小腸細(xì)菌過度生長
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盲襻綜合征即小腸細(xì)菌過度生長(enteric bacterial overgrowth syndrome，EBOS)，主要因?yàn)?a href="/w/%E5%B0%8F%E8%82%A0" title="小腸">小腸淤滯，細(xì)菌在小腸過度繁殖從而造成吸收不良，又稱為小腸淤積綜合征、小腸污染綜合征或盲襻綜合征。
目錄 |
小腸細(xì)菌過度生長的原因
(一)發(fā)病原因
正常情況下，胃和上段小腸只含少量細(xì)菌，這是因?yàn)槲杆岷托∧c的推進(jìn)運(yùn)動能抑制和清除細(xì)菌。任何導(dǎo)致胃酸過低或引起腸運(yùn)動減慢或中斷因素均可導(dǎo)致小腸內(nèi)細(xì)菌過度增長。
1.胃內(nèi)細(xì)菌增生 低酸或無酸、胃黏膜萎縮、胃術(shù)后運(yùn)動或解剖異常(如胃大部切除術(shù)后殘胃)中幾乎無含壁細(xì)胞的胃底腺而致無酸。此外，Sachs研究證明奧美拉唑可抑制壁細(xì)胞內(nèi)H -K -ATP酶，使之失活。這種質(zhì)子泵抑制藥與酶的結(jié)合為非可逆性，直到細(xì)胞內(nèi)新酶合成并被運(yùn)送到頂膜，酶活性才恢復(fù)，這一更新過程需48h，故服用1次奧美拉唑可致持續(xù)48h低酸。
2.小腸淤積
(1)解剖原因：BillrothⅡ手術(shù)或胃切除的輸入袢、十二指腸空腸憩室、手術(shù)所致盲襻、再循環(huán)襻手術(shù)、腸狹窄、粘連、炎癥和淋巴瘤所致梗阻。
(2)小腸運(yùn)動障礙：硬皮病、特發(fā)性小腸假性梗阻、移行性復(fù)合運(yùn)動缺如或障礙、糖尿病自主神經(jīng)病等。
(3)腸異常通道：胃-結(jié)腸或空腸-結(jié)腸瘺、回盲瓣切除。
(二)發(fā)病機(jī)制
小腸細(xì)菌過度生長可直接或間接影響腸的結(jié)構(gòu)和功能，引起吸收不良。小腸細(xì)菌過度生長時(shí)，細(xì)菌可同宿主爭奪膳食中的維生素B12。內(nèi)因子雖可抑制需氧菌對維生素B12的爭奪，使它們攝取維生素B12的速度減慢，但小腸淤積可為其攝取提供時(shí)間。此外，內(nèi)因子并不能抑制擬桿菌對維生素B12的攝取，而腸菌本身雖能合成維生素B12，但它牢固地結(jié)合于菌體內(nèi)，而不能被宿主利用。故可出現(xiàn)維生素B12缺乏，且不能被口服內(nèi)因子而糾正。不過，由于腸菌合成的葉酸可釋放入腸腔并可被宿主利用，因此不會出現(xiàn)葉酸缺乏。
小腸細(xì)菌過度生長能干擾膽鹽的代謝，使結(jié)合膽鹽分解為游離膽鹽，后者被小腸迅速重吸收。結(jié)合膽鹽的減少，使微膠粒不易形成，出現(xiàn)脂肪吸收不良，導(dǎo)致腹瀉。此外，腸腔內(nèi)游離膽汁酸達(dá)到一定濃度時(shí)，也能損傷吸收上皮細(xì)胞的亞微結(jié)構(gòu)，使糖和蛋白質(zhì)的吸收受到影響。
盲襻綜合征患者木糖耐量試驗(yàn)異常，可能因?yàn)榧?xì)菌分解利用木糖所致。利用14C木糖飼食盲襻動物，可測出動物尿中木糖含量下降，而呼氣中的14CO2含量增加，臨床上就是根據(jù)這一原理，用14C木糖呼氣試驗(yàn)進(jìn)行診斷。
小腸細(xì)菌過度生長常見蛋白質(zhì)丟失，患者糞和尿中含氮物增多。低蛋白血癥是由于腸菌影響氨基酸的吸收以及蛋白丟失性腸病所致。
小腸細(xì)菌過度生長的診斷
臨床表現(xiàn)因病因不同有很大差異，一般包括吸收不良和原發(fā)疾病兩方面的癥狀。輕者僅有輕度腹瀉輕度貧血和體重減輕。嚴(yán)重者常有水瀉、脂肪瀉、腹脹、貧血、消瘦。脂肪吸收不良嚴(yán)重者可能發(fā)生軟骨病、夜盲甚至低鈣性抽搐。維生素K缺乏可出現(xiàn)皮膚黏膜出血。
貧血多由于維生素B12缺乏，屬大細(xì)胞貧血，有時(shí)因腸襻內(nèi)潴留而致潰瘍時(shí)，可因失血出現(xiàn)小細(xì)胞貧血或混合性貧血。
低蛋白血癥常見，可出現(xiàn)營養(yǎng)不良性水腫。
原發(fā)疾病如手術(shù)形成的盲襻或小腸狹窄者，有腹部不適、腹脹、腹瀉并伴有腹瀉前臍部痙攣性疼痛和貧血。在盲襻形成和細(xì)菌過度生長之間，一般有一較長的間隔期，短則數(shù)月，長則數(shù)年。有時(shí)原發(fā)疾病甚至掩蓋了細(xì)菌過度生長癥狀。如小腸克羅恩病引起的腸狹窄或瘺管，硬皮病或假性腸梗阻引起的腸運(yùn)動減弱。有些原發(fā)病引起的吸收不良和細(xì)菌過度生長引起的吸收不良很難鑒別，如克羅恩病、放射性腸炎、短腸綜合征、淋巴瘤等。空腸憩室以老年人多見，憩室到細(xì)菌過度生長時(shí)有多年的間隔期。開始常無癥狀，以后才出現(xiàn)脂肪瀉和貧血。
診斷主要依靠小腸內(nèi)容物培養(yǎng)或呼氣試驗(yàn)。任何緩慢發(fā)生的腹瀉、脂肪瀉、體重減輕、大細(xì)胞性貧血患者，尤其是老年人或有腹部手術(shù)史的患者在鑒別診斷時(shí)要考慮小腸細(xì)菌過度生長。X線胃腸造影示憩室、盲襻、瘺管等解剖或功能異常。纖維小腸鏡和活檢對病因診斷有一定幫助。
小腸細(xì)菌過度生長的鑒別診斷
1.抗生素引起的菌群失調(diào)。
3.次全或全胃切除后內(nèi)因子缺乏。
4.短腸綜合征。
任何緩慢發(fā)生的腹瀉、脂肪瀉、體重減輕、大細(xì)胞性貧血患者，尤其是老年人或有腹部手術(shù)史的患者在鑒別診斷時(shí)要考慮小腸細(xì)菌過度生長。
臨床表現(xiàn)因病因不同有很大差異，一般包括吸收不良和原發(fā)疾病兩方面的癥狀。輕者僅有輕度腹瀉輕度貧血和體重減輕。嚴(yán)重者常有水瀉、脂肪瀉、腹脹、貧血、消瘦。脂肪吸收不良嚴(yán)重者可能發(fā)生軟骨病、夜盲甚至低鈣性抽搐。維生素K缺乏可出現(xiàn)皮膚黏膜出血。
貧血多由于維生素B12缺乏，屬大細(xì)胞貧血，有時(shí)因腸襻內(nèi)潴留而致潰瘍時(shí)，可因失血出現(xiàn)小細(xì)胞貧血或混合性貧血。
低蛋白血癥常見，可出現(xiàn)營養(yǎng)不良性水腫。
原發(fā)疾病如手術(shù)形成的盲襻或小腸狹窄者，有腹部不適、腹脹、腹瀉并伴有腹瀉前臍部痙攣性疼痛和貧血。在盲襻形成和細(xì)菌過度生長之間，一般有一較長的間隔期，短則數(shù)月，長則數(shù)年。有時(shí)原發(fā)疾病甚至掩蓋了細(xì)菌過度生長癥狀。如小腸克羅恩病引起的腸狹窄或瘺管，硬皮病或假性腸梗阻引起的腸運(yùn)動減弱。有些原發(fā)病引起的吸收不良和細(xì)菌過度生長引起的吸收不良很難鑒別，如克羅恩病、放射性腸炎、短腸綜合征、淋巴瘤等。空腸憩室以老年人多見，憩室到細(xì)菌過度生長時(shí)有多年的間隔期。開始常無癥狀，以后才出現(xiàn)脂肪瀉和貧血。
診斷主要依靠小腸內(nèi)容物培養(yǎng)或呼氣試驗(yàn)。任何緩慢發(fā)生的腹瀉、脂肪瀉、體重減輕、大細(xì)胞性貧血患者，尤其是老年人或有腹部手術(shù)史的患者在鑒別診斷時(shí)要考慮小腸細(xì)菌過度生長。X線胃腸造影示憩室、盲襻、瘺管等解剖或功能異常。纖維小腸鏡和活檢對病因診斷有一定幫助。
小腸細(xì)菌過度生長的治療和預(yù)防方法
(一)治療
1.消除病因 小腸憩室或手術(shù)后的盲襻、腸瘺、狹窄等結(jié)構(gòu)異常原則上可進(jìn)行手術(shù)糾正，但對某些患者(如多發(fā)性憩室、硬皮病)是不實(shí)際的。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，術(shù)中盡量避免上述情況的產(chǎn)生，合理建立循環(huán)襻的大小、多少。理論上，應(yīng)用促動力藥有可能清除過度生長的細(xì)菌，但對盲襻、多發(fā)憩室等解剖異常者能否奏效，同時(shí)能否加重原發(fā)病的吸收不良(如短腸綜合征)有待探討。
2.抗菌藥物治療 從理論上講，對抗菌藥物的選擇應(yīng)根據(jù)小腸腸腔中細(xì)菌的敏感性而定，但通常由于存在許多不同細(xì)菌種類并有非常不同的敏感性，故在此種情況下選擇是非常困難的。一般來說，應(yīng)該遵循以下原則：盡量選用敏感性高，不良反應(yīng)小，同時(shí)對厭氧菌、需氧菌均有效的抗菌藥物;對厭氧菌無效的抗菌藥物不宜選用，如青霉素、氨芐西林，口服氨基糖甙類、卡那霉素、新霉素等。用藥前先盡可能明確診斷，而避免采取經(jīng)驗(yàn)性治療。
(1)四環(huán)素：開始劑量250mg，4次/d，口服。如有效，腹瀉好轉(zhuǎn)，脂肪和維生素B12的吸收在1周內(nèi)改善。但目前已有60%的患者用四環(huán)素治療無效。
(2) 阿莫西林/克拉維酸鉀(安美汀)：每片含阿莫西林250mg及克拉維酸125mg，能有效地抑制需氧菌和厭氧菌群，糾正吸收不良，每次～2片，4次/d。
(3)頭孢拉啶250mg，4次/d。
(4)氯霉素50mg/(kg.d)體重，分4次口服，在上述藥物無效時(shí)常顯示很好的療效。
(5)甲硝唑200mg，3次/d。替硝唑0.1g，3次/d。
多數(shù)病人在1個(gè)療程(7～10天)后效果顯著。對癥狀迅速復(fù)發(fā)者，采用周期治療，即每月治療1周，持續(xù)1～2個(gè)月，也能獲滿意效果，但要注意藥物的不良反應(yīng)。
3.支持治療 即使細(xì)菌過度生長得到滿意控制，營養(yǎng)支持療法也是必要的，脂肪瀉患者可減少食物中脂肪或用中鏈三酰甘油代部分脂肪。維生素B12、維生素K以及鈣等也應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充。
(二)預(yù)后
由于近年檢查方法的改進(jìn)，在疾病未達(dá)嚴(yán)重營養(yǎng)不良及黏膜損傷時(shí)即及時(shí)診斷及治療，糾正其解剖異常，患者預(yù)后大多良好。延誤治療者后果嚴(yán)重。有嚴(yán)重營養(yǎng)不良或硬皮病、假性小腸梗阻者常需長期營養(yǎng)支持，預(yù)后較差。
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