妊娠合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)
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甲狀旁腺功能亢進(jìn)(hyperparathyroidism,HPT)簡(jiǎn)稱(chēng)甲旁亢，合并妊娠者罕見(jiàn)。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是由于甲狀旁腺本身病變(腫瘤或增生，其中腫瘤約占85%)引起的甲狀旁腺素(PTH)合成與分泌過(guò)多，通過(guò)對(duì)骨與腎的作用，導(dǎo)致高鈣血癥和低磷血癥。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是由于各種原因所致的高鈣血癥刺激甲狀旁腺，使之增生肥大，分泌過(guò)多的PTH，常見(jiàn)于腎功能不全、骨軟化病。少數(shù)患者腺體受到持久的刺激，部分增生組織轉(zhuǎn)化為腺瘤，自主性分泌過(guò)多的PTH，稱(chēng)為三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。
目錄 |
妊娠合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病因
(一)發(fā)病原因
由于甲狀旁腺腺瘤、腺體增生及癌腫自律性分泌導(dǎo)致甲狀旁腺激素分泌過(guò)多而發(fā)生一系列鈣磷代謝的紊亂。甲狀旁腺功能亢進(jìn)的真正病因并不清楚，某些病例有遺傳傾向。80%甲旁亢的是由于甲狀旁腺腺瘤引起，少數(shù)是由于腺體增生，后者約占15%，個(gè)別是異位甲狀旁腺、甲狀旁腺腺瘤(Montoro，2000)。
據(jù)付晨薇、金力等發(fā)表于中華婦產(chǎn)科雜志(2006.07)《妊娠合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)一例報(bào)告》一文中指出：
孕婦因白蛋白水平下降、腎小球?yàn)V過(guò)率增加及血鈣很容易通過(guò)胎盤(pán)，這些因素均可以掩蓋高鈣血癥。此外，因PHPT可導(dǎo)致流產(chǎn)或死產(chǎn)，有些孕婦在獲得PHPT的診斷之前已被終止妊娠。妊娠合并PHPT的患者中孤立型甲狀旁腺瘤約占80%-85%，彌漫增生型約占105-12%;同時(shí)有2-3個(gè)甲狀旁腺瘤的患者占2%;甲狀旁腺癌的患者約<1%。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.甲狀旁腺功能亢進(jìn)，甲狀旁腺激素(PTH)分泌增加，PTH是一種單鏈多肽，含115個(gè)氨基酸，PTH和維生素D調(diào)節(jié)鈣和磷代謝。
2.甲狀旁腺激素從腺體釋放后，約數(shù)分鐘內(nèi)使鈣進(jìn)入細(xì)胞外液。甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，甲狀旁腺激素分泌長(zhǎng)期增加，將抑制成骨細(xì)胞的功能，并促進(jìn)骨質(zhì)溶解。
3.甲狀旁腺激素能促進(jìn)腎臟形成有活性的維生素D代謝物。有動(dòng)員骨內(nèi)的鈣和磷酸鹽入血，加速骨的吸收;增加腎小管對(duì)鈣的重吸收;增加腸道對(duì)鈣的吸收;減少腎小管對(duì)磷酸鹽的吸收的作用。
4.新生兒出生后，突然脫離了高鈣環(huán)境，新生兒血鈣由高水平突然下降，刺激新生兒甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素，這需要一定時(shí)間，因此新生兒出生后短期內(nèi)可因低血鈣而發(fā)生手足搐溺癥、新生兒抽搐，嚴(yán)重者可造成永久性甲狀旁腺功能減退，增加新生兒患病率及死亡率。
5.妊娠合并甲旁亢后新生兒患病率及死亡率均增高，80%并發(fā)流產(chǎn)、死胎或新生兒手足搐溺癥。合并本病孕婦因血鈣升高，鈣主動(dòng)通過(guò)胎盤(pán)，使大量鈣移行至胎兒，胎兒血鈣濃度升高，通過(guò)調(diào)節(jié)使甲狀旁腺分泌的PTH減少，繼之活性維生素D3的分泌也減少，動(dòng)員骨鈣的量減少。
妊娠合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)的癥狀
【癥狀】
本病一般起病緩慢，臨床表現(xiàn)多種多樣，有的因血鈣過(guò)高而呈神經(jīng)官能癥癥狀;有的以屢發(fā)腎結(jié)石為主要表現(xiàn);有的以骨病為主要表現(xiàn);有的因多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤而被發(fā)現(xiàn);有的始終無(wú)癥狀?？蓺w納為以下幾個(gè)方面。
1.高血鈣、低血磷綜合征 由于PTH大量分泌，使腎小管對(duì)鈣的重吸收增加，并促進(jìn)磷的排出，尿磷增加。因而形成高鈣血癥和低磷血癥。PTH還可在腎臟促進(jìn)25(OH)D3轉(zhuǎn)化為活性更高的1，25(OH)2D3，后者可促進(jìn)腸道鈣的吸收，進(jìn)一步加重高鈣血癥，可引起食欲減退、腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、便秘，也可引起急性胰腺炎。由于高血鈣的作用或伴有胰島促胃泌素瘤，可引起促胃蛋白酶增高與胃酸分泌增加，部分患者伴有十二指腸潰瘍以及多發(fā)性頑固性消化道潰瘍。還會(huì)倦怠、四肢無(wú)力，以近端肌肉為甚，可出現(xiàn)肌肉萎縮，常伴有肌電圖異常，可誤診為原發(fā)性神經(jīng)肌肉疾病。鈣可沉積在軟組織、肌腱及軟骨，引起非特異性關(guān)節(jié)疼痛。除此之外可出現(xiàn)記憶力減退、情緒不穩(wěn)定、個(gè)性改變、抑郁、嗜睡，患者可被誤認(rèn)為神經(jīng)官能癥。當(dāng)血清鈣超過(guò)3mmol/L，可出現(xiàn)幻覺(jué)、狂躁、昏迷。
甲旁亢患者可出現(xiàn)高血鈣危象，是指血鈣高于3.75mmol/L，以上各系統(tǒng)均可出現(xiàn)明顯的癥狀，甚至可出現(xiàn)腎功能不全、尿毒癥癥狀、心律失常、昏迷等。
2.骨骼系統(tǒng) 早期骨痛，可位于背部、脊椎、髖部、胸肋骨或四肢，局部有壓痛。后期主要表現(xiàn)為纖維囊性骨炎，可出現(xiàn)骨骼畸形和病理性骨折，身材變矮，下肢不能支持重量，行走困難，嚴(yán)重時(shí)引起多房囊腫樣病變及“棕色瘤”，易發(fā)生病理性骨折及畸形，甚至臥床不起。部分患者可出現(xiàn)骨囊腫，表現(xiàn)為局部骨質(zhì)隆起。
3.泌尿系統(tǒng) 長(zhǎng)期高鈣血癥可影響腎小管的濃縮功能，出現(xiàn)多尿、夜尿、口渴等。當(dāng)血清鈣進(jìn)一步升高，尿鈣可大量增加，同時(shí)尿磷排出也增加，可引起多發(fā)腎結(jié)石及腎鈣質(zhì)沉積癥，可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作腎絞痛及血尿，影響腎功能。PTH還影響腎小管重吸收碳酸氫鹽，使尿呈堿性，進(jìn)一步促進(jìn)腎結(jié)石形成。尿路結(jié)石可誘發(fā)尿路感染和尿路梗阻而引起慢性腎盂腎炎，進(jìn)一步影響腎功能。還有腎功能低下所致的高血壓病。
4.其他 甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者可有家族史，常為多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤的一部分，可與垂體瘤及胰島素瘤同時(shí)存在，也可與嗜鉻細(xì)胞瘤及甲狀腺髓樣癌同時(shí)存在。有時(shí)有家族史的甲旁亢癥可不伴有其他內(nèi)分泌腺疾病，常為甲狀旁腺增生所致。
據(jù)連小蘭、白耀等發(fā)表于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)(2005.12)《母親孕期甲狀腺功能亢進(jìn)癥和服用抗甲狀腺藥物對(duì)新生兒甲狀腺功能的影響》一文中指出：
母親體內(nèi)的促甲狀腺激素受體通過(guò)胎盤(pán)影響胎兒的甲狀腺功能。妊娠期間，特別是孕晚期，母體內(nèi)促進(jìn)甲狀腺激素受體抗體水平仍明顯增高時(shí)，新生兒發(fā)生甲狀腺功能異常的危險(xiǎn)性顯著增加。如果甲狀腺激素刺激抗體為主的自身抗體通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)時(shí)可導(dǎo)致胎兒和新生兒甲亢，如果促甲狀腺激素抑制抗體為主的自身抗體通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)時(shí)，可導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)暫時(shí)性的甲低和高TSH血癥。
【診斷】
以既往病史、癥狀及檢查結(jié)果為診斷本病的有力線(xiàn)索。確診有賴(lài)于實(shí)驗(yàn)室檢查。血總鈣升高，游離鈣升高，血磷降低，PTH明顯升高，但輕癥血鈣可呈正常高值。甲狀腺區(qū)B超有助于診斷。
妊娠合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)的診斷
妊娠合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)的檢查化驗(yàn)
1.血鈣、血清PTH測(cè)定 血清總鈣升高，高于正常妊娠婦女，正常妊娠血清鈣濃度不應(yīng)高于2.5mmol/L，如高于此值則可疑為甲旁亢，甲旁亢患者血鈣平均在2.6～2.7mmol/L以上。早期血鈣不穩(wěn)定，應(yīng)反復(fù)多次抽取。同時(shí)血PTH增高，尿鈣增高，血清堿性磷酸酶升高。
2.血磷測(cè)定 甲旁亢患者血磷低于正常，大多低于1.0mmol/l，但診斷意義不如血鈣測(cè)定高。
(二)影像學(xué)檢查
2.X線(xiàn)表現(xiàn) X線(xiàn)攝片有骨膜下皮質(zhì)吸收、囊腫樣變化、多發(fā)性骨折和畸形等，特別是指骨內(nèi)側(cè)骨膜下皮質(zhì)吸收，為甲旁亢的特征之一。
妊娠合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)的鑒別診斷
首先要與引起血鈣過(guò)高的其他疾病鑒別，如多發(fā)性骨髓瘤，結(jié)節(jié)病，維生素D過(guò)量，長(zhǎng)期應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑等引起的高血鈣癥。還須區(qū)別繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，此癥患者血PTH增高，但血清鈣常降低，高血磷，多由慢性腎功能不全所致。做皮質(zhì)醇抑制試驗(yàn)，潑尼松每天30mg，連用10天，上述疾病血鈣均可被抑制，而甲旁亢血鈣不被抑制。
妊娠合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)的并發(fā)癥
母體并發(fā)癥有劇吐，腎結(jié)石及腎盂腎炎，胰腺炎，消化性潰瘍，高血壓及骨疾病。
妊娠合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)的預(yù)防和治療方法
應(yīng)提高對(duì)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的認(rèn)識(shí)，對(duì)疑診者早期檢查血鈣和甲狀旁腺激素，行頸部B超和CT等影像 學(xué)檢查定位診斷，減少甲狀旁腺功能亢進(jìn)的誤診率。
妊娠合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)的西醫(yī)治療
(一)治療
1.保守治療：妊娠早期發(fā)生甲旁亢一般主張終止妊娠，如胎兒珍貴或不愿終止妊娠者可保守治療，待妊娠中期手術(shù)治療。
2.手術(shù)治療：一旦明確診斷，原則上應(yīng)采取手術(shù)治療，切除腺瘤或部分切除增生的腺體。手術(shù)探查時(shí)，如僅一個(gè)甲狀旁腺腫大，提示為單個(gè)腺瘤，應(yīng)切除腫瘤。如4個(gè)腺體均增大，提示為增生，應(yīng)切除3個(gè)腺體，第4個(gè)切除50%，必要時(shí)做冰凍切片病理檢查。妊娠期行甲狀旁腺手術(shù)，最好選擇妊娠16～26周進(jìn)行，此時(shí)最為安全，妊娠末期手術(shù)會(huì)增加早產(chǎn)的危險(xiǎn)性，可保守治療，待產(chǎn)后行手術(shù)治療。
3.其他治療：合并本病孕婦包括有手術(shù)禁忌證者，要根據(jù)病因、疾病輕重程度、癥狀及全身情況，做個(gè)別監(jiān)護(hù)和治療。給予低鈣飲食、靜滴鹽水、給予呋塞米，并口服有機(jī)磷藥物每天1.5～2.5g，糖皮質(zhì)激素等治療。無(wú)癥狀者可嚴(yán)密觀察，一般預(yù)后良好。
據(jù)付晨薇、金力等發(fā)表于中華婦產(chǎn)科雜志(2006.07)《妊娠合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)一例報(bào)告》一文中指出：
妊娠合并PHPT的治療：由于有關(guān)報(bào)道的病例數(shù)較少，關(guān)于PHPT治療的研究有限。有關(guān)作者主張先行保守治療，包括足量的水化、正常鈣飲食，口服雙磷酸鹽等，然而，這些方法通常不足以使血鈣降至正常水平。因孕期不宜服用雙磷酸鹽，選擇此類(lèi)藥應(yīng)慎重。在保守治療失敗時(shí)應(yīng)積極采取手術(shù)治療。2002年，Schnatz,Curry報(bào)道，PHPT是行甲狀旁腺切除術(shù)的指征。也有學(xué)者認(rèn)為，在整個(gè)孕期，手術(shù)切除甲狀旁腺是合理安全的，尤其是對(duì)血鈣非常高、保守治療后癥狀持續(xù)全在或者出現(xiàn)并發(fā)癥的患者。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，如有可能手術(shù)，手術(shù)的最佳時(shí)期適宜選擇在妊娠中期，總之，治療方案應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、血鈣水平、保守治療的效果、孕周及患者的意愿等進(jìn)行個(gè)體化選擇。
(二)預(yù)后
妊娠合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)無(wú)癥狀者可嚴(yán)密觀察，一般預(yù)后良好。但仍可能會(huì)引起相關(guān)疾?。孩倩純菏荛L(zhǎng)期高血鈣反饋，引起甲狀旁腺發(fā)育不良或甚至不發(fā)育。②娩出后即出現(xiàn)低血鈣，25%～50%新生兒出現(xiàn)低鈣驚厥。③新生兒低血鈣發(fā)病時(shí)間，產(chǎn)后72h內(nèi)及產(chǎn)后7天為2個(gè)高峰期。新生兒低血鈣癥，總鈣<1.75mmol/L，游離鈣<0.625mmol/L。④約50%新生兒低血鈣者，血鎂也低于正常。妊娠合并PHP如不治療，流產(chǎn)、死產(chǎn)及新生兒死亡率均高。
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