不足、皮膚涼、顏色紫紺或蒼白、麻木、感覺遲鈍或喪失。肢端刺痛或灼痛，常兼有足趾或足的畸形等高危足表現(xiàn)。
一級：肢端皮膚有開放性病灶。水皰，血泡及雞眼，凍傷或燙傷及其他皮膚損傷所引起的淺表潰瘍，但病灶尚未波及深部組織。
二級：感染灶已經(jīng)侵犯深部肌肉組織。常有輕度蜂窩織炎，多發(fā)性膿灶及竇道形成，或感染沿肌間隙擴大，造成足底、足背貫通性潰瘍或壞疽，膿性分泌物較多。足或指趾皮膚灶性干性壞疽，但肌腱韌帶無破壞。
三級：肌腱韌帶組織破壞。蜂窩織炎融合形成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多，足或少數(shù)指(趾)干性壞疽，但骨質(zhì)破壞不明顯。
四級：嚴(yán)重感染已造成骨質(zhì)破壞，骨髓炎，骨關(guān)節(jié)破壞或已形成假關(guān)節(jié)，夏科關(guān)節(jié)，部分手足發(fā)生濕性或干性壞疽或壞死。
五級：足的大部分或足的全部感染或缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重的濕性或干性壞疽，肢端變黑、尸干，常波及踝關(guān)節(jié)及小腿。一般需截肢術(shù)。
指趾端干性壞死的治療和預(yù)防方法
糖尿病合并肢端壞疽，是一種慢性，進(jìn)行性，全身性疾病。它既有糖尿病內(nèi)科臨床表現(xiàn)，又有肢端潰爛，感染，壞疽的外科癥狀和體征，常在發(fā)生壞疽之前或同時伴有血管病變，神經(jīng)病變，局部感染及他相關(guān)心、腦、腎、眼底病變，肺部感染，酮癥等急慢性并發(fā)癥，主要解決糖尿病大血管病變所引起的肢端壞疽。但由于糖尿病壞疽大部分是由于微小血管病變，神經(jīng)病變所致。因此，外科血管重建手術(shù)及介入放射學(xué)治療，對微血管病變，神經(jīng)病變，顯得無能為力。所以糖尿病壞疽病人仍需要內(nèi)科或中西醫(yī)結(jié)合綜合治療方法，解決微小血管病變，感染及其他各種相關(guān)急慢性并發(fā)癥問題，否則會嚴(yán)重影響壞疽愈合。通過多年的臨床實踐及大量糖尿病壞疽病人的治療經(jīng)驗，總結(jié)出規(guī)律性的治療方法。在內(nèi)科綜合治療的整個過程中，需要掌握三個治療階段和五項治療措施，才有利于糖尿病合并肢端壞疽早日愈合。醫(yī)生治病好象作戰(zhàn)一樣，能否戰(zhàn)勝疾病取決于對疾病的正確認(rèn)識和發(fā)展規(guī)律，抓準(zhǔn)時機，采用有效的治療手段和方法。綜合治療的三個階段是在治療糖尿病壞疽過程中的戰(zhàn)略原則。五項治療措施是戰(zhàn)勝疾病的具體方法和手段，同時要貫穿到三個治療階段之中，具體方法和內(nèi)容如下：
綜合治療的三個階段
(1)基礎(chǔ)治療階段
主要內(nèi)容包括控制糖尿病，改善微循環(huán)及大血管再疏通，抗感染，糾正各種相關(guān)急慢性并發(fā)癥和支持療法。此階段的治療用藥，需要貫穿治療整個過程的始終。但對壞疽局部除急性化膿切開引流外，不宜過分清創(chuàng)手術(shù)處理。此階段是非常重要的，處理得當(dāng)可使患者轉(zhuǎn)險為安，壞疽順利愈合。處理不當(dāng)，可促使壞疽蔓延擴大，甚至導(dǎo)致截肢殘廢，危及生命。
(2)去腐階段
時機的掌握，通過基礎(chǔ)治療階段之后，患者一般情況好轉(zhuǎn)，糖尿病及感染得到控制。循環(huán)與微循環(huán)得到改善，相關(guān)急慢性并發(fā)癥得到基本控制。壞疽與健康組織界限比較清楚，可進(jìn)入去腐階段。此階段重點是去腐，逐漸清除壞死組織，多采取蠶食的方法。加大引流力度，為壞疽生肌創(chuàng)造條件。
(3)生肌階段
經(jīng)過基礎(chǔ)治療，清創(chuàng)去腐二個階段之后，患者全身情況明顯好轉(zhuǎn)。循環(huán)與微循環(huán)障礙得到明顯改善，感染及糖尿病得到控制，相關(guān)并發(fā)癥得到基本糾正，壞死組織逐漸清除，分泌物明顯減少，新生肉芽組織開始生長。此階段重點是運用各種生肌手段，促進(jìn)壞疽局部生長，使創(chuàng)面早日愈合。
以上三個階段不可能絕對分開，需要根據(jù)患者具體情況，掌握時機?；A(chǔ)治療時間長短不一，少則10多天，多則數(shù)10天。如果不經(jīng)過基礎(chǔ)治療，急于徹底清創(chuàng)或手術(shù)，壞疽可能蔓延擴大，甚至可能導(dǎo)致截肢殘廢危及生命。這就是糖尿病肢端壞疽的特殊性及劃分為三個階段處理的必要性和重要性。
綜合治療的五項措施
(1)控制糖尿?。哼\用飲食治療，口服降糖藥或注射胰島素，將血糖控制在接近正常水平。
(2)擴血管、抗凝、溶栓、改善循環(huán)與微循環(huán)：使大血管及微循環(huán)再疏通，使肢端血流暢通，壞疽局部供血有良好的改善。
(3)抗感染：選用有效抗生素，控制全身和壞疽局部感染，減少壞疽局部蔓延擴大和毒血癥、敗血癥的發(fā)生。
(4) 控制其他相關(guān)急慢性并發(fā)癥：增強患者體質(zhì)，為保證治療壞疽順利進(jìn)行打好基礎(chǔ)。
(5)壞疽局部分級處理，在基礎(chǔ)治療的同時多采取蠶食的方法，避免壞疽蔓延擴大。
療效判定標(biāo)準(zhǔn)
(1)治愈：壞疽創(chuàng)面完全愈合，已形成痂皮或瘢痕者。
(2)好轉(zhuǎn)：壞疽局部分泌物明顯減少，壞疽、壞死組織大部分脫落或部分肉芽新生，創(chuàng)面明顯縮小。
(3)無效：壞疽創(chuàng)面無明顯縮小，分泌物無明顯減少，壞疽局部無顯著變化或惡化者。
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