單純皰疹性腦炎
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單純皰疹腦炎又稱皰疹病毒性腦炎;既可見于初發(fā)性單純皰疹病毒感染，也可見于復(fù)發(fā)性患者。本病呈散發(fā)性，在非流行性病毒腦炎中系最常見的一種，據(jù)統(tǒng)計約占病毒性腦炎的10%～20%，病情嚴重、預(yù)后較差。常累及大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，引起腦組織出血性壞死和變態(tài)反應(yīng)性腦損害。
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單純皰疹性腦炎的病因
發(fā)病原因
單純皰疹病毒是一種嗜神經(jīng)DNA病毒，分為Ⅰ、Ⅱ型，近90%是由Ⅰ型病毒引起，余為Ⅱ型所致，病毒先引起2-3周的口腔和呼吸道原發(fā)感染，然后沿三叉神經(jīng)分支經(jīng)軸突逆行至三叉神經(jīng)節(jié)，在此潛伏。機體免疫力下降時，誘發(fā)病毒激活，病毒由嗅球和嗅束直接侵入腦葉，或口腔感染后病毒經(jīng)三叉神經(jīng)入腦而引起腦炎。
發(fā)現(xiàn)顳葉額葉等部位出血性壞死，大腦皮質(zhì)的壞死常不完全，以皮層和淺第3、5層的血管周圍最重，可見病變腦神經(jīng)細胞和膠質(zhì)細胞壞死、軟化和出血，血管壁變性壞死，血管周圍可見淋巴細胞、漿細胞浸潤;急性期后可見小膠質(zhì)細胞增生。軟腦膜充血，并有淋巴細胞和漿細胞浸潤。
單純皰疹性腦炎的癥狀
本病可發(fā)生于任何年齡。其主要癥狀特點為：
1、常急性起病，但亦有亞急性、慢性和復(fù)發(fā)病例。
2、前驅(qū)期
開始一般表現(xiàn)為頭暈頭痛、全身痛等，隨后可有上呼吸道感染癥狀，發(fā)熱可達38～40℃，僅部分病例出現(xiàn)皮膚皰疹。此期一般不超過2周。
3、神經(jīng)精神癥狀期
其表現(xiàn)多種多樣。早期常以精神癥狀為突出表現(xiàn)，包括答非所問、定向力障礙、幻覺、妄想、失憶、人格改變、行為異常、失語等，可能是病毒經(jīng)三叉神經(jīng)及嗅球早期侵犯顳葉、額葉、邊緣系統(tǒng)所致。
以上只是發(fā)病初期的癥狀，隨著疾病的不斷惡化患者有可能出現(xiàn)
(2)患者表現(xiàn)意識障礙。例如嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷等
(3)部分病例在早期即呈去大腦強直狀態(tài)。
(4)病情嚴重者可發(fā)生腦疝。
出現(xiàn)這些癥狀，主要是因為腦組織壞死灶出現(xiàn)。
腦電圖在本病的早期即可出現(xiàn)異常。比較典型的是：
(1)顳葉、額葉常呈周期性棘波和慢波。腦CT及MRI檢查可顯示顳葉、額葉低密度病灶，伴點狀出血灶及腦水腫，可見腦室受壓、移位。
(2)彌漫性高波幅慢波背景上的局灶性周期性尖波;
(3)放射性核素腦掃描顯示顳葉、額葉攝取增加。
病程長短不一。
(1)一般情況下，從起病到出現(xiàn)昏迷平均1周，從昏迷到死亡亦為1周;
(2)但也有長達3～4個月者。
(3)未經(jīng)治療的病例，病死率高達70%以上，幸存者半數(shù)以上存在后遺癥。
皰疹性腦炎的臨床表現(xiàn)沒有特異性，僅約1/4的患者同時伴有皮膚皰疹(唇皰疹)出現(xiàn);倘若腦炎產(chǎn)生于初發(fā)性皰疹感染患者，則更無既往病史蹤跡可循;盡管新生兒患者以HSV-2常見，但并不一定能查見其生母存在生殖器皰疹的體征，故皰疹性病毒腦炎的臨床診斷有時頗感困難。腦活檢發(fā)現(xiàn)胞核內(nèi)嗜酸性包涵體，電鏡見到病毒顆粒;培養(yǎng)出HSV病毒有確診意義。
要判斷是滯是皰疹性腦炎，一般得根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果，如果出現(xiàn)以下結(jié)果，得高度懷疑皰疹性腦炎。
(1)腦脊液壓力增高，蛋白質(zhì)及白細胞輕至中度增加，以淋巴細胞為主;
(2)腦脊液發(fā)現(xiàn)多量紅細胞具有診斷價值(但須排除穿刺損傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血等類疾病);
(3)腦脊液標本HSV抗體滴度明顯升高，PCR技術(shù)檢出HSV DNA。
(4)部分患者有皰疹病史，尤其是面部皰疹。
(5)患者急性或亞急性起病，先有全身不適或上呼吸道感染的前驅(qū)表現(xiàn)，往往起病數(shù)日之后才有發(fā)熱;
(6)繼而出現(xiàn)意識障礙、精神異常及腦實質(zhì)受損征象;腦電圖異常，兩側(cè)可不對稱，以一側(cè)大腦半球明顯;CT及MRI顯示顳葉、額葉出血性壞死灶，或呈腦組織彌漫性病變。
單純皰疹性腦炎的診斷
單純皰疹性腦炎的檢查化驗
(1)病毒學(xué)檢測
此種檢查方法是診斷本病的金標準。
值得注意的是，由于在在腦炎發(fā)病時，多數(shù)患者體表并不出現(xiàn)皰疹病損，腦脊液中亦往往難以檢出病毒。所臨床推行腦活檢的難度較大。雖然電鏡下可在腦活檢組織標本查見神經(jīng)細胞核內(nèi)包涵體及病毒顆粒;還可應(yīng)用免疫組織化學(xué)技術(shù)檢測出病毒抗原。
(2)PCR技術(shù)
應(yīng)用PCR技術(shù)對腦脊液標本進行HSV DNA的檢測，有助于早期診斷，但應(yīng)注意其特異性問題。
(3)腦脊液檢查
1、由于腦組織病變的出血壞死性質(zhì)，部分病例腦脊液含有較多的紅細胞，可達(50～500)×106/L甚至更多;
2、蛋白質(zhì)輕至中度增高，糖含量正?；蚱?
3、腦脊液檢查壓力升高、外觀清亮、白細胞數(shù)中度增高，多在0.4×109/L以下，以淋巴細胞為主，但早期也可多為中性粒細胞。
(4) 免疫學(xué)檢查
可見血清中和抗體或補體結(jié)合抗體滴度逐漸增加到4倍以上;腦脊液的單純皰疹病毒抗體滴度>1∶80，早晚期雙份標本抗體滴度增加4倍以上。
(5)腦電圖檢查
腦電圖異常，兩側(cè)可不對稱，以一側(cè)大腦半球明顯;CT及MRI顯示顳葉、額葉出血性壞死灶，或呈腦組織彌漫性病變。
單純皰疹性腦炎的鑒別診斷
此病已日益受到重視，見于急性發(fā)疹性病毒傳染病(如麻疹、風(fēng)疹、天花、水痘等)的病程中;也可見于其他急性病毒感染(如傳染性單核細胞增多癥、流感等)的恢復(fù)期，稱為病毒感染后腦炎;尚有發(fā)生于百日咳、狂犬病等疫苗接種后2～3周內(nèi)者，而被稱為疫苗接種后腦炎。病理特點為播散性分布的腦和脊髓的脫髓鞘性變，及分布于小靜脈周圍的炎癥細胞浸潤。臨床表現(xiàn)隨病變部位和嚴重程度而異，可有高熱、頭痛、嘔吐、抽搐、精神錯亂、昏迷、腦膜刺激征及局灶性損害體征等;腦脊液檢測蛋白及細胞數(shù)量增多。注意查明患者神經(jīng)癥狀發(fā)生的時間，常有提示臨床診斷的意義。
2.感染中毒性腦病
常在急性細菌感染的早期或極期，多見于敗血癥、肺炎、細菌性痢疾、傷寒、白喉、百日咳等。罹患者以2～10歲兒童為主，系因機體對感染毒素產(chǎn)生過敏反應(yīng)，導(dǎo)致腦充血水腫所致;臨床表現(xiàn)為高熱、頭痛、嘔吐、譫妄、驚厥、昏迷、腦膜刺激征等;腦脊液壓力增高，蛋白質(zhì)可輕度增高，細胞一般不增多，糖和氯化物正常。原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)后，腦癥狀則隨之逐步消失，一般無后遺癥。
如皰疹病毒、蟲媒病毒和腸道病毒等引起的腦炎，可通過血清及腦脊液檢查出相應(yīng)病毒的特異抗體有助于鑒別。乙型腦炎病情重，進展快，常以突發(fā)高熱而起病，且患者未接種乙腦疫苗，均可幫助診斷。
4.化膿性腦膜腦炎
化膿性腦膜腦炎以伴有嚴重的全身感染中毒癥狀為特點，外周血白細胞明顯增高，腦脊液呈化膿性改變，細菌涂片或培養(yǎng)陽性。
單純皰疹性腦炎的并發(fā)癥
并發(fā)癥常昏迷、病情嚴重者可發(fā)生腦疝。
腦疝的特點是，顱內(nèi)壓增高的晚期并發(fā)癥。顱內(nèi)壓不斷增高，其自動調(diào)節(jié)機制失代償，部分腦組織從壓力較高向壓力低的地方移位，通過正常生理孔道而疝出，壓迫腦干和相鄰的重要血管和神經(jīng)，出現(xiàn)特有的臨床表現(xiàn)并危及生命。
單純皰疹性腦炎的預(yù)防和治療方法
預(yù)防
1、忌與病人接吻，共用洗漱用品;
2、觸摸后應(yīng)洗手，不能揉眼睛;
3、避免食含精氨酸食物;
4、食用富含賴氨酸食物或直接補充賴氨酸;
5、多食用堿性食物，少食用酸性食物。
單純皰疹性腦炎的中醫(yī)治療
中醫(yī)治療病毒性腦炎以清熱解毒為主，采用芳香化濁、活血通絡(luò)原則。方劑有犀角地黃湯、白虎湯、清瘟敗毒飲、銀翹散等加減;成藥有紫雪丹、安宮牛黃丸等。
單純皰疹性腦炎的西醫(yī)治療
1.一般治療
(1)應(yīng)加強護理，預(yù)防褥瘡及肺部感染等并發(fā)癥;同時根據(jù)病情采取降溫、抗痙、脫水等處理。
(2)顱內(nèi)高壓危象經(jīng)藥物治療無效者，必要時可作腦室引流、去骨瓣術(shù)等以緊急減壓。
2.抗病毒治療
一般來說，抗病毒治療 是一種不錯的治療方法，可是用抗病毒治療往往時期過晚，因為，只是只有病毒僅在細胞內(nèi)復(fù)制的末期才導(dǎo)致典型癥狀出現(xiàn)。而且最理想的抗病毒治療應(yīng)該是能選擇性地抑制病毒核酸和蛋白質(zhì)的代謝，而完全不影響宿主細胞?？墒沁@是目前不能實現(xiàn)的，都或多或少地存在一定的副作用，因此，應(yīng)該慎重對待抗病毒治療。目前臨床上使用較多的有下列幾種：
(1)利巴韋林(ribavirin)
靜脈滴注，劑量為0.5～1g/d，兒童20～30mg/kg體重，連用7～10天。
(2)阿糖腺苷(Vidarabine)
劑量為15mg/(kg.d)，共10天。用時須經(jīng)稀釋，緩慢靜脈滴注，使其濃度不超過700mg/L，滴注時間不少于12h以上。
有可能出現(xiàn)惡心嘔吐、造血功能障礙等不良反應(yīng)。
(3) 阿昔洛韋
由于此藥僅對感染病毒的細胞起作用，而不影響未感染細胞，已成為首選藥物。
劑量每次～10mg/kg體重，靜脈滴注1次/8h，14～21天為一療程;少于10天常有復(fù)發(fā)。
但也有可能有震顫、皮疹、血尿、短暫腎功能不全、轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)。而且近來發(fā)現(xiàn)抗阿昔洛韋毒株已有所增多，尤其見于HSV-1型。
用激素治療本病為目前大多數(shù)學(xué)者所主張的，例如皮質(zhì)激素可減輕炎癥反應(yīng)，解毒和穩(wěn)定溶酶體系統(tǒng)，降低毛細血管通透性，保護血腦屏障，消除腦水腫，克服脫水劑所致的反跳作用。雖然用激素治療還存在著不少爭論，但是由于本發(fā)病機制中涉及到免疫損害，因此，激素治療還是一種不錯的方法。、
如果確診為單純皰疹性腦炎，則可以早期、大量、短程使用激素。
一般來說，以以地塞米松(dexamethasone)為首選，一般用15～20mg，稀釋后靜脈滴注，1次/d，10～14天后漸減量。
4.干擾素及其誘生劑
(1) 干擾素對多種病毒具有抑制作用。
臨床上常用300萬～500萬U，1次/d，肌內(nèi)注射，約4周為一療程。
(2)干擾素誘生劑
例如聚肌胞等，促使人體產(chǎn)生內(nèi)源性干擾素，用于治療本病的療效尚不肯定。
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