醫(yī)學(xué)影像學(xué)/鼻竇的影像學(xué)診斷
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鼻竇居顱面和顱底骨內(nèi)，與鼻腔有竇口相通，正常鼻竇內(nèi)含空氣,同鄰近骨結(jié)構(gòu)有良好的自然對(duì)比,適于X線檢查.對(duì)常見(jiàn)的鼻竇疾病,平片?？纱_定病變的存在和位置,CT顯示病變更清楚。
一、X線診斷
平片是檢查鼻竇的基本方法。一般取坐位，鼻竇顯示較好，且可查出鼻竇內(nèi)積液。常用枕頦位，可顯示兩側(cè)額竇、篩竇、上頜竇及鼻腔。正常所見(jiàn)，見(jiàn)圖5-2-4。
體層攝影用于觀察鼻竇骨壁輕微破壞和竇腔內(nèi)病變。
正常鼻竇竇腔透明，粘膜不顯影，所以竇壁邊緣清晰、銳利。鼻竇的透明度因竇腔大小與竇周骨壁薄而不同。竇腔小、含氣少、骨壁厚，則較不透明，反之則較為透明。
圖5-2-4 正常鼻竇（枕頦位）
額竇：多呈扇形，腔內(nèi)可有骨性間隔。竇腔透明度因骨壁各部厚薄不同而不均。大小及形狀個(gè)體差別較大，兩側(cè)多不對(duì)稱。一側(cè)或兩側(cè)可不發(fā)育或發(fā)育不良。
篩竇：呈蜂窩狀居鼻中隔兩側(cè)和眼眶之間，其外壁為眼眶內(nèi)壁。枕頦位上，蜂窩上部為前組竇，蜂窩下部為后組篩竇。蜂窩小房透明，間隔清晰、銳利，兩側(cè)多較對(duì)稱。
上頜竇：居眶下方，鼻腔外側(cè)，呈尖向下的三角形。上頜竇較透明。如嘴唇較厚，與下部重迭，可使竇腔下部密度較大，鼻翼較大，可從內(nèi)壁上中部向竇腔內(nèi)突入呈半圓形軟組織重迭影，兩側(cè)對(duì)稱，不難確認(rèn)。巖骨可投影于竇腔下部，使竇腔下部密度高，不可誤認(rèn)為液面。兩側(cè)上頜竇的大小、形狀和透明度多對(duì)稱，有時(shí)一側(cè)較小，透明度較低。
蝶竇：用頦頂位觀察。呈近似橢圓形透明影，竇腔清晰、銳利。大小及外形個(gè)體差別較大，兩側(cè)可不對(duì)稱。
鼻腔：鼻腔透明，鼻中隔為縱行致密帶影，近于中線，多稍向一側(cè)彎曲，上鼻甲不易顯示，中鼻甲骨片垂直，下鼻甲骨片卷曲。鼻甲粘膜厚，由氣體襯出。鼻甲大小個(gè)體差別較大，兩側(cè)可不對(duì)稱。
觀察鼻竇時(shí)，應(yīng)注意鼻竇發(fā)育情況, 竇腔透明度及竇壁情況，竇腔有無(wú)混濁、密度增高，有無(wú)軟組織塊或液面，竇腔是否膨大，竇壁有無(wú)骨吸收、骨硬化和骨破壞。也應(yīng)注意鼻腔，有無(wú)密度增高或軟組織腫塊充填。
（一）鼻竇炎 鼻竇炎是鼻粘膜的病變，分化膿性和變態(tài)反應(yīng)性兩種。前者感染多來(lái)自鼻腔，常累及幾個(gè)鼻竇，如單發(fā)則以上頜竇為常見(jiàn)；后者是人體對(duì)外物或物理因素的變態(tài)反應(yīng)，鼻部變化乃全身疾病的一部分，可并發(fā)感染。
化膿性鼻竇炎于急性期，因粘膜腫脹而使鼻竇透明度減低，混濁，邊緣模糊，竇腔外圍可出現(xiàn)與竇壁平行的環(huán)形軟組織影像。出現(xiàn)滲出液，而竇口通暢，則可見(jiàn)液面；如膿液充滿竇腔，則竇腔密度增高。在慢性期，粘膜增生形成息肉，則有圓形或半圓形軟組織塊影突入竇腔，如息肉充滿竇腔則竇腔密度增高，難于顯示出息肉影。炎癥引起竇壁骨吸收，則竇壁骨密度減低，模糊不清，如有反應(yīng)性骨增生，則竇壁繞以致密帶影，額竇及上頜竇易于顯示。
變態(tài)反應(yīng)性鼻竇炎，鼻竇粘膜發(fā)生水腫，致使竇腔混濁或密度增高，難同急性化膿性鼻竇炎鑒別。粘膜易發(fā)生息肉樣變，可見(jiàn)半圓形軟組織塊影突入。診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)，如鼻腔粘膜水腫、蒼白，出現(xiàn)息肉和病變于短期內(nèi)消退，則變態(tài)反應(yīng)性鼻竇炎的可能性大。
鼻竇炎時(shí)可發(fā)生粘膜下囊腫，系液體潴留于間質(zhì)中而形成，又稱間質(zhì)囊腫，好發(fā)于上頜竇。X線表現(xiàn)為半圓形軟組織塊影突入竇腔，輪廓清楚．光滑。多在竇腔的底部或側(cè)壁。息肉也常見(jiàn)于鼻竇炎，也好發(fā)于上頜竇，兩者鑒別診斷較難。如單發(fā)，無(wú)鼻竇粘膜增厚，則以粘膜下囊腫的可能性為大。如果多發(fā)，鼻腔內(nèi)也有息肉，則以息肉的可能性為大。
（二）鼻竇粘液囊腫 鼻竇粘液囊腫主要因炎癥使鼻竇開(kāi)口阻塞，致粘液潴留而成。其囊腫壁是竇是竇腔內(nèi)變薄的粘膜，好發(fā)于額竇及篩竇。另一種是粘膜粘液腺口阻塞，致粘液潴留而成，囊腫壁是腺體上皮，發(fā)生于上頜竇。囊腫內(nèi)含粘液或膿性粘液，生長(zhǎng)緩慢。
粘液囊腫的基本X線表現(xiàn)是竇腔密度增高，骨隔消失和竇腔膨大。
額竇粘膜囊腫，當(dāng)竇內(nèi)有粘液積聚，但尚未引起竇腔膨大時(shí)，則表現(xiàn)為竇腔密度均勻增高，似鼻竇炎，但竇內(nèi)骨隔消失。囊腫增大，則竇腔呈近圓形膨大，竇壁變薄或圍以致密線影。囊腫進(jìn)一步增大則壓迫骨壁，形成邊緣清楚的骨缺損，此時(shí)竇腔反較透明，因?yàn)轭~竇前后骨壁變薄或消失。
篩竇粘液囊腫可見(jiàn)蜂窩密度增高，小房間隔消失，篩竇膨大，眶側(cè)骨壁變薄，且向眶內(nèi)膨出，骨壁可因吸收而消失。上頜竇粘液囊腫系因粘液腺口阻塞所致，于竇底出現(xiàn)半圓形或圓形軟組織塊影。如囊腫長(zhǎng)大充滿竇腔，則竇腔密度增高。晚期竇腔也可膨大。
（三）鼻竇腫瘤
1．骨瘤 骨瘤好發(fā)于額竇和篩竇。分致密骨瘤和松質(zhì)骨瘤兩種，前者多見(jiàn)。生長(zhǎng)緩慢。
X線表現(xiàn)是竇腔內(nèi)骨性腫塊，邊緣光滑，大者可充滿竇腔，外形多不整。致密骨瘤密度高，邊緣清楚。松質(zhì)骨瘤密度較低，邊緣不整。診斷不難。
2．鼻竇惡性腫瘤 癌比肉瘤多見(jiàn)，起于粘膜，好發(fā)于上頜竇，其次為篩竇，而額竇及蝶竇少見(jiàn)。
上頜竇惡性腫瘤的X線表現(xiàn)是當(dāng)腫瘤只累及鼻竇粘膜時(shí)，表現(xiàn)為竇腔密度增高，難與鼻竇炎區(qū)別。腫瘤侵蝕骨壁則引起局限性骨破壞。輕微破壞，體層攝影較易顯示。病變發(fā)展，則骨壁破壞廣泛。
篩竇惡性腫瘤表現(xiàn)為蜂窩密度增高，小房間隔及竇壁破壞。
上頜竇和篩竇惡性腫瘤都可侵入同側(cè)鼻腔，使鼻腔密度增高，還可阻塞鼻竇開(kāi)口而引起同側(cè)鼻竇炎，侵入眶內(nèi)，引起眶壁相應(yīng)部分骨破壞。篩竇腫瘤還可侵入顱內(nèi)。
鼻竇惡性腫瘤早期X線表現(xiàn)無(wú)明顯特征，診斷較難，及至侵蝕骨壁，引起骨破壞，則多不難診斷。
二、CT與MRI診斷
鼻竇的CT掃描體位如同腦部CT掃描，鼻腔及上頜竇橫掃描自眥耳線下方5cm開(kāi)始；額篩竇掃描的位置可較高。橫斷面掃描上可觀察鼻竇的前后和內(nèi)外側(cè)壁，顯示病變向前后和左右方向蔓延較好。一般層厚為10mm；若觀察竇壁骨質(zhì)破壞宜取較薄掃描層面。冠狀面掃描使頭部過(guò)伸，掃描層面與眥耳線垂直，自外耳孔前2cm處向前掃描，可依次顯示蝶竇、篩竇、上頜竇及額竇，冠狀面掃描主要用于顯示上下竇壁和腫瘤的上下方向延伸情況。鼻竇病變多為乏血管性，一般無(wú)需作增強(qiáng)掃描。
鼻腔和鼻竇內(nèi)含氣體，CT上為低密度區(qū)；竇壁、鼻甲和鼻中隔骨質(zhì)為高密度區(qū)，其對(duì)比鮮明。
圖5-2-5 鼻竇、鼻咽和喉部CT掃描
右上頜竇癌，腫塊突入鼻腔和鼻咽部（↓）雙上頜竇炎，右側(cè)明顯并積液（↑）鼻咽癌，右側(cè)咽壁變直，咽鼓管開(kāi)口和側(cè)隱窩消失（↑）鼻咽癌，左側(cè)咽壁腫塊向咽腔內(nèi)突起，咽旁間隙侵犯，雙上頜竇受累右側(cè)聲門癌，右聲帶增厚并有結(jié)節(jié)狀突起（↑），聲門裂變形聲門下癌，氣管左側(cè)軟組織腫塊，氣道受壓變窄
（一）鼻竇腫< 良性病變常見(jiàn)為粘液囊腫和息肉，腫塊較小者呈竇腔內(nèi)密度均勻結(jié)節(jié)影，邊緣光滑銳利，骨壁無(wú)破壞；較大者占據(jù)整個(gè)竇腔，并壓迫竇壁使之膨隆擴(kuò)大，竇壁變薄。一般囊腫的CT值較低。息肉為實(shí)性腫塊密度較高。惡性腫瘤以鼻竇癌和轉(zhuǎn)移瘤為主。其腫塊輪廓多不規(guī)則，常伴有竇壁骨質(zhì)破壞；并伸向鼻咽、鼻腔和眼眶，于該區(qū)出現(xiàn)軟組織腫塊，引起周圍脂肪層消失，從而為根治手術(shù)或放射野的確定提供可靠的依據(jù)（圖5-2-5）。
（二）鼻竇炎 急、慢性鼻竇炎均顯示竇腔混濁，密度增加，粘膜增厚，竇壁可有骨質(zhì)侵蝕或硬化。鼻竇炎一般X線檢查作出明確診斷者，無(wú)需再行CT掃描檢查（圖5-2-5）。
MRI主要目的是對(duì)鼻竇腫瘤作定性診斷，并確定腫瘤的范圍和與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。翼腭窩高信號(hào)脂肪層受累可作為上頜竇癌周圍侵犯的一項(xiàng)客觀指標(biāo)。良性腫瘤MR信號(hào)均勻，邊界光滑，很少引起竇壁信號(hào)改變；而惡性鼻竇腫瘤信號(hào)多不均勻，邊界不規(guī)則，竇壁骨質(zhì)破壞出現(xiàn)信號(hào)異常。MRI不可分辨襄囊或?qū)嵭阅[瘤，粘液囊腫的信號(hào)較高，漿液囊腫在T1WI為低信號(hào)，T2WI則為高信號(hào)。
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