家庭診療/心絞痛
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心絞痛是由于心肌缺血缺氧引起的一種短暫的胸痛或心前區(qū)壓榨感。
心臟對氧的需要取決于心臟工作負荷(心臟跳動的速度和強度)。體力活動和情緒激動時心臟工作負荷增加，因此心臟對氧的需求增加。有動脈狹窄或阻塞時，流向心肌的血液不能增加以滿足心肌的需要，從而導致心肌缺血，出現(xiàn)胸痛。
目錄 |
病因
通常，心絞痛發(fā)生在冠狀動脈疾病，但也可見于其他原因，如主動脈瓣異常，特別是主動脈瓣狹窄、主動脈瓣回流以及肥厚型主動脈瓣下狹窄。由于主動脈瓣與冠狀動脈入口處毗鄰，因此這些異常可以減少流向冠狀動脈的血流量。動脈痙攣(突然的暫時性的動脈狹窄)也可導致心絞痛的發(fā)作。嚴重的貧血減少了心臟的供氧，能引起心絞痛。
癥狀
并非所有心肌缺血者都出現(xiàn)過心絞痛發(fā)作。無心絞痛發(fā)作的心肌缺血稱為“隱匿性心肌缺血”。這種隱匿缺血的原因尚不了解。
多數(shù)情況下，人們感覺到的心絞痛是發(fā)生在胸骨后的一種壓榨感或疼痛感。疼痛也可以發(fā)生在左肩部并沿著左上肢內側向下放射；也可以向背部、咽喉部、下頜、牙齒以及偶爾沿右上肢向下放射。許多患者描述這種癥狀的發(fā)作更多是不適感而不是疼痛。
典型的心絞痛發(fā)作常由體力活動誘發(fā)，疼痛只持續(xù)數(shù)分鐘，且休息時可緩解。一些人可能會預感到心絞痛的發(fā)作，而另一些人心絞痛是突然發(fā)作，沒有預報。通常，飯后運動及寒冷的天氣都可以加重心絞痛。在風中行走或從溫暖的環(huán)境剛進入寒冷環(huán)境時可發(fā)作心絞痛。情緒緊張也可以誘發(fā)或加重心絞痛。有時，在休息狀態(tài)下強烈的情緒波動或在睡眠中作惡夢也可以導致心絞痛發(fā)作。
變異型心絞痛由心臟表面較大的冠狀動脈痙攣引起。這類心絞痛的特點是在休息時發(fā)作而不是在活動時發(fā)作，發(fā)作時心電圖有某些改變。
不穩(wěn)定型心絞痛是指癥狀特征發(fā)生改變的心絞痛。對于一個特定的個體，心絞痛發(fā)作的特征通常相對穩(wěn)定，這些特征發(fā)生改變，如疼痛程度更嚴重、發(fā)作更頻繁、活動較少或休息時也出現(xiàn)心絞痛等都是一種嚴重情況。這些癥狀的改變通常反映了冠狀動脈疾病發(fā)展迅速。發(fā)生的原因是粥樣斑塊破裂或血栓形成導致冠狀動脈的梗阻加重。此種情況下發(fā)生心肌梗死的危險相當高。不穩(wěn)定型心絞痛是一種急癥情況。
診斷
診斷主要依據(jù)患者本人對癥狀的敘述。心絞痛發(fā)作間歇期甚至在發(fā)作期間，體格檢查或心電圖可能只有很少異常改變。發(fā)作時，心率可稍有增加，血壓也可能有輕度的上升。有時可以在心前區(qū)聞及特征性的心音改變。典型發(fā)作時，心電圖上可有改變，但甚至是嚴重冠狀動脈疾病患者，在心絞痛發(fā)作間歇期心電圖也可能是正常的。
當癥狀典型時，診斷心絞痛是容易的。疼痛的性質、發(fā)作部位以及疼痛發(fā)作與活動、進餐、天氣和其他一些因素的關系有助于醫(yī)生作出正確診斷。某些檢查可能有助于確定缺血的嚴重程度以及確定是否存在冠狀動脈疾病和病變的程度。
運動負荷試驗有助于評價冠狀動脈疾病的嚴重程度以及心臟對缺血的反應能力；也有助于確定是否需要進行冠狀動脈造影檢查或外科手術。
放射性核素成像與運動負荷試驗結合提供有關心絞痛的信息。放射性核素顯像不僅能證實缺血存在，而且能確定受累心肌的范圍和損害程度以及顯示到達心肌的血流量。
運動心動圖是一種通過發(fā)射超聲來獲得心臟圖像的檢查手段(即超聲心動圖)。該項檢查是無創(chuàng)性的，能夠顯示心臟的大小、心肌活動情況、通過心臟瓣膜的血流以及瓣膜的功能。分別在靜息時和峰運動時進行該檢查。當存在缺血時，左室心肌壁泵血活動出現(xiàn)異常。
冠狀動脈造影當冠狀動脈疾病或心肌缺血不能肯定時，有必要進行冠狀動脈造影。大多數(shù)情況下，該項檢查用于確定冠狀動脈疾病的嚴重程度以及評價患者是否需要手術治療以改善心肌的血供，包括冠狀動脈搭橋術和冠狀動脈成形術。
少數(shù)患者，盡管有典型的心絞痛發(fā)作及異常的運動負荷試驗，但冠狀動脈造影卻不能證實冠狀動脈疾病的存在。部分病人可能是心肌內小動脈狹窄，但仍有相當多的問題尚不清楚。部分專家將這種異常稱為“X綜合征”。通常硝酸酯類藥物或β阻滯劑能夠改善這類綜合征的癥狀。X綜合征患者的預后較好。
連續(xù)心電圖監(jiān)測即Holter監(jiān)測，能夠揭示隱匿性心肌缺血存在。醫(yī)生們對隱匿性心肌缺血的意義還有爭論，但總的看來，冠狀動脈病變的嚴重程度決定了隱匿性心肌缺血的程度以及患者的預后。動態(tài)心電圖也有助于診斷變異性心絞痛，因為它能記錄下靜息時發(fā)生心絞痛發(fā)作時心電圖的特征性變化。
血管造影(動脈內注入顯像劑后進行X線攝影)有時可以確定沒有粥樣硬化斑塊的冠狀動脈痙攣。在血管造影時，有時需要使用某些能誘發(fā)冠狀動脈痙攣的藥物。
預后
影響心絞痛患者預后的主要因素包括：年齡、冠狀動脈病變的范圍、癥狀的嚴重程度以及心肌的功能狀況。受累冠狀動脈越多或動脈阻塞越嚴重，則預后越差。對于穩(wěn)定型心絞痛以及心功能正常的患者預后好。心臟泵血能力下降，心絞痛的預后明顯惡化。
治療
治療的目的是：預防冠狀動脈疾病、延緩疾病的進程和通過對已知病因(危險因素)的處理期望病變逆轉。主要的危險因素如高血壓和高膽固醇血癥等應予以恰當?shù)闹委?。在冠狀動脈疾病中吸煙是最重要的可預防的危險因素。
心絞痛的治療部分取決于癥狀的嚴重程度和穩(wěn)定性。當癥狀為輕、中度且處于穩(wěn)定狀態(tài)時，對危險因素進行干預并使用藥物治療可能最有效。當癥狀迅速加重時，應住院并用藥物治療。如果通過藥物治療、飲食控制以及改變生活方式仍不能改善癥狀，應考慮進行冠狀動脈造影檢查確定是否需要進行冠狀動脈搭橋術或冠狀動脈成形術。
穩(wěn)定型心絞痛的治療
治療的目的是防止或減輕心肌缺血緩解癥狀。常用的藥物有四類：β阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑和抗血小板藥物。
β阻滯劑可以阻斷或干擾腎上腺素和去甲腎上腺素對心臟和其他器官的作用。它能降低靜息時心率，運動時限制心率增加；因而減少心臟需氧量。已經證明β阻滯劑和硝酸酯類藥物能減少心肌梗死和猝死的發(fā)生率，改善冠心病患者的遠期預后。
硝酸酯類，如硝酸甘油，能擴張血管壁。短效或長效硝酸鹽制劑都可應用。舌下含化硝酸甘油片能在1～3分鐘之內緩解心絞痛；這種短效硝酸鹽制劑的作用可以持續(xù)約30分鐘左右。慢性穩(wěn)定型心絞痛患者應隨身攜帶硝酸甘油片劑或噴霧劑。在進行一些預先知道可能會誘發(fā)心絞痛發(fā)作的活動前服用一片硝酸甘油可能有一定的預防作用。各種用藥方式中以舌下含化最為常用。長效硝酸鹽制劑每日服用1～4次。硝酸鹽的貼劑和糊劑經由皮膚吸收，作用持續(xù)時間可長達數(shù)小時。經常在使用長效硝酸鹽制劑后不久藥效就可能減弱。大多數(shù)專家建議為維持長效硝酸鹽制劑的療效必須間歇停藥8～12小時。
鈣離子拮抗劑可以防止血管的收縮并能解除冠狀動脈痙攣，對變異性心絞痛也有效。有些鈣離子拮抗劑，如硫氮唑酮和異搏定，還能減慢心率。與β阻滯劑合用能防止心動過速發(fā)作。
抗血小板藥物如阿司匹林，也可用于心絞痛患者。血小板是血循環(huán)中的一種細胞碎片，它在血凝塊形成以及血管對損傷的反應中有重要作用。但當血小板在動脈壁的粥樣斑塊上發(fā)生積聚時可導致血栓形成，使動脈變得更為狹窄并導致心肌梗死的發(fā)生。阿司匹林可與血小板不可逆結合，阻止血小板在動脈壁上積聚。因此，阿司匹林能夠降低冠狀動脈疾病的死亡危險。對大多數(shù)的冠狀動脈疾病患者推薦使用小兒劑量或半成人劑量或成人劑量阿司匹林。對阿司匹林過敏者，可另選用其他替代品如噻氯匹定等。
不穩(wěn)定型心絞痛的治療
通常不穩(wěn)定型心絞痛患者應入院治療。住院期間能對藥物治療密切監(jiān)護。如有必要還可以進行其他治療。應用藥物降低血液發(fā)生凝結的傾向?？梢赃x擇使用肝素(一種抗凝劑)或阿司匹林。另外，β阻滯劑和靜脈使用硝酸甘油可以降低心臟的工作負荷。如果藥物治療無效，必要時應考慮進行冠狀動脈搭橋術和成形術。
冠狀動脈搭橋術這種手術對于病變范圍不太廣泛的心絞痛和冠心病有很好的療效，它能夠改善運動耐量、減輕癥狀和減少藥物的需要量。
搭橋術對于藥物治療效果不佳但心功能正常、以前從未發(fā)生過心肌梗死，沒有能影響手術預后的其他疾病(如慢性阻塞性肺病)等的嚴重心絞痛患者尤為適用。這類患者，非急診手術發(fā)生死亡的危險低于1%，手術中發(fā)生心肌損害(如心肌梗死)的危險低于5%。手術可以使約85%患者的癥狀得到完全的或明顯的緩解。然而，對于那些已有心臟泵血功能下降(左室功能降低)者、以前發(fā)生過心肌梗死心肌已有損害的患者以及存在其他心血管疾病患者，手術的危險性大大增加。
搭橋術是將靜脈或動脈作為移植體跨過血管梗阻區(qū)域連接于主動脈和冠狀動脈的一種手術。移植體所用靜脈通常取自下肢。大多數(shù)外科醫(yī)生也使用動脈作為移植體。這條動脈移植體通常取自胸骨后。這些動脈很少發(fā)展為冠狀動脈疾病，其中約90%的動脈在手術后10年仍然能良好工作。靜脈移植體在手術后可能逐漸發(fā)生梗塞，約1/3以上的移植體在手術后5年左右完全阻塞。除了緩解癥狀外，搭橋術也能改善某些病人(尤其是嚴重病變患者)的預后。
冠狀動脈成形術病人接受冠狀動脈成形術的適應證與搭橋術相似。由于冠狀動脈狹窄的部位、長度、鈣化程度或其他狀況的不同，并非所有的冠狀動脈阻塞者都適合作冠狀動脈成形術。因此，醫(yī)生們應該仔細評價患者是否應施行這種手術。
冠狀動脈成形術
穿刺大動脈(通常是股動脈)，將一尖端帶有球囊的導管通過動脈系統(tǒng)，放置到阻塞的冠狀動脈處。然后使球囊膨脹，將粥樣斑塊壓向動脈壁擴張狹窄的動脈。
操作時首先用一較大的穿刺針穿刺外周動脈，一般是穿刺股動脈(位于大腿根部)。然后將一根長的引導鋼絲通過穿刺針放入動脈系統(tǒng)，經過主動脈最后定位在梗阻的冠狀動脈處。沿著引導鋼絲將頂端帶有一個球囊的導管放置在冠狀動脈病變處。然后擴張球囊持續(xù)數(shù)秒鐘。球囊擴張和縮小過程可以重復數(shù)次。由于球囊擴張暫時性阻斷了冠狀動脈的血流，因此進行此項操作時應密切監(jiān)護。血流暫時性阻斷可以造成一些病人的心電圖改變或出現(xiàn)心肌缺血的癥狀。擴張的球囊壓縮了梗阻血管的粥樣斑塊、使動脈擴張，撕裂了部分動脈壁內層。血管成形術可以明顯地減輕動脈阻塞。
血管成形術的死亡率約為1%～2%，心肌梗死發(fā)生率約為3%～5%。約2%～4%的病人術后需進行急診冠狀動脈搭橋術。大約20%～30%的患者在血管成形術后6個月內(常常在術后最初幾周內)發(fā)生冠狀動脈再度梗阻。通常，血管成形術可再次進行，并且能控制冠狀動脈疾病相當長的時間。為了保持血管成形術后冠狀動脈通暢，目前使用一種新的裝置即支架(一種金屬絲網)，在擴張狹窄血管后將支架置入動脈內。置入支架可以明顯降低(減少一半)血管成形術后發(fā)生再狹窄的危險。
有幾項研究對血管成形術和藥物治療的效果進行了對比。血管成形術的成功率被認為與冠狀動脈搭橋術的成功率相似。在一項將血管成形術與冠狀動脈搭橋術進行比較的研究中顯示，血管成形術后的恢復時間短于搭橋術，在兩年半的隨訪中，它們的死亡率和心肌梗死發(fā)生率相似。
新的清除粥樣斑塊的技術目前尚在研究評價當中。然而，這些新技術、搭橋術和血管成形術都只是直接針對糾正梗阻的機械手段，它們不能治療疾病的根源。要全面改善預后，需要減少疾病的危險因素。
膽固醇與冠心病
隨著血液中總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇含量的增加，發(fā)生冠心病的危險增高。而血中高密度脂蛋白膽固醇增加使發(fā)生冠心病的危險下降。
飲食影響總膽固醇水平，因而也影響冠心病危險率。傳統(tǒng)美國飲食能增加膽固醇水平。改變飲食(必要時服用藥物)可降低膽固醇水平。總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平降低可以減緩或逆轉冠心病進程。
有其它冠心病危險因素的病人，降低低密度脂蛋白膽固醇受益最大。這些危險因素包括：吸煙、高血壓、肥胖、不愛運動、高甘油三酯水平、遺傳易感性以及雄激素。戒煙、降低血壓、減輕體重和增加運動量將減少患冠心病的危險性。
參考
 冠狀動脈疾病 | 心肌梗死  |
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