小兒神經(jīng)性厭食
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神經(jīng)性厭食(anorexia nervosa)是一種病人自己造成和(或)維持的，以有意減輕體重為特征的進食障礙。
早在1694年，Richard Morion就描述了2例典型的病例，并與結(jié)核病區(qū)分開來。1874年，William Gull提出了anorexia nervosa這個名稱。1950年，Hilde Bruch分析了該障礙患者的心理特點。目前此障礙已成為一個獨立的疾病單元，人們對其病因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后等有了一定的認識和了解。
目錄 |
小兒神經(jīng)性厭食的病因
(一)發(fā)病原因
該障礙病因尚不明確，可能是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。
(二)發(fā)病機制
1.生物學(xué)因素 有研究報道該障礙同卵雙生子同病率(54%～55%)明顯高于異卵雙生子同病率(7%～9%);該障礙具有家族聚集傾向，先證者的女性一級親屬的患病率是一般人群的8倍;該障礙患者的女性一級親屬中患情感障礙的比例也明顯高于正常對照，因此提示該障礙與遺傳因素有關(guān)。此外，有研究報道該障礙患者存在下丘腦-垂體-性腺軸功能增強或腦脊液中5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)含量異常，雖然大多數(shù)情況下這些異常繼發(fā)于饑餓，但一旦出現(xiàn)這些異常，可使該病持續(xù)或惡化。最近有學(xué)者觀察到，患者的體重恢復(fù)正常后，其5-羥色胺的活動也增強，這可以解釋為什么患者在癥狀活躍期會出現(xiàn)強迫癥狀和其他異常行為。
2.社會心理因素
(1)以瘦為美的社會文化：崇尚苗條、骨感，鼓吹瘦是魅力和自控能力的表現(xiàn)，在20世紀50年代這股時尚之風(fēng)日盛，時至今日仍未衰減。這股風(fēng)也必然影響著追求時尚的現(xiàn)代青少年，使她們盲目地追求苗條;某些特殊職業(yè)者，如芭蕾舞演員、時裝模特等更是迎合這種社會時尚;職業(yè)競爭的日益激烈，使年輕女性產(chǎn)生嚴重的心理負擔(dān)，使她們追求完美化，以適應(yīng)社會的需要，而消瘦也是完美的標志之一。這些都在神經(jīng)性厭食的發(fā)生中起一定作用。
(2)不良的家庭環(huán)境：在發(fā)病中可能也起一定的作用，有研究報道該障礙患者多有喜歡支配的、過度干涉的母親和被動的、說話不管用的父親。家庭結(jié)構(gòu)趨于約束、刻板、過度保護、回避沖突。
(3)人格特征：患者常對自我不滿，多采取自我厭棄的態(tài)度，存在回避性人格特征，過度順從他人的愿望，思維刻板，或追求盡善盡美，或童年時遭受性虐待，這些也與此障礙的發(fā)生有關(guān)。
小兒神經(jīng)性厭食的癥狀
該障礙主要起病于青少年期。起病隱襲。主要臨床表現(xiàn)如下：
1.竭盡全力采用各種方法減少熱量的攝入和吸收患者可能采取各種可能的方法，如每天進食極少;不吃主食、肉食、雞蛋或牛奶;進食后誘吐;服用瀉藥或利尿藥等以達到減少熱量的攝入和吸收的目的?；颊邽檫_到以上目的，可能會說謊、回避他人或用其他合理的理由解釋自己的行為。
2.竭盡全力采用各種方法消耗已吸收的熱量 患者常采用過度運動的方式達到此目的，包括跑步、跳躍、快步走等，并可能為此說謊、回避他人。
3.體重明顯下降，盡管如此，患者仍怕胖。并存在體象障礙(body image distortion)，雖已骨瘦如柴，卻仍覺自己胖。
4.第二性征發(fā)育延遲 青春期前起病的患者出現(xiàn)第二性征發(fā)育延遲、原發(fā)性閉經(jīng)，青春期后起病的患者女性出現(xiàn)閉經(jīng)，男性出現(xiàn)性欲減退及陽萎。
5.其他 部分患者出現(xiàn)周期性貪吃發(fā)作，吃后因擔(dān)心發(fā)胖而誘吐。
需符合以下診斷要點：
1.體重明顯減輕 體重保持在至少低于期望值15%以上的水平(或是體重下降或是從未達到期望值)，或Quetelets體重指數(shù)｛即：體重(公斤)/［身高(m)］｝為17.5或低于此值。青春期前的病人可以表現(xiàn)為在生長發(fā)育期內(nèi)體重增長達不到預(yù)期標準。
2.體重減輕是自己造成的 包括拒食“發(fā)胖食物”及下列一種或多種手段：自我引吐，自行導(dǎo)致的通便，運動過度，服用食物抑制劑和(或)利尿藥。
3.有特異的精神病理形式的體像扭曲 表現(xiàn)為持續(xù)存在一種害怕發(fā)胖的無法抗拒的超價觀念，病人強烈要求自己一個較低的體重限度。
4.包括下丘腦-垂體-性腺軸的廣泛的內(nèi)分泌障礙 在婦女表現(xiàn)為閉經(jīng);在男性表現(xiàn)為性欲減退及陽萎。下述情況也可發(fā)生：生長激素及可的松水平升高，甲狀腺素外周代謝變化及胰島素分泌異常。
5.青春期發(fā)育延遲 如果在青春期前發(fā)病，青春期發(fā)育會放慢甚至停滯，隨著病情恢復(fù)，青春期多可正常度過，但月經(jīng)初潮延遲。
小兒神經(jīng)性厭食的診斷
小兒神經(jīng)性厭食的檢查化驗
1.外周血象 可有血紅蛋白和紅細胞計數(shù)減少，白細胞計數(shù)減少。發(fā)生感染時可有白細胞和中性粒細胞的增高。
2.血生化檢查 血清蛋白減少，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。
小兒神經(jīng)性厭食的鑒別診斷
在診斷過程中，需注意除外軀體疾病所致的厭食及體重下降。并除外其他精神障礙所導(dǎo)致的進食問題。
小兒神經(jīng)性厭食的并發(fā)癥
由于進食少，消耗大，患者可出現(xiàn)多種軀體合并癥，如中、重度營養(yǎng)不良，水、電解質(zhì)平衡紊亂，水腫，貧血，白細胞減少，胃排空延遲，便秘，心動過緩，低血壓，心律失常，周圍性神經(jīng)炎，假性腦萎縮，癲癇發(fā)作，皮膚干燥，胎毛樣毛發(fā)，齲齒，牙周炎，抵抗力下降，易感染等。并可出現(xiàn)精神癥狀，如焦慮、抑郁、易激惹、強迫性思維和動作、失眠、注意力不集中等。
小兒神經(jīng)性厭食的預(yù)防和治療方法
慢性的精神刺激及過度緊張的學(xué)習(xí)負擔(dān)是青少年發(fā)生本病的主要因素，以身材苗條為美，而有意節(jié)食者，僅占少數(shù)(13%)。因此解除慢性刺激和負擔(dān)過重的學(xué)習(xí)是預(yù)防或減少發(fā)病的主要措施。
1.情緒預(yù)防 本病青春期女性發(fā)病較多，表明這一時期性格的不穩(wěn)定，易受外界刺激，或家中不睦，父母之間的矛盾，家中親友重病或死亡者，或在學(xué)校學(xué)習(xí)成績意外的受挫折者等等，均易發(fā)生本病，因此保持精神的樂觀、心胸開闊是至關(guān)重要的。
2.勞逸結(jié)合 合理安排學(xué)習(xí)和生活，使腦力勞動與適當(dāng)?shù)捏w質(zhì)鍛煉、體力勞動相結(jié)合、適當(dāng)安排娛樂活動與休息，可以防止因過分勞累引起下丘腦功能的紊亂。
3.進行正確人體美的教育 少數(shù)病例對進食與肥胖體重具有頑固的偏見與病態(tài)心理，以致出現(xiàn)強烈的恐懼變胖而節(jié)制飲食，保持所謂體形的“美”，因此對正確的健康的“美”的教育，也是不可少的。
小兒神經(jīng)性厭食的西醫(yī)治療
(一)治療
應(yīng)采取綜合治療，具體包括以下幾個方面：
1.針對軀體合并癥的對癥支持治療 anorexia nervosa出現(xiàn)的各種軀體合并癥常隨體重的增加、病情的好轉(zhuǎn)而得以改善，但對于出現(xiàn)嚴重軀體合并癥，如：嚴重營養(yǎng)不良，水、電解質(zhì)平衡紊亂，心率失常等的患者，則應(yīng)及早住院，及早予以對癥支持治療，以防出現(xiàn)生命危險。
2.行為治療
(1)飲食治療：應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，制訂飲食計劃，逐漸增加每天攝入的熱量，以使體重每周增加1～1.5kg。進食時和進食后均應(yīng)嚴密監(jiān)護，以防患者藏飯、扔飯、誘吐等。
(2)限制過度活動：對于過度活動的患者，應(yīng)限制其活動的時間、空間和內(nèi)容，如：規(guī)定其飯后必須臥床2h，之后，只可在房間內(nèi)從事閱讀、聽音樂等活動。對于表現(xiàn)好者，要給予一定獎勵;對于表現(xiàn)不好者，要給予一定懲罰，如：更多地限制活動。
3.心理治療
(1)認知治療：認知治療可改善患者對飲食、體重、體型等方面認知上的偏差，并使患者認識到自己個性中的不足，從而幫助患者建立起健康的審美觀念，并改善患者個性中的問題，促進其人格的健康發(fā)展。
(2)結(jié)構(gòu)式家庭治療：因該障礙患者的家庭結(jié)構(gòu)常存在問題，因此著眼于整個家庭的結(jié)構(gòu)式家庭治療，會改善患者家庭結(jié)構(gòu)中的問題，有利于患者的康復(fù)。
4.精神藥物治療 對于存在焦慮和抑郁的患者，合并抗焦慮藥、抗抑郁藥可改善焦慮或抑郁癥狀，有利于患者的盡快康復(fù)。
(二)預(yù)后
10年隨訪研究報道：50%患者恢復(fù)正常;25%患者病情好轉(zhuǎn)，但仍存在部分癥狀;25%患者病情無改善或死亡，病死率約為5%。另有20～30年隨訪研究報道，該障礙死亡率為18%。死亡原因主要為自殺和軀體合并癥。
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