慢性自律性房性心動過速
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慢性自律性房性心動過速(chronic automatic atrial tachycardia，CAAT)亦稱慢性房性心動過速(chronic atrial tachycardia，CAT)、持久性房性心動過速或無休止性房性心動過速(incessant atrial tachycardia)，是一種特殊類型的心動過速。
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慢性自律性房性心動過速的病因
(一)發(fā)病原因
病因尚不明確。原發(fā)性慢性自律性房性心動過速多見于嬰幼兒，常為先天性、遺傳性或解剖學(xué)因素造成;繼發(fā)性慢性自律性房性心動過速患者常有明確的引起無休止性心動過速的原因，常見者為先天性或后天獲得性心臟病、心肌炎、心包炎等或由藥物、心臟手術(shù)的瘢痕(又稱切口性無休止性心動過速)、射頻消融術(shù)的損傷引起。
(二)發(fā)病機制
慢性房性心動過速是房內(nèi)異位節(jié)律點自律性增高所致，屬于自律性房性心動過速的一種類型。慢性房性心動過速也可因房內(nèi)折返機制而發(fā)生，但較少見。
1.折返機制 電生理研究認為慢性房性心動過速是由房內(nèi)折返機制所致。當(dāng)竇性心動周期進行性縮短達到臨界值時，就會造成傳導(dǎo)通道上某處的不應(yīng)期相對延長，而使某一竇性心搏落在前一個心搏的相對不應(yīng)期中，從而造成3位相復(fù)極不全而致傳導(dǎo)阻滯，即3位相傳導(dǎo)阻滯。其中包括單向阻滯和傳導(dǎo)減慢，當(dāng)沖動傳導(dǎo)減慢到經(jīng)前向阻滯區(qū)返回近段共同通道時，該區(qū)已從不應(yīng)期中恢復(fù)過來的那種程度即臨界程度(是指某處的心肌細胞膜靜止電位恢復(fù)的程度)時，循環(huán)通路就形成了。由于前向傳導(dǎo)阻滯區(qū)也是傳導(dǎo)減慢區(qū)，所以當(dāng)竇性周期進行性縮短達到臨界程度時，就會發(fā)生P-R間期不變的竇性心動帶起的慢性反復(fù)性心動過速。
由于竇性周期的進行性縮短，可通過精神緊張、情緒激動、突然改變體位，顯著的竇性心律不齊時，發(fā)熱或體力活動等情況下而達到。這就解釋了本病的房率和房室傳導(dǎo)極易變動。在體位變換、情緒激動、疼痛或活動時，均能使房室傳導(dǎo)阻滯減輕而室率突然加快等現(xiàn)象，也即慢性房性心動過速的反復(fù)發(fā)作性特點。
2.自律性增高機制 目前多數(shù)學(xué)者認為慢性房性心動過速是房內(nèi)異位起搏點自律性增高所致。屬于自律性房性心動過速的一種類型。
慢性自律性房性心動過速的癥狀
1.發(fā)病年齡 患者多為兒童、少年或青年,有些患者出生時心動過速就存在。年齡超過55歲的患者很少見到。
2.心動過速的類型不同 心率快慢也不同，即使同一患者不同時間心率變化也較大，心率受自主神經(jīng)影響明顯。心率為150～180次/min，也有報告心率為100～150次/min，很少超過200次/min。
3.臨床癥狀 雖然心動過速長期持續(xù)，但除有輕度心悸、胸悶外，多數(shù)無嚴重癥狀。但如患者長時間持續(xù)心率增快可發(fā)生心臟收縮功能下降、形成擴張型心肌病及充血性心力衰竭。不少患者心力衰竭發(fā)生后才首次就診。心力衰竭多見于心室率持續(xù)在180次/min以上的患者，也可見于反復(fù)型患者。有報道小兒患者約半數(shù)有嘔吐、腹痛等癥狀，原因不清。
4.心動過速的病程特點 多年隨訪患者房性心動過速持續(xù)存在，超過10年者也很多，一般認為應(yīng)至少持續(xù)數(shù)月乃至數(shù)年。有一組報告10例病例持續(xù)存在均超過4個月。嬰幼兒發(fā)病者病程常進行性加重，治療較為棘手。
5.無休止性心動過速與心律失常性心肌病 動物試驗表明經(jīng)過3～5周連續(xù)快速心房刺激后，心臟可明顯增大形成擴張型心肌病。繼而發(fā)展為心力衰竭。
無休止性心動過速引起的心律失常性心肌病的診斷標(biāo)準為：①有心慌、氣短、下肢水腫等心功能不全的主訴，并有心率增快、心臟擴大、心尖部收縮期雜音等心力衰竭體征;②有較長時間的無休止性心動過速的發(fā)作病史及資料;③心電圖可見無休止性心動過速的發(fā)作，超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)心臟擴大、心室壁變薄、心臟收縮功能減退;④可排除是由冠心病、高血壓性心臟病、先天性心臟病或其他器質(zhì)性心臟病引起的心力衰竭和快速心律失常;⑤快速心律失?？刂坪笮牧λソ呙黠@好轉(zhuǎn)，心肌病可有部分逆轉(zhuǎn)。
根據(jù)病史、癥狀、體征及心電圖表現(xiàn)可明確診斷。
1972年Keane等采用的診斷標(biāo)準為：
1.異位房性頻率不恒定 平均頻率低于180次/min，極少超過200次/min。
2.P′波易辨認 額面電軸幾乎均異常。
3.心動過速呈持續(xù)性或反復(fù)持續(xù)性發(fā)作，兩型可互相轉(zhuǎn)變。
4.抗心律失常藥物治療常無效。
慢性自律性房性心動過速的診斷
慢性自律性房性心動過速的檢查化驗
主要依靠心電圖診斷，心電圖特征有：
1.慢性持續(xù)性自律性房性心動過速的心電圖特點
(1)房性頻率常較陣發(fā)性房性心動過速為慢：一般為150～180次/min，也可為100～150次/min，很少超過200次/min。
(2)異位P′波在標(biāo)準導(dǎo)聯(lián)中易于辨認：即使心房率快速時也易分辨。P′波的平均額面電軸為+110°～-90°，多數(shù)小于0°。P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)多半倒置，也可直立。
(3)心房率變動較大：清醒與睡眠時心房率可相差50次/min以上。動態(tài)心電圖報告24h內(nèi)可相差80次/min左右，這與自主神經(jīng)功能的影響有關(guān)。對體位、呼吸、吞咽、迷走神經(jīng)刺激、活動、疼痛刺激以及情緒激動等因素很敏感，這些因素可以明顯改變心房率。也有無誘因的自發(fā)增速的傾向。
(4)心動過速常伴有房室傳導(dǎo)阻滯：大多呈二度Ⅰ型或一度房室傳導(dǎo)阻滯。即使心房率明顯緩慢也不完全消除。但當(dāng)恢復(fù)竇性心律后則房室傳導(dǎo)阻滯即消失，提示系房室交接區(qū)組織功能性阻滯所致，傳導(dǎo)系統(tǒng)本身無器質(zhì)性病變。二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的比例波動也大，可為3∶2、4∶3、5∶4及6∶5等。當(dāng)呈1∶1房室傳導(dǎo)時，靜脈注射毛花苷C可促使二度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)。
(5)慢性持續(xù)性房性心動過速發(fā)作期從不出現(xiàn)竇性心律。
(6)慢性持續(xù)性房性心動過速可持續(xù)數(shù)天、數(shù)年甚至十余年。
2.慢性反復(fù)性自律性房性心動過速的心電圖特點
(1)為一系列短陣房性心動過速，反復(fù)持續(xù)發(fā)作。每陣房性心動過速的發(fā)作時間一般為1～7s，個別長達21s。
(2)每陣發(fā)作的心房率為94～214次/min，多數(shù)為100～180次/min。
(3)每陣房性心動過速之間有竇性搏動1～4個，竇性搏動在3個以上者多有竇性心律不齊。
(4)房性心動過速的P′波與竇性P波形態(tài)均不相同：P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立。P′-R間期可隨心率的快慢而改變，心率差異不大時則較固定，為0.12～0.17s。P′-P′間期不等，頻率越慢變化越明顯，差值為0.04～0.14s。故R-R間期也不等。?？梢姷絇′-P′間期先逐漸縮短，繼而進行性延長直至房性心動過速中止。
(5)慢性反復(fù)性自律性房性心動過速發(fā)作時聯(lián)律間期一般不固定，差值為0.02～0.24s?？砂橛袉为?a href="/w/%E6%88%BF%E6%80%A7%E6%9C%9F%E5%89%8D%E6%94%B6%E7%BC%A9" title="房性期前收縮">房性期前收縮，其聯(lián)律間期與房性心動過速發(fā)作時的聯(lián)律間期明顯不等，差值為0.04～0.22s。
(6)某些持續(xù)性自律性房性心動過速可因說話、活動等因素影響，轉(zhuǎn)為短陣反復(fù)性自律性房性心動過速，吸屏試驗可暫恢復(fù)竇性心律。繼而又反復(fù)發(fā)作自律性房性心動過速。當(dāng)停止刺激后由短陣反復(fù)性自律性房性心動過速回復(fù)為持續(xù)性自律性房性心動過速。
(7)慢性反復(fù)性自律性房性心動過速發(fā)作時,可合并二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，約占30%。
3.慢性反復(fù)性折返性房性心動過速的心電圖特點
(1)每次房性心動過速均由竇性心動周期進行性縮短并達到臨界程度時發(fā)生,反復(fù)發(fā)作連綿不斷。竇性心搏間期縮短率越小(縮短越顯著)，則相鄰的兩陣房性心動過速之間相隔的竇性心搏就越多。
(2)反復(fù)性折返性房性心動過速中,各異位P′波形態(tài)一致，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)一定直立。
(3)反復(fù)性折返性房性心動過速中的第一個心動周期可長短不一,折返途徑不變或折返途徑改變，尚未破壞傳導(dǎo)通路上近端共同通道的存在時，反復(fù)性房性心動過速持續(xù);當(dāng)折返途徑因各種原因改變明顯以致破壞了近端共同通道存在時，心動過速終止，竇性心律恢復(fù)。
(4)反復(fù)性折返性房性心動過速發(fā)作間期中出現(xiàn)的房性期前收縮,其聯(lián)律間期與反復(fù)性折返性房性心動過速中的聯(lián)律間期明顯不同。
(5)反復(fù)性折返性房性心動過速可自行終止,吸屏試驗使竇性心動周期一致。也可使反復(fù)性折返性房性心動過速終止。但洋地黃不能減少或終止反復(fù)性折返性房性心動過速的發(fā)作。
(6)慢性反復(fù)性折返性房性心動過速可分成下列兩個類型：
①竇性周期進行性縮短達到某臨界值時,由1個P-R間期不延長的竇性P波誘發(fā)一陣房性心動過速。其機制是竇性激動落在傳導(dǎo)徑路某處延長的不應(yīng)期中，發(fā)生3相傳導(dǎo)阻滯形成折返性房性心動過速。
②竇性周期進行性延長,達到臨界值時誘發(fā)房性心動過速。其機制可能是發(fā)生4相傳導(dǎo)阻滯。
慢性自律性房性心動過速的鑒別診斷
1.陣發(fā)性室上性心動過速 特點為突然發(fā)作、突然終止。異位頻率固定，心率常大于180次/min，心動過速發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時至數(shù)天不等，但罕見持續(xù)超過10天。用普羅帕酮、ATP等抗心律失常藥物治療可終止發(fā)作。
2.房性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯 本癥常為洋地黃中毒表現(xiàn)，或并發(fā)于其他嚴重情況，如肺心病、低血鉀、缺氧等，并可進一步發(fā)展為更嚴重的心律失常。如不及時處理易導(dǎo)致死亡。
3.持續(xù)性反復(fù)性房室交接區(qū)性心動過速(RAVNT) 與慢性房性心動過速的鑒別有時較困難，但RAVNT是以折返機制構(gòu)成環(huán)形運動，呈1∶1房室傳導(dǎo)。RAVNT患者的P波電軸常在-90°～+15°;而慢性持續(xù)性房性心動過速多伴有不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯，其P波電軸常在+110°～-90°，故可作鑒別。
4.短陣房性陣發(fā)性心動過速 反復(fù)發(fā)作的短陣房性心動過速，可由吞咽或呼吸動作誘發(fā)，每一陣發(fā)作時間短暫，在陣發(fā)性房性心動過速之間，有一系列竇性心搏，而慢性反復(fù)性房性心動過速之間僅有1～4個竇性心搏間隔。
慢性自律性房性心動過速的并發(fā)癥
可并發(fā)心律失常性心肌病、慢性充血性心力衰竭等并發(fā)癥。
慢性自律性房性心動過速的預(yù)防和治療方法
1.無器質(zhì)性心臟病的慢性房性心動過速患者預(yù)后良好，很少發(fā)生心力衰竭和腦血管并發(fā)癥。許多患者可承受外科手術(shù)、妊娠。但有器質(zhì)性心臟病預(yù)后不良，應(yīng)積極治療原發(fā)疾病。
2.可消除各種誘因，如精神緊張、情緒激動、吸煙、飲酒、過度疲勞、焦慮、消化不良等。應(yīng)避免過量服用咖啡或濃茶等。必要時可服用適量的鎮(zhèn)靜藥。
慢性自律性房性心動過速的西醫(yī)治療
(一)治療
1.藥物治療 各類抗心律失常藥物都可選用，但療效差。多數(shù)患者在抗心律失常藥物治療后，僅能使異位房性心動過速減慢和(或)使房室傳導(dǎo)阻滯增加，使心室率減慢。個別病例在應(yīng)用洋地黃、普魯卡因胺、奎尼丁或電擊復(fù)律后房性心動過速可有短暫終止。普萘洛爾(心得安)、地爾硫卓(硫氮卓酮)、維拉帕米可減慢房性心動過速的心室率，偶也可使其終止。少數(shù)病例用胺碘酮、氟卡尼治療有效。年齡較大的患者應(yīng)考慮是否合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征。吸屏試驗可使部分反復(fù)性病例暫時恢復(fù)竇性心律，但不能制止房性心動過速的再次發(fā)作。
有器質(zhì)性心臟病的患者應(yīng)積極治療其原發(fā)病。應(yīng)注意對加重心律失常的其他因素的控制。如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌疾病、心肌炎、心肌缺血等。若已合并心律失常性心肌病，心力衰竭的治療更為重要。
2.射頻消融術(shù)治療 可以根治，不良反應(yīng)少，可作為首選。
3.外科手術(shù)治療 對于藥物療效差、射頻消融術(shù)不能奏效者，可以選擇外科手術(shù)治療。尤其是先天性的、自律性的、合并其他心臟病的患者。外科手術(shù)不僅能切除心律失常病灶，還可同時處理引起心律失常的其他解剖學(xué)基礎(chǔ)。
(二)預(yù)后
慢性房性心動過速臨床并非少見，多發(fā)生于兒童，常很頑固，易發(fā)展成心律失常性心肌病，危害性大。一旦診斷確定，應(yīng)盡早治療。
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