急性腸系膜上靜脈血栓形成
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 急性腸系膜上靜脈血栓形成 |
急性腸系膜上靜脈血栓形成(acute superior mesenteric venous thrombosis)起病隱匿，早期無特異癥狀和體征，常規(guī)檢查不易明確診斷，多數(shù)患者在出現(xiàn)腹膜炎甚至剖腹后始作出診斷，往往失去最佳治療時(shí)機(jī)。手術(shù)取栓、切除壞死腸管的同時(shí)，積極的抗凝治療是提高患者的生存率，減少血栓再發(fā)的有效措施。
目錄 |
急性腸系膜上靜脈血栓形成的病因
(一)發(fā)病原因
腸系膜上靜脈血栓形成分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種。前者原因不明，發(fā)病率占10%～20%，這些病人中有曾患過周圍靜脈炎如游走性靜脈炎等。后者常繼發(fā)于：①肝硬化或肝外壓迫引起門靜脈充血和血液淤滯;②腹腔內(nèi)感染如化膿性闌尾炎、盆腔炎等;③某些血液疾病如真性紅細(xì)胞增多癥，以及口服避孕藥等所致的高凝狀態(tài);④腹外傷或手術(shù)所致的創(chuàng)傷，病情嚴(yán)重，往往伴有休克;⑤腹腔惡性腫瘤直接壓迫阻斷腸系膜靜脈血流;⑥先天性凝血功能異常，如遺傳性抗凝血酶Ⅲ缺陷癥、遺傳性蛋白質(zhì)C缺陷癥、遺傳性蛋白質(zhì)S缺陷癥等，此種多見于年輕患者，既往有深靜脈血栓形成病史。
(二)發(fā)病機(jī)制
靜脈血栓形成后，血栓可向遠(yuǎn)近端蔓延。在受累腸區(qū)的靜脈回流完全受阻時(shí)，腸管充血水腫，漿膜下呈點(diǎn)狀出血，逐漸擴(kuò)散呈片狀出血、直至腸管的出血性壞死。大量血性液體從腸壁和腸系膜滲出至腸腔和腹腔，導(dǎo)致血容量減少，血液濃縮、心肺功能衰竭等。且靜脈急性閉塞尚可反射性引起內(nèi)臟動(dòng)脈的痙攣和加速血栓形成，加速腸壞死過程。靜脈血栓形成多數(shù)只累及一段空腸或回腸靜脈，較少造成全小腸壞死。但血栓易再形成，因此易復(fù)發(fā)，有時(shí)須行多次手術(shù)治療。
急性腸系膜上靜脈血栓形成的癥狀
起病緩慢，從數(shù)天到數(shù)周不等。臨床表現(xiàn)似急性腸系膜缺血，且表現(xiàn)與癥狀不相對(duì)應(yīng)。
1.全腹疼痛 早期僅有輕度全腹痛或腹部不適、便秘或腹瀉。約27%患者腹痛可能超過30天以上。腹部檢查，雖有劇烈的腹痛，但體征輕微。
2.全腹膜炎 隨著病情的進(jìn)展，靜脈血液回流受阻，腸功能嚴(yán)重障礙，突然發(fā)生劇烈腹痛，伴有嘔吐，可有腹瀉及血便，血便較動(dòng)脈閉塞更為多見。體檢：可出現(xiàn)明顯腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失，體溫升高。腹腔穿刺可抽出血性液體。
有下列情況者應(yīng)高度懷疑本病的可能。
1.病史 常有門靜脈血流淤滯、高凝或血管損傷的誘因，如肝硬化門脈高壓、充血性心衰、蛋白質(zhì)C和S缺乏、凝血因子異常、血小板增多癥、紅細(xì)胞增多癥、妊娠、長期口服避孕藥、脾切除術(shù)后、脫水等。
2.臨床表現(xiàn) 早期，患者出現(xiàn)癥狀與體征不符的急腹癥癥狀，即嚴(yán)重劇烈的腹痛而體征輕微;伴有頻繁嘔吐、血性便等。
3.輔助檢查 CT和選擇性腸系膜血管造影示在靜脈血栓形成時(shí)顯示靜脈血流回流受阻，可幫助排除腸系膜動(dòng)脈阻塞性疾病。
急性腸系膜上靜脈血栓形成的診斷
急性腸系膜上靜脈血栓形成的檢查化驗(yàn)
1.血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高。
2.血紅蛋白和紅細(xì)胞比積升高，提示血液濃縮。
3.血清磷酸鹽、淀粉酶及肌酐磷酸激酶升高，但缺乏特異性。
4.血清乳酸鹽測定 陽性率可達(dá)85.1%～91.4%，但往往出現(xiàn)在動(dòng)脈性缺血和腸壞死后，對(duì)本癥早期診斷幫助不大。
5.二氧化碳結(jié)合力下降，提示有代謝性酸中毒的發(fā)生。
1.X線檢查
(1)腹部平片：顯示大小腸積氣或氣液平面。
(2)CT掃描：可顯示門靜脈系統(tǒng)的血栓形成，正確率在90%以上。
(3)選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影：動(dòng)脈造影只能提供本病的間接征象。選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影的靜脈相對(duì)診斷具有較大意義，少數(shù)患者可以顯示門靜脈或腸系膜上靜脈內(nèi)血栓形成，而大部分則表現(xiàn)為靜脈相延遲或無靜脈相。
2.彩色多普勒 可早期發(fā)現(xiàn)腸系膜血管內(nèi)的血栓,特別是門靜脈內(nèi)有血栓時(shí)陽性率可達(dá)100%。但彩色多普勒超聲易受腸內(nèi)氣體的干擾，對(duì)檢查者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求較高。
3.腹腔穿刺 可有血性液體抽出。
急性腸系膜上靜脈血栓形成的鑒別診斷
急性腸系膜上靜脈血栓形成的并發(fā)癥
急性腸系膜上靜脈血栓形成的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.非手術(shù)治療
(1)溶栓與抗凝：急性腸系膜靜脈血栓形成一旦診斷確立，應(yīng)立即給予抗凝治療。發(fā)病時(shí)間少于1周的同時(shí)給予溶栓治療，超過1周則以抗凝為主。血栓形成早期做保守治療，肝素(2.5～4.0)×104U/d，經(jīng)靜脈或皮下給予;尿激酶(60～120)×104U/d或去纖酶10U/d靜脈滴注，可取得良好效果。對(duì)保守治療者，抗凝治療時(shí)間應(yīng)控制在2周以內(nèi)，溶栓時(shí)間5～7天。用藥期間要監(jiān)測患者的血小板和活化部分凝血激酶時(shí)間，使其控制在用藥前2～2.5倍之間。所有患者停用肝素后，繼續(xù)口服華法林3個(gè)月，有高凝狀態(tài)者則需終生抗凝。
(2)補(bǔ)充血容量：輸血和平衡液，糾正存在的嚴(yán)重循環(huán)血容量不足。
(3)胃腸減壓。
(4)抗感染：給予大劑量廣譜抗生素，并持續(xù)用至術(shù)后。
保守治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察癥狀和體征變化，若患者無明顯緩解或出現(xiàn)腸壞死表現(xiàn)，應(yīng)立即急診手術(shù)探查。
2.手術(shù)治療
(1)切除壞死腸管：和動(dòng)脈閉塞不同，靜脈血栓形成更常發(fā)生于外周的屬支而非主干，因此通常較短段腸管被累及，故一般可切除失活的腸管和端端一期吻合。為減少毒素的吸收，術(shù)中可首先切除壞死腸管。
急性腸系膜上靜脈血栓形成的腸壞死為出血性梗死，壞死段與正常段之間有中間過渡帶，界限并不十分清楚，在過渡帶中仍有動(dòng)脈搏動(dòng)存在。因此，術(shù)中單純依靠腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)的有無，來決定腸管的取舍并不可靠。在受累小腸長度不足1/2時(shí)，可將受累小腸及其系膜全部切除。而當(dāng)小腸壞死超過1/2以上時(shí)，則須慎重對(duì)待，準(zhǔn)確地判斷腸管生機(jī)，盡量保留可能存活的腸管。小腸廣泛切除的預(yù)后極差。為了最大限度地保留有潛在生機(jī)的腸管，可將生機(jī)可疑的腸管暫時(shí)保留，術(shù)后24～72h內(nèi)再次剖腹，將有壞死的部分予以切除。
(2)靜脈取栓：血栓形成的延伸常超過肉眼可見的梗死區(qū)，腸系膜上靜脈主干和門靜脈內(nèi)經(jīng)常都有血栓存在，而后者是術(shù)后再發(fā)腸壞死的重要原因。因此，在腸切除后，除了將系膜殘端血管內(nèi)的血栓完全清除外，還需在腸系膜上靜脈或門靜脈做切口，將其內(nèi)的血栓取出。
(3)術(shù)中抗凝：急診手術(shù)者，手術(shù)中即應(yīng)開始肝素抗凝，持續(xù)至術(shù)后6～8周。Abdu等人復(fù)習(xí)了大量文獻(xiàn)后注意到，腸切除加抗凝治療者生存率為80%，而單作腸切除者生存率為50%。
(二)預(yù)后
其預(yù)后稍好于因動(dòng)脈閉塞所致腸梗死者。最重要的預(yù)后因素是在廣泛血栓形成之前早期手術(shù)處理。
參看
| 關(guān)于“急性腸系膜上靜脈血栓形成”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |