腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)
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腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是指在腦干內(nèi)除界限清楚、機(jī)能明確的神經(jīng)細(xì)胞核團(tuán)和神經(jīng)纖維束外，尚有縱橫交錯(cuò)的神經(jīng)纖維交織成網(wǎng)，網(wǎng)眼內(nèi)散布著大小不等的神經(jīng)細(xì)胞胞體。其結(jié)構(gòu)占據(jù)腦干的廣泛范圍，嘴側(cè)端起自丘腦板內(nèi)核，尾側(cè)端移行于頸髓的中間質(zhì)外側(cè)部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。橫斷面占據(jù)腦干被蓋部?jī)?nèi)側(cè)2/3和外側(cè)1/3。在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)散在分布著40余個(gè)細(xì)胞核團(tuán)，其纖維與大腦、小腦、脊髓等均有密切聯(lián)系。其主要纖維束包括：脊髓網(wǎng)狀束、網(wǎng)狀脊髓束、小腦網(wǎng)狀束、網(wǎng)狀小腦束、網(wǎng)狀丘腦纖維、網(wǎng)狀丘腦下部纖維、皮質(zhì)網(wǎng)狀纖維、網(wǎng)狀皮質(zhì)纖維、紋狀體網(wǎng)狀纖維、網(wǎng)狀紋狀體纖維。此外，還有腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與腦干其他結(jié)構(gòu)的聯(lián)系纖維，如紅核網(wǎng)狀纖維以及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與各腦干神經(jīng)核的聯(lián)系纖維等。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)借助上述各聯(lián)系纖維束執(zhí)行其復(fù)雜的神經(jīng)功能?！ ?/p>
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1 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的結(jié)構(gòu)特征
網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)元的軸突有長(zhǎng)的上升支和下降支分別可抵達(dá)丘腦及脊髓（圖一-2天大鼠腦干矢狀切面)，同一可通過(guò)它的側(cè)支影響其上下不同水平的許多神經(jīng)元。
網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)元的樹(shù)突與其長(zhǎng)的軸突常呈垂直方向排列，表明多方面來(lái)源的傳入沖動(dòng)可在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)整合(圖二-網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)元樹(shù)突的走行方向幼鼠網(wǎng)狀細(xì)胞樹(shù)突與腦干長(zhǎng)軸垂直的優(yōu)勢(shì)定向）傳入纖維有的來(lái)自脊髓網(wǎng)狀束，大部分終止于內(nèi)側(cè)2/3的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。 大腦皮層許多區(qū)的纖維都可向網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)某一局部匯集。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)還接受來(lái)自小腦頂核、基底核（基底神經(jīng)節(jié)）、下丘腦、內(nèi)耳等處的傳入纖維。
及的內(nèi)側(cè)2/3的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),含有較多的大型神經(jīng)細(xì)胞，此區(qū)可以看作網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的執(zhí)行區(qū)。因?yàn)樗l(fā)出超過(guò)中腦的上行性投射，主要到達(dá)丘腦的非特異性核如下丘腦、視前區(qū)等部位；它又是發(fā)出網(wǎng)狀脊髓束的部位。
腦橋內(nèi)的藍(lán)斑神經(jīng)元含去甲腎上腺素；中腦到延髓的中線及其附近有中縫核群，其中的許多神經(jīng)元含有5-羥色胺，它們的軸突在腦內(nèi)也有廣泛的投射，并且也可投射到脊髓。所以這兩類神經(jīng)元對(duì)腦和脊髓的活動(dòng)有著廣泛的影響。
網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對(duì)大腦皮層的作用，是與睡眠發(fā)生的機(jī)制相關(guān)聯(lián)的。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的一部分在動(dòng)物的行為上有激活作用，使之清醒；同時(shí)對(duì)腦電有去同步化作用。下位腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)還有與上述相對(duì)抗的、使腦電同步化的作用，此部活動(dòng)增強(qiáng)，將導(dǎo)致睡眠（見(jiàn)）。
在脊髓與延髓之間切斷形成的與脊髓脫離的標(biāo)本，叫做孤立頭，孤立頭動(dòng)物的眼睛仍能作靈巧的活動(dòng)，它的腦電圖也與清醒動(dòng)物近似。如在中腦水平切斷，則這個(gè)頭端的標(biāo)本稱為孤立腦。孤立腦動(dòng)物完全與昏睡的動(dòng)物一樣,眼睛固定不動(dòng),腦電圖是睡眠型（圖3-孤立頭與孤立腦）
2 病變時(shí)可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)
1.1 覺(jué)醒與睡眠的調(diào)節(jié)[1] 在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)有橋腦上段的上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和橋腦下段的上行性網(wǎng)狀抑制系統(tǒng)，由此調(diào)節(jié)睡眠和覺(jué)醒的周期。
1.2 注意力[2] 橋腦藍(lán)斑核內(nèi)具有豐富的去甲腎上腺素能神經(jīng)元，接受感覺(jué)纖維的側(cè)支，向大腦、丘腦、海馬、小腦、脊髓等廣泛區(qū)域投射，認(rèn)為此部位與選擇性注意機(jī)制有關(guān)。
1.3 調(diào)節(jié)肌肉張力[3] 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可調(diào)節(jié)肌張力，在中腦、橋腦和延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的外側(cè)部為易化區(qū)，此區(qū)發(fā)出易化性網(wǎng)狀脊髓束達(dá)脊髓前角細(xì)胞，增強(qiáng)脊髓牽強(qiáng)反射，肌張力增高，此區(qū)接受來(lái)自脊髓的各種感覺(jué)傳導(dǎo)束纖維和來(lái)自小腦前庭的神經(jīng)纖維。另外在延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的腹側(cè)部發(fā)出抑制性網(wǎng)狀脊髓束，沖動(dòng)達(dá)脊髓前角后使牽張反射消失，肌張力降低。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)通過(guò)易化區(qū)和抑制區(qū)調(diào)節(jié)肌肉張力。
1.4 呼吸調(diào)節(jié)[4] 調(diào)節(jié)呼吸的吸氣中樞在延髓中、上段網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的腹內(nèi)側(cè)，呼氣中樞在吸氣中樞的背外側(cè)(孤束核附近)，此兩部位之間存在密切聯(lián)系，交互抑制，因而形成自動(dòng)的呼吸節(jié)律，但受其他下行纖維或肺牽張反射的影響，長(zhǎng)吸中樞位于橋腦中下段的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)外側(cè)部，興奮時(shí)產(chǎn)生長(zhǎng)吸式呼吸，呼吸調(diào)整中樞位于橋腦上段和中腦下段的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)背外側(cè)(包括藍(lán)斑核)，其作用為調(diào)整長(zhǎng)吸中樞。
1.5 心血管反射中樞[5] 心加速中樞和血管收縮中樞位于延髓上段網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)背外側(cè)，經(jīng)網(wǎng)狀脊髓束與胸髓側(cè)角細(xì)胞相聯(lián)，興奮時(shí)使心跳加快、血管收縮、血壓升高。心抑制中樞和血管舒張中樞位于心加速中樞的背內(nèi)側(cè)，即迷走神經(jīng)背側(cè)核的深部，此中樞興奮時(shí)心跳減慢、血管舒張、血壓下降。因而腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)具有調(diào)節(jié)心率、血壓和血管收縮的機(jī)能。
1.6 嘔吐中樞[6] 位于延髓背外側(cè)部，此部接受迷走神經(jīng)、極后區(qū)及前庭神經(jīng)的纖維，與殼核、橋腦泌涎核、延髓泌涎核、延髓呼吸中樞及脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元等均有密切聯(lián)系，介以完成嘔吐動(dòng)作?！ ?/p>
3 病變時(shí)可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)
2.1 意識(shí)障礙[7] 維持意識(shí)清醒主要依靠覺(jué)醒反應(yīng)和認(rèn)知反應(yīng)。覺(jué)醒狀態(tài)主要由上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)來(lái)維持，因而腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)病變可喪失睡眠覺(jué)醒周期的反應(yīng)，導(dǎo)致意識(shí)喪失。
2.2 幻覺(jué)[8] 按幻覺(jué)的責(zé)任病灶可分為皮層感覺(jué)中樞性幻覺(jué)、顳葉性幻覺(jué)和腦干性幻覺(jué)3種。腦干性幻覺(jué)的概念是Lhermitte(1992)首先提出中腦、橋腦被蓋部病變導(dǎo)致夢(mèng)幻狀態(tài)的報(bào)告，以后Van Bogaert報(bào)告表現(xiàn)同樣狀態(tài)的梅素性腦動(dòng)脈炎剖檢病例命名為腦腳幻覺(jué)癥。其特征為：(1)以實(shí)體性、感覺(jué)性明顯的動(dòng)物、人物、情景等幻覺(jué)為主體，可伴有動(dòng)作的幻覺(jué)；(2)多發(fā)生于黃昏時(shí)間；(3)對(duì)幻覺(jué)保有批判能力；(4)伴有睡眠周期異常，腦腳幻覺(jué)的責(zé)任病灶可為中腦、橋腦甚至延髓，病變位于腦干背側(cè)上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的廣泛區(qū)域。
2.3 眩暈[9] 眩暈可分為旋轉(zhuǎn)性眩暈(vertigo)、動(dòng)搖性眩暈(dizziness)和振動(dòng)幻覺(jué)(oscillopsia)，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與小腦有纖維聯(lián)系，與眼球運(yùn)動(dòng)相關(guān)，也與前庭系有間接聯(lián)系，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)所致眩暈的動(dòng)搖性眩暈較旋轉(zhuǎn)性眩暈多見(jiàn)。也可能出現(xiàn)視性眩暈(振動(dòng)幻覺(jué))。
2.4 眼球運(yùn)動(dòng)障礙[10] 橋腦旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)為腦干側(cè)視中樞，中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)有腦干垂直眼球運(yùn)動(dòng)中樞，因而腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)病變時(shí)可出現(xiàn)各種眼球運(yùn)動(dòng)障礙，包括同向側(cè)視麻痹、核間性眼肌麻痹、Foville征狀群、Millard-Gubler癥群、一個(gè)半征候群和Parinoud癥候群等。
2.5 循環(huán)功能障礙 延髓病變可致急性神經(jīng)原性高血壓，實(shí)驗(yàn)證實(shí)，孤束核和尾側(cè)延髓腹外側(cè)部限局性障礙可導(dǎo)致急性神經(jīng)源性高血壓。臨床觀察證實(shí)，延髓受壓、缺血可引起急性神經(jīng)源性高血壓。其機(jī)制可能為：(1)調(diào)壓反射障礙；(2)從丘腦下部到腦干的下行經(jīng)路被激活或抑制；(3)由于缺血導(dǎo)致延髓交感神經(jīng)系直接受刺激，包括孤束核在內(nèi)的延髓病變時(shí)由于壓力感受反射障礙可致心跳、血壓波動(dòng)，發(fā)生急驟血壓增高。
2.6 呼吸功能障礙 在延髓有控制呼吸的呼吸中樞，控制呼吸節(jié)律，此外尚有高位中樞，來(lái)自末梢的神經(jīng)性調(diào)節(jié)以及血中化學(xué)物質(zhì)等構(gòu)成復(fù)雜的呼吸調(diào)節(jié)機(jī)制，延髓吸氣中樞位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的腹內(nèi)側(cè)，下橄欖核上方4/5處散在分布，吸氣中樞對(duì)脊髓吸氣神經(jīng)元和膈肌神經(jīng)元有興奮作用，而對(duì)脊髓呼氣神經(jīng)元有抑制作用。呼氣中樞位于其背外側(cè)，對(duì)脊髓呼氣神經(jīng)元有興奮作用而對(duì)脊髓吸氣神經(jīng)元有抑制作用。吸氣、呼氣中樞之間有中間神經(jīng)元，對(duì)其興奮、抑制有調(diào)節(jié)作用。
2.7 呃逆 呃逆為膈肌陣攣，認(rèn)為是由于呼吸中樞附近機(jī)能異常所致，除胃等消化道及胸腔臟器的反射性因素外，下部腦干的血管病變?？沙霈F(xiàn)，有時(shí)可合并軟腭肌陣攣。
4 與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)相關(guān)的疾病
3.1 腦血管病 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)由椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血，包括旁正中、短旋、長(zhǎng)旋支等均為穿動(dòng)脈供血，缺乏側(cè)支循環(huán)，因而容易受血流灌注壓低下的影響，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)常見(jiàn)的腦血管病與腦其他部位一樣，多為腦出血、腦梗塞和蛛網(wǎng)膜下腔出血。(1)腦出血。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)所見(jiàn)的腦出血多為高血壓性腦出血，其他尚可有海綿狀血管瘤等腦血管畸形所致腦出血、原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤腦出血以及繼發(fā)性腦干出血(Duret hemorrhage)等。腦出血后，與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損有關(guān)的神經(jīng)征候可出現(xiàn)意識(shí)障礙，由于上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損而致不同程度意識(shí)障礙甚至昏迷。橋腦至延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的呼吸中樞受損可致各型呼吸障礙，眼球運(yùn)動(dòng)障礙可表現(xiàn)為側(cè)視注視麻痹、內(nèi)側(cè)縱束征候群或一個(gè)半綜合征等。(2)腦梗死。基底動(dòng)脈閉塞、腦干全部梗死時(shí)可出現(xiàn)昏迷、高熱、腦胃綜合征、去腦強(qiáng)直發(fā)作及四肢癱等。如梗死灶較局限，可出現(xiàn)內(nèi)側(cè)縱束癥候群或一個(gè)半癥候群。(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血。基底動(dòng)脈瘤破裂所致蛛網(wǎng)膜下腔出血可出現(xiàn)明顯的意識(shí)障礙甚至昏迷。各型腦血管病所致腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，主要導(dǎo)致意識(shí)障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眩暈及頑固性呃逆等，恢復(fù)較慢，是康復(fù)治療的難點(diǎn)。
3.2 腫瘤[11] 發(fā)生于腦干部位的常見(jiàn)腫瘤為星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、惡性淋巴瘤、胚胎瘤等，少見(jiàn)的腫瘤有顱咽管瘤，少樹(shù)突細(xì)胞瘤等，此類腫瘤可侵犯腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。早期多表現(xiàn)為復(fù)視、步態(tài)不穩(wěn)、構(gòu)音障礙、咽下障礙、嘔吐等，癥狀逐漸加重，出現(xiàn)多顱神經(jīng)受損、錐體束征及小腦受損征，繼續(xù)發(fā)展出現(xiàn)顱內(nèi)壓力增高，意識(shí)障礙多在晚期發(fā)生。
3.3 多系統(tǒng)萎縮[12] 多系統(tǒng)萎縮，原因不明，主要包括ShyDrager綜合征、橄欖橋小腦萎縮和紋狀體黑質(zhì)變性。此類疾病在病程中可出現(xiàn)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損的表現(xiàn)。(1)REM睡眠行動(dòng)障礙；(2)睡眠無(wú)呼吸癥候群；(3)ShyDrager綜合征病例發(fā)生周期性20～40s無(wú)呼吸的Biot呼吸；(4)仰臥位時(shí)呼吸正常，立位后發(fā)生反復(fù)8～22s周期性無(wú)呼吸現(xiàn)象；(5)呼吸節(jié)律不整及睡眠呼吸頻數(shù)；(6)聲帶外展麻痹(Gerhardt征群)；(7)睡眠時(shí)血壓明顯下降。
腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的解剖及生理機(jī)能較為復(fù)雜，病變時(shí)可出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，了解腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的主要生理機(jī)能有助于對(duì)各種病變時(shí)出現(xiàn)的多種臨床表現(xiàn)的深入理解，有助于指導(dǎo)康復(fù)治療。
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