單純皰疹病毒性鞏膜炎
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單純皰疹病毒(herpes simplex virus,HSV)感染可引起鞏膜炎或鞏膜外層炎。鞏膜外層炎是由于活動(dòng)性HSV感染時(shí)病毒直接侵犯引起;鞏膜炎是由活動(dòng)性HSV感染時(shí)病毒直接侵犯或首次病毒感染后數(shù)天由病毒產(chǎn)生的免疫反應(yīng)引起。
目錄 |
單純皰疹病毒性鞏膜炎的病因
(一)發(fā)病原因
HSV無處不在，早在古希臘時(shí)代就描述它與人類感染有關(guān)。1968年才明確了HSV-1和HSV-2之間生物學(xué)特性和抗原的區(qū)別。Nahimas等提出HSV-1與非生殖系統(tǒng)感染、HSV-2與生殖系統(tǒng)感染有關(guān)。病毒主體為25面體對稱式排列，病毒核心為雙鏈DNA，分子量為100×106Da，編碼至少70種多肽，直徑100～110nm的DNA核心被衣殼蛋白包裹，保護(hù)病毒核酸不被核酸酶 破壞。緊靠衣殼的是被膜，由不定型物質(zhì)組成，包裹外殼和被膜的是一疏松的雙層脂質(zhì)膜，含有多聚氨基酸、脂質(zhì)及糖蛋白。糖蛋白決定病毒的區(qū)分特性，并提供宿主產(chǎn)生應(yīng)答的獨(dú)特抗原，使機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體和致敏淋巴細(xì)胞。病毒核心和衣殼蛋白在感染中復(fù)制，復(fù)制的子代病毒只有完整病毒顆粒并具有感染性。原發(fā)HSV感染發(fā)生于出生后6個(gè)月至5歲，約75%的15～25歲成人感染HSV并產(chǎn)生抗體，60歲以上的達(dá)97%。僅有1%～6%的患者首次感染后有臨床表現(xiàn)，大部分呈亞臨床狀態(tài)。約95%以上與HSV有關(guān)的臨床表現(xiàn)是復(fù)發(fā)感染，并且在首次感染后很長時(shí)間才會(huì)出現(xiàn)。
(二)發(fā)病機(jī)制
首次HSV由易感個(gè)體的直接接觸感染，病毒感染邊緣末梢器官如皮膚和黏膜，極大多數(shù)無癥狀或呈隱性感染，并傳遞至局部的三叉神經(jīng)節(jié)、頸上神經(jīng)節(jié)和角膜基質(zhì)細(xì)胞中(Ⅰ型)以及骶尾神經(jīng)節(jié)(Ⅱ型)，成為終生病毒攜帶者。潛伏的病毒能在任何時(shí)候被各種刺激激活(如發(fā)熱、外傷、精神壓力、紫外線照射、月經(jīng)、腸胃功能失調(diào)、手術(shù)及藥物等)，并進(jìn)入復(fù)制循環(huán)，病毒經(jīng)神經(jīng)網(wǎng)到達(dá)邊緣末梢器官，導(dǎo)致HSV復(fù)發(fā)。免疫抑制的個(gè)體如白血病、惡性腫瘤或器官移植患者，HSV復(fù)發(fā)多見，且較嚴(yán)重。
臨床表現(xiàn)和復(fù)發(fā)頻率與首次感染的病毒類型(病毒組基因)有關(guān)，只有在極度的情況下(白血病、惡性腫瘤)才能致病。另一些病人體內(nèi)存在更具毒性的病毒，可產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)并頻繁復(fù)發(fā)。病毒基因和各種刺激因素是引起病毒活動(dòng)和臨床疾病的重要因素。
單純皰疹病毒性鞏膜炎的癥狀
首次HSV感染表現(xiàn)為急性濾泡性結(jié)膜炎伴耳前淋巴結(jié)腫大，眼瞼皰疹樣皮膚異常，潰瘍性眼瞼炎，大約2/3的患者出現(xiàn)點(diǎn)狀或樹枝狀角膜炎，小部分患者發(fā)生基質(zhì)性角膜炎或前葡萄膜炎。
復(fù)發(fā)HSV感染特征性表現(xiàn)為角膜炎包括上皮性角膜炎(樹枝狀、地圖狀、中間皰疹性角膜炎)、基質(zhì)性角膜炎(壞死性、間質(zhì)性或盤狀角膜炎、免疫環(huán)和角膜緣脈管炎)和內(nèi)皮炎。樹枝狀或地圖狀角膜炎由病毒直接侵犯引起;壞死性基質(zhì)性角膜炎可由病毒直接侵犯和免疫復(fù)合物過敏性反應(yīng)引起;間質(zhì)性基質(zhì)性角膜炎、免疫環(huán)、邊緣脈管炎和邊緣潰瘍性角膜炎由免疫復(fù)合物過敏性反應(yīng)引起;盤狀角膜炎為遲發(fā)性免疫反應(yīng)所致;內(nèi)皮炎可能由病毒直接侵犯或免疫反應(yīng)所致;中央皰疹性角膜炎由營養(yǎng)因素引起。角膜基質(zhì)受累顯示內(nèi)皮面灰白色KP、后彈力層皺褶、基質(zhì)水腫。壞死性、間質(zhì)性角膜炎病例前房內(nèi)可有灰白色稀淡不一的積膿。角膜知覺減退。
1.鞏膜炎 鞏膜炎由HSV感染者約占1.16%。HSV直接侵犯(常經(jīng)伴有上皮感染性角膜炎或壞死性基質(zhì)性角膜炎)或宿主對病毒的免疫反應(yīng)(伴有壞死性或間質(zhì)性基質(zhì)性角膜炎、邊緣脈管炎、盤狀角膜炎、邊緣潰瘍性角膜炎)而導(dǎo)致鞏膜炎。鞏膜炎多為彌漫性或結(jié)節(jié)性前鞏膜炎，免疫反應(yīng)所致，最多見的是壞死性前鞏膜炎。
主要癥狀有：眼紅、畏光、流淚、結(jié)膜囊黏液性分泌物，劇烈的眼痛及程度不等的視力下降。
體征：彌漫性前鞏膜炎的鞏膜呈彌漫性充血及表層鞏膜組織水腫，球結(jié)膜水腫，炎癥易于擴(kuò)散，大部分病例炎癥累及部分前鞏膜，小部分病變累及整個(gè)鞏膜。結(jié)節(jié)性前鞏膜炎病變區(qū)鞏膜呈暗紅色充血，鞏膜表面形成不能活動(dòng)、質(zhì)硬壓痛的紫紅色結(jié)節(jié)性隆起，單個(gè)結(jié)節(jié)多見。少數(shù)有數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)，可伴有鞏膜外層炎。病變?nèi)衾^續(xù)發(fā)展，可形成破壞性較大、引起視力損害的壞死性前鞏膜炎。早期表現(xiàn)為局部性鞏膜炎性斑塊，并有急性充血，病灶周邊炎癥反應(yīng)比中心重。繼而在鞏膜表面病灶及周圍出現(xiàn)無血管區(qū)，受累鞏膜可呈腐肉樣壞死，并由原始病變處擴(kuò)展，可波及整個(gè)前鞏膜。若未及時(shí)治療，鞏膜壞死區(qū)脫落，形成鞏膜穿孔或鞏膜葡萄腫。
2.鞏膜外層炎 鞏膜外層炎罕見于HSV感染，呈單純性或結(jié)節(jié)性，伴局部淋巴細(xì)胞浸潤，表現(xiàn)為結(jié)膜或表層鞏膜的黃色斑點(diǎn)或樹枝狀角膜炎。鞏膜外層炎是病毒直接侵犯所致，幾周后痊愈，無后遺癥，復(fù)發(fā)少見。
HSS的臨床診斷，可根據(jù)臨床表現(xiàn)的特征，發(fā)病有一定的促發(fā)因素，容易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)而成立。HSV眼部感染的確診需通過實(shí)驗(yàn)室分離出病毒，但比較困難。
單純皰疹病毒性鞏膜炎的診斷
單純皰疹病毒性鞏膜炎的檢查化驗(yàn)
角膜上皮刮片行姬姆薩染色、Papanicolaou染色，可顯示嗜酸粒細(xì)胞、細(xì)胞氣球樣變、多核巨細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤等HSV感染的特征，但不能區(qū)分HSV和VZV。有濾泡性結(jié)膜炎、樹枝狀角膜炎者，通過對上方邊緣結(jié)膜和皮膚小泡或皮膚、角膜、表層鞏膜、鞏膜活檢組織進(jìn)行熒光染色，可發(fā)現(xiàn)HSV-1。新鮮的樹枝狀、地圖狀角膜潰瘍組織病毒分離后50%以上顯示陽性。新的血清學(xué)方法可區(qū)分首次或復(fù)發(fā)HSV感染。因?yàn)橹挥惺状胃腥撅@示HSV抗體滴度增加，急性期滴度則很低，4～6周后滴度明顯增高。由于大部分成人有抗HSV抗體，呈無癥狀或亞臨床狀態(tài)。
結(jié)膜和鞏膜活檢組織的組織病理學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)有伴上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞的肉芽腫性炎癥及微小血管炎性病變。
單純皰疹病毒性鞏膜炎的鑒別診斷
有時(shí)皮損呈帶狀分布的，需要與帶狀皰疹相鑒別。鑒別主要依賴實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。
單純皰疹病毒性鞏膜炎的并發(fā)癥
復(fù)發(fā)性HSV感染可出現(xiàn)葡萄膜炎和視網(wǎng)膜炎，鞏膜或鞏膜外層炎少見。
單純皰疹病毒性鞏膜炎的西醫(yī)治療
(一)治療
活動(dòng)性HSV感染(包括上皮性角膜炎、鞏膜炎或鞏膜外層炎)可用抗單純皰疹病毒藥物滴眼劑滴眼：碘苷(IDU)、阿糖腺苷(vidarabine，Ara-A)、三氟胸苷(trifluridine，F(xiàn)3TdR)和阿昔洛韋(ACV)，每天不少于9次，共14～21天，在臨床上是有效的。IDU、Ara-A有效且可用于既往藥物不敏感或不能耐受的病例。長期口服ACV(200mg，5次/d) 可減少病毒的侵犯從而減少上皮性角膜炎、鞏膜炎或鞏膜外層炎的復(fù)發(fā)。長期口服ACV治療皰疹性基質(zhì)性角膜炎、葡萄膜炎效果不確定。已證實(shí)長期口服ACV并行穿透性角膜移植術(shù)可減少HSV性鞏膜炎或角膜炎的復(fù)發(fā)。
對免疫性HSV鞏膜炎的治療與免疫性VZV鞏膜炎相同。用含有微量的糖皮質(zhì)激素、抗病毒藥物ACV、CC等復(fù)方滴眼劑，有抗感染和抗炎癥的雙重療效，無明顯抑制修復(fù)和使病毒擴(kuò)散的副作用。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，必須用相應(yīng)預(yù)防的抗病毒藥物如F3TdR滴劑，4次/d或口服ACV 200mg，5次/d。
病情兇險(xiǎn)者，可用干擾素(interferon，IFN)或干擾素誘導(dǎo)劑聚肌胞(polycytosine,PIC)。酌情選用轉(zhuǎn)移因子(transfer factor)及胸腺素(thymosin)等。
多次復(fù)發(fā)、經(jīng)久不愈的病例，可大面積板層或全層角膜移植和(或)鞏膜切除或移植。
(二)預(yù)后
藥物治療，預(yù)后樂觀。
單純皰疹病毒性鞏膜炎的護(hù)理
注意提高自身免疫功能。
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