小兒腦挫裂傷
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腦挫裂傷(contusion and laceration of brain)是嚴(yán)重的閉合性顱腦損傷導(dǎo)致腦組織在顱腔內(nèi)滑動(dòng)和碰撞，腦組織的變形和剪切應(yīng)力作用而使腦組織表面出現(xiàn)挫傷及點(diǎn)狀出血。損傷嚴(yán)重時(shí)可造成腦灰白質(zhì)的撕裂，形成腦裂傷。腦挫裂傷在嬰幼兒少見，卻多發(fā)生在顱腦已基本發(fā)育成熟的大齡兒童中，主要是因?yàn)閶胗變旱?a href="/w/%E9%A2%85%E9%AA%A8" title="顱骨">顱骨柔韌、彈性好可緩沖外界的沖擊力，蛛網(wǎng)膜下腔狹窄限制腦組織的劇烈移動(dòng)，前中顱窩底光滑，對(duì)腦組織的碰撞力較輕?？偟膩砜矗瑑和蝻B骨內(nèi)板較成人光滑，腦組織彈性較好，故腦挫裂傷發(fā)生率較成人低得多。
目錄 |
小兒腦挫裂傷的病因
(一)發(fā)病原因
損傷多發(fā)生在暴力直接作用部位和對(duì)沖部位，以前顱窩底眶頂和顳葉前端多見,如墜落、撞擊、打擊等。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.嬰幼兒腦挫裂傷的特點(diǎn)
(1)腦白質(zhì)的廣泛裂傷：嬰幼兒腦挫裂傷多見于額葉眶區(qū)和顳葉，常表現(xiàn)為損傷區(qū)域腦白質(zhì)的廣泛裂傷。白質(zhì)的撕裂常常形成許多小的裂口和不規(guī)則腔隙，但出血卻很輕微。
(2)基底節(jié)區(qū)的損傷：嬰幼兒鈍性顱腦外傷可僅引起不伴有明顯的腦皮質(zhì)損傷的基底節(jié)區(qū)的損傷，臨床表現(xiàn)為對(duì)側(cè)的偏癱。Maki等(1980)認(rèn)為，主要是兒童在墜落傷時(shí)腦組織的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致大腦中動(dòng)脈外側(cè)穿支的牽拉，血管的移位將導(dǎo)致其供血的底節(jié)區(qū)的梗死出血。
(3)腦腫脹較明顯：兒童腦組織對(duì)挫傷的反應(yīng)是腦腫脹較明顯，且腦腫脹的原因常是由于血管擴(kuò)張、腦血流增多引起，而不是因?yàn)?a href="/w/%E6%B0%B4%E8%82%BF" title="水腫">水腫引起。
2.病理改變
一、按程度表現(xiàn)為：
(1)輕者可見額顳葉腦表面的淤血、水腫，軟膜下有點(diǎn)片狀出血灶，蛛網(wǎng)膜及軟膜常有裂口，腦脊液呈血性。
(2)嚴(yán)重時(shí)腦皮質(zhì)及其下的白質(zhì)挫碎、破裂，局部出血水腫，細(xì)小血管栓塞，腦組織糜爛壞死，周圍有點(diǎn)片出血灶及軟化灶，呈楔形深入腦白質(zhì)。
二、按時(shí)間表現(xiàn)為：
(1)36h后裂口的周圍出現(xiàn)星形細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞的增殖浸潤。
(2)4～5天后壞死組織液化，血細(xì)胞溶解，周圍腦組織含鐵血黃素沉著。
(3)傷后1～3周局部壞死液化區(qū)域囊變吸收，周圍膠質(zhì)細(xì)胞增生，蛛網(wǎng)膜增厚與腦組織粘連，最后形成膠質(zhì)瘢痕。
(4)26天左右裂腔纖維化。
嬰幼兒腦挫裂傷早期階段可見損傷區(qū)域腦白質(zhì)區(qū)小的裂口伴有少量出血，裂傷通常沿腦回嵴分布，平行排列延伸到皮質(zhì)的表面，裂口內(nèi)出血很少，并不產(chǎn)生占位效應(yīng)。
小兒腦挫裂傷的癥狀
腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)因致傷因素和損傷部位的不同而各異，懸殊甚大，輕者可沒有原發(fā)性意識(shí)障礙，如單純的閉合性凹陷性骨折、頭顱擠壓傷即有可能屬此情況。而重者可致深度昏迷，嚴(yán)重廢損，甚至死亡。
1.意識(shí)障礙 意識(shí)障礙是其最突出的臨床表現(xiàn)之一。腦挫裂傷除了大腦皮質(zhì)的彌漫性挫傷以外，多合并有腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的損傷。傷后常立即昏迷，昏迷的時(shí)間由數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)、數(shù)天或遷延性昏迷，由損傷的程度和部位不同決定。
2.局灶性神經(jīng)損傷癥狀 依挫裂傷所在的部位不同表現(xiàn)各異。
(1)當(dāng)損傷位于額顳葉前端時(shí)，可無局灶性神經(jīng)功能的缺失;
(2)若是皮質(zhì)功能區(qū)受損，多于傷后立即出現(xiàn)相應(yīng)肢體的癱瘓、偏身感覺障礙、失語或偏盲等。
3.癲癇發(fā)作 由于兒童腦皮質(zhì)的抑制功能發(fā)育不完善，對(duì)損傷較為敏感。在挫裂傷早期，小兒常發(fā)生癲癇，一般于傷后數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)頻繁發(fā)作，主要為大發(fā)作和局限性發(fā)作。
4.惡心、嘔吐和頭痛 腦挫裂傷時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血的刺激、顱內(nèi)壓的變化、腦脊液對(duì)四腦室底的沖擊均可引起延髓嘔吐中樞的興奮，導(dǎo)致傷后立即出現(xiàn)頻繁的噴射性嘔吐，在小兒尤為常見?；杳缘幕純嚎梢蛘`吸引起窒息或吸入性肺炎，頻繁的嘔吐還可造成患兒嚴(yán)重的脫水和電解質(zhì)紊亂。
腦挫裂傷造成的蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦水腫及腦腫脹均可引起嚴(yán)重的頭痛，性質(zhì)多為脹痛或跳痛。患兒不能表述疼痛時(shí)，多表現(xiàn)為哭鬧煩躁，易激惹等。
6.腦膜刺激癥狀 挫裂傷導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激硬膜，使患兒出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、屈腿伸直試驗(yàn)陽性等腦膜激惹癥。
7.體溫升高 在小兒腦挫裂傷時(shí)，體溫升高也是常見的癥狀之一，這與小兒下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定，對(duì)損傷較為敏感及血性腦脊液刺激有關(guān)。
嚴(yán)重的閉合性顱腦損傷，傷后意識(shí)障礙深、持續(xù)時(shí)間較長，出現(xiàn)頭痛、頻繁的嘔吐，并伴有局灶性神經(jīng)功能障礙和腦膜刺激癥狀，腰穿有血性腦脊液即可確診腦挫裂傷。但常常需要結(jié)合CT等輔助檢查來排除顱內(nèi)血腫。
小兒腦挫裂傷的診斷
小兒腦挫裂傷的檢查化驗(yàn)
腰椎穿刺檢查，因有蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦脊液通常呈均勻血性，此點(diǎn)可與腦震蕩相鑒別;腰穿還可測定顱內(nèi)壓及引流血性腦脊液，但對(duì)有顱高壓的患者應(yīng)列為禁忌。
1.顱骨X線平片 有助于發(fā)現(xiàn)顱骨骨折，對(duì)了解致傷機(jī)制和判斷傷情也有一定作用。
2.CT 典型表現(xiàn)為低密度腦水腫區(qū)內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)散在的斑點(diǎn)狀高密度小的出血灶，部分可融合形成小的腦內(nèi)血塊，周圍水腫帶明顯。CT不但能對(duì)腦挫裂傷的部位、程度及有無繼發(fā)損傷做出精確判斷，還可根據(jù)中線結(jié)構(gòu)的移位及腦室的大小、形態(tài)對(duì)顱內(nèi)壓等高低做出間接估計(jì)，短期CT復(fù)查還有助于觀察腦水腫的演變或遲發(fā)性血腫的發(fā)生，因此是腦挫裂傷的首選輔助檢查。
3.MRI 一般不作為急性顱腦損傷首選檢查，但MRI對(duì)腦干中微小的挫傷、彌漫性軸索損傷及早期的梗死灶顯示優(yōu)于CT檢查。
小兒腦挫裂傷的鑒別診斷
與顱內(nèi)血腫相鑒別，應(yīng)及時(shí)做腦CT等輔助檢查。
小兒腦挫裂傷的并發(fā)癥
因誤吸引起窒息或吸入性肺炎，頻繁的嘔吐還可造成患兒嚴(yán)重的脫水和電解質(zhì)紊亂。引發(fā)癲癇等。
小兒腦挫裂傷的預(yù)防和治療方法
重視圍生期保健，防止早產(chǎn)、難產(chǎn);提高接生技術(shù)，防止新生兒顱腦損傷;看護(hù)好各年齡段小兒，防止腦外傷和各種意外。
小兒腦挫裂傷的西醫(yī)治療
對(duì)腦挫裂傷的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩類。根據(jù)患兒腦挫裂傷的程度、患兒的一般狀況及是否合并繼發(fā)性腦損害采取不同的治療措施。
一、非手術(shù)類
非手術(shù)治療的目的：
(1) 盡量減輕腦挫裂傷后機(jī)體的一系列病理生理變化對(duì)腦損害的加重;
(2) 嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防遲發(fā)性顱內(nèi)血腫;
(3) 改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。
1、輕型和中型腦挫裂傷的患兒，治療主要是對(duì)癥處理，密切觀察生命體征和神經(jīng)反射的變化，防治腦腫脹及水腫，及時(shí)根據(jù)病情變化復(fù)查CT，除外遲發(fā)性血腫形成。
2、延遲性昏迷的病兒，除了以上的措施外，應(yīng)保持呼吸道的通暢，必要時(shí)，為了減少氣道阻力和無效腔，應(yīng)及早氣管切開，以便及時(shí)清理分泌物。同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，防治水、電解質(zhì)平衡的紊亂。
3、腦挫裂傷造成的中樞性高熱、癲癇持續(xù)發(fā)作、頭痛引發(fā)的躁動(dòng)不安必須給予及時(shí)處理，因?yàn)檫@些癥狀可增加腦耗氧量、加重腦水腫，引起繼發(fā)性腦損害。臨床上可采取冬眠亞低溫治療，幫助患兒度過外傷后早期腦水腫階段。
4、腦挫裂傷的患者都有不同程度的腦水腫，可致顱內(nèi)壓增高，尤其在小兒，由于其腦血管的自我調(diào)解能力不完善，在外傷的早期常因腦血管的麻痹擴(kuò)張導(dǎo)致彌漫的血管源性腦腫脹，因此對(duì)于有顱內(nèi)壓增高的患兒，有條件時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，并常規(guī)行激素及脫水治療。
當(dāng)病情較平穩(wěn)時(shí)，可采取促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)治療，如：
(1)應(yīng)用胞磷膽堿來促進(jìn)腦細(xì)胞的復(fù)蘇、調(diào)節(jié)下丘腦功能及改善腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能;
(2)應(yīng)用三磷腺苷(ATP)、輔酶A、精氨酸和谷氨酸來供給腦細(xì)胞能量及核糖、核酸合成的原料和輔酶，以改善腦細(xì)胞的代謝，促進(jìn)其活化。
(3)腦蛋白水解物(腦活素)對(duì)損傷腦細(xì)胞的恢復(fù)也有幫助。
(4)慢性期可高壓氧治療對(duì)改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有良好作用。
二、手術(shù)類
1.以下情況應(yīng)緊急手術(shù)開顱清除糜爛腫脹的腦組織，行內(nèi)、外減壓術(shù)：
(1) 對(duì)于腦組織挫裂傷嚴(yán)重，因挫碎的腦組織腫脹水腫導(dǎo)致進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，一般降低顱壓的措施無效時(shí);
(2) 出現(xiàn)遲發(fā)性腦內(nèi)血腫和繼發(fā)性腦損傷已有腦疝的前期征兆時(shí)。
2.對(duì)兒童實(shí)行去骨片減壓時(shí)要慎重，特別是嬰幼兒，術(shù)中多采用內(nèi)減壓或骨瓣飄浮來達(dá)到緩解顱壓增高的作用，因?yàn)樾耗X損傷后水腫明顯，去骨片后局部腦膨出，膨出的腦組織嵌頓在骨緣處，可形成局部缺血壞死，造成不可逆神經(jīng)功能障礙。
預(yù)后
如果治療及時(shí)得當(dāng)，多數(shù)腦挫裂傷的患兒預(yù)后良好，小兒腦組織雖然對(duì)損傷的反應(yīng)較重，但其對(duì)挫裂傷的承受能力也較大，代償能力強(qiáng)，因此傷后恢復(fù)較快，后遺癥較成人少得多。極少數(shù)患兒可遺留有外傷性癲癇，肢體的輕癱等。
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