下肢久立時出現(xiàn)膨脹性劇烈疼痛
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下肢久立時出現(xiàn)膨脹性劇烈疼痛是原發(fā)性下肢靜脈瓣膜關(guān)閉不全的癥狀。
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下肢久立時出現(xiàn)膨脹性劇烈疼痛的原因
先天靜脈壁薄弱、擴(kuò)張、靜脈瓣膜缺陷、靜脈腔內(nèi)壓力持久升高以及老年靜脈壁及瓣膜退行性變是下肢靜脈瓣膜關(guān)閉不全的主要原因。重全力勞動及長時間站立者易致下肢靜脈瓣膜關(guān)閉不全。負(fù)重時腹腔內(nèi)壓力升高，下肢靜脈回流受阻，而持久站立，下肢肌內(nèi)較少收縮，影響靜脈回流。靜脈壁及瓣膜先天薄弱者，附加上述因素，即可致下肢靜脈瓣膜關(guān)閉不全。
下肢久立時出現(xiàn)膨脹性劇烈疼痛的診斷
病人常感下肢沉重、酸脹、走路易疲勞。有的可伴有小腿肌肉痙攣。部分病人可無明顯不適。在患肢，尤其小腿前內(nèi)側(cè)，淺靜脈隆起、擴(kuò)張、蜿蜒迂曲，甚至卷曲成團(tuán)呈靜脈瘤樣改變，站立時列為明顯。病程較長者，小腿特別是踝部皮膚常有營養(yǎng)性改變，色素沉著、脫屑，甚至濕疹形成。
一般較少有小腿腫脹，如發(fā)生常提示不但有淺靜脈瓣膜關(guān)閉不全且有深靜脈瓣膜關(guān)閉不全。下肢腫脹較深靜脈后綜合征輕，一般較健側(cè)周長大2～3cm，很少有超過4cm者。
曲張靜脈易并發(fā)血栓性靜脈炎，該時曲張靜脈處疼痛，呈現(xiàn)紅腫硬索，有壓痛。由于患肢組織缺氧，皮下組織纖維化，血液代謝產(chǎn)物滲出，局部抵抗力大大降低，因此，即使在輕微損傷和感染時，都可引起頑固性不愈潰瘍。據(jù)Hoave統(tǒng)計他所經(jīng)治的800例靜脈曲張患者，有10%合并有靜脈郁滯性潰瘍。潰瘍最常見于內(nèi)踝上方，因該處位置最低，直立時靜脈壓最高。該處軟組織又少，且附近常有機(jī)能不全的粗大穿通支靜脈，營養(yǎng)性障礙也最嚴(yán)重。潰瘍一般為單發(fā)，少數(shù)可有多處發(fā)生。潰瘍底部為暗紅色不健康的肉芽組織，表面可有稀薄帶臭氣味之滲液，周圍組織色素沉著、水腫或變硬，或有濕疹樣皮炎。如潰瘍經(jīng)久不愈，并邊緣隆起，呈火山口或菜花狀，堅硬，底部凹凸不平，易出血，分泌物血腥惡臭，帶有粘液，則提示可能有惡變，極少見。曲張靜脈由于外傷等原因，可造成急性出血。往往發(fā)生于足靴區(qū)，萎縮的皮膚光薄如紙，其下可見有承受高壓的怒張小靜脈，輕微外傷即可引起出血。此外潰瘍底面常有穿通支靜脈，也?？梢蛲鈧鸪鲅?。
【輔助檢查】
根據(jù)臨床表現(xiàn)，尚需作一些理學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室特殊檢查，特別是下肢靜脈造影。
一、理學(xué)檢查
1.下肢周徑測量 將兩下肢伸直或微屈，測量膝上15cm和膝下15cm處皗長，一般以髕骨下緣(測小腿時)和髕骨上緣(測大腿時)為定點(diǎn)，測量數(shù)值健側(cè)和患側(cè)對照，術(shù)前和術(shù)后對照。
2.下肢深靜脈通暢度試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn))用以測定深靜脈回流的通暢情況。方法是在大腿用一止血帶阻斷大隱靜脈干，囑病人用力踢腿或連續(xù)快速作下蹲運(yùn)動。由于肌肉收縮，淺靜脈血流應(yīng)回流至深靜脈使曲張靜脈萎陷空虛。如深靜脈不通暢或有靜脈壓力增高，靜脈曲張程度不減輕，甚至加重。對深靜脈瓣膜有否關(guān)閉不全，目前尚無一種理學(xué)檢查(指以上不用儀器的手法檢查)可測知其病變。
3.大隱靜脈瓣膜和小腿穿通支靜脈瓣膜試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn)) 用以測定在大隱靜脈和交通靜脈機(jī)能不全瓣膜的位置。病人取臥位，下肢抬高，并自踝部向上按摩患肢，使靜脈空虛。檢查者用止血帶壓住近側(cè)大腿部，然后讓病人站立。當(dāng)放開止血帶時，大隱靜脈迅速充盈，說明大隱靜脈瓣膜機(jī)能不全;未放開止血帶而小腿部大隱靜脈在30秒內(nèi)迅速充盈，表明小腿穿通支靜脈瓣膜關(guān)閉不全。
二、實(shí)驗(yàn)室無損傷檢查 近年來，多普勒超聲血流檢查、電阻抗容積圖、光電血流儀測定等對檢查下肢深靜脈通暢度和深靜脈瓣膜功能方面，直到了有益作用。但上行性和下行性下肢靜脈造影至今仍不失為一形象化確診深靜脈通暢度和靜脈瓣膜功能的檢查方法。
【診斷】
1.大多為長期站立及強(qiáng)體力勞動者，或大隱靜脈剝脫術(shù)后癥狀未見好轉(zhuǎn)或短期復(fù)發(fā)發(fā)才。
2.患肢腫脹，久立時出現(xiàn)膨脹性劇烈疼痛。具有單純性下肢靜脈曲張的癥狀與體征。
3.靜脈壓測定、方向性多普勒超聲檢查有助于診斷。
4.靜脈造影
①順行造影。深靜脈主干呈筒狀擴(kuò)張，失去竹節(jié)狀形成，瓣膜影模糊，常伴有淺靜脈擴(kuò)張。
②逆行造影?？纱_定瓣膜功能：Ⅰ級—瓣膜功能健全，平靜呼吸無造影劑向遠(yuǎn)側(cè)倒流;Ⅱ—輕度瓣膜功能不全，少許造影劑倒流，不超過大腿近端;Ⅲ、Ⅳ級—中度瓣膜功能不全，造影劑倒流，分別達(dá)膝及膝下，但仍有相當(dāng)?shù)脑煊皠┫蚧貪h;Ⅴ級—重度瓣膜功能不全，大部或全部造影劑逆流，直達(dá)踝部。
下肢久立時出現(xiàn)膨脹性劇烈疼痛的鑒別診斷
下肢久立時出現(xiàn)膨脹性劇烈疼痛的鑒別診斷：
1、下肢深靜脈血栓形成后綜合征：本病與深靜脈血栓形成后綜合征均存在下肢靜脈血流郁滯，癥狀和體征十分相似，特別是深靜脈血栓形成病史較長的患者，發(fā)病時情況已記憶不清，深靜脈血栓又已再通，更易混淆。但仍有許多方面可資鑒別。
2、下肢彌漫性水腫：下肢彌漫性水腫是指水腫首先從下肢開始，呈彌漫性。
3、下肢神經(jīng)性疼痛：依據(jù)疼痛病理機(jī)制,慢性疼痛可分為傷害性或炎癥性疼痛(對疼痛刺激的適當(dāng)反應(yīng))和神經(jīng)(病理)性疼痛(由神經(jīng)系統(tǒng)損害誘發(fā)的不適當(dāng)反應(yīng))。國際疼痛研究會(IASP,1994)將神經(jīng)源性疼痛(neurogenic pain)定義為“周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性或繼發(fā)性損害或功能障礙或短暫紊亂引起的疼痛”;神經(jīng)(病理)性疼痛(neuropathic pain)則刪去短暫紊亂(transitory perturbation)四個字;但臨床實(shí)踐中兩者并無明顯差異,可互為通用。
病人常感下肢沉重、酸脹、走路易疲勞。有的可伴有小腿肌肉痙攣。部分病人可無明顯不適。在患肢，尤其小腿前內(nèi)側(cè)，淺靜脈隆起、擴(kuò)張、蜿蜒迂曲，甚至卷曲成團(tuán)呈靜脈瘤樣改變，站立時列為明顯。病程較長者，小腿特別是踝部皮膚常有營養(yǎng)性改變，色素沉著、脫屑，甚至濕疹形成。
一般較少有小腿腫脹，如發(fā)生常提示不但有淺靜脈瓣膜關(guān)閉不全且有深靜脈瓣膜關(guān)閉不全。下肢腫脹較深靜脈后綜合征輕，一般較健側(cè)周長大2～3cm，很少有超過4cm者。
曲張靜脈易并發(fā)血栓性靜脈炎，該時曲張靜脈處疼痛，呈現(xiàn)紅腫硬索，有壓痛。由于患肢組織缺氧，皮下組織纖維化，血液代謝產(chǎn)物滲出，局部抵抗力大大降低，因此，即使在輕微損傷和感染時，都可引起頑固性不愈潰瘍。據(jù)Hoave統(tǒng)計他所經(jīng)治的800例靜脈曲張患者，有10%合并有靜脈郁滯性潰瘍。潰瘍最常見于內(nèi)踝上方，因該處位置最低，直立時靜脈壓最高。該處軟組織又少，且附近常有機(jī)能不全的粗大穿通支靜脈，營養(yǎng)性障礙也最嚴(yán)重。潰瘍一般為單發(fā)，少數(shù)可有多處發(fā)生。潰瘍底部為暗紅色不健康的肉芽組織，表面可有稀薄帶臭氣味之滲液，周圍組織色素沉著、水腫或變硬，或有濕疹樣皮炎。如潰瘍經(jīng)久不愈，并邊緣隆起，呈火山口或菜花狀，堅硬，底部凹凸不平，易出血，分泌物血腥惡臭，帶有粘液，則提示可能有惡變，極少見。曲張靜脈由于外傷等原因，可造成急性出血。往往發(fā)生于足靴區(qū)，萎縮的皮膚光薄如紙，其下可見有承受高壓的怒張小靜脈，輕微外傷即可引起出血。此外潰瘍底面常有穿通支靜脈，也?？梢蛲鈧鸪鲅?。
【輔助檢查】
根據(jù)臨床表現(xiàn)，尚需作一些理學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室特殊檢查，特別是下肢靜脈造影。
一、理學(xué)檢查
1.下肢周徑測量 將兩下肢伸直或微屈，測量膝上15cm和膝下15cm處皗長，一般以髕骨下緣(測小腿時)和髕骨上緣(測大腿時)為定點(diǎn)，測量數(shù)值健側(cè)和患側(cè)對照，術(shù)前和術(shù)后對照。
2.下肢深靜脈通暢度試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn))用以測定深靜脈回流的通暢情況。方法是在大腿用一止血帶阻斷大隱靜脈干，囑病人用力踢腿或連續(xù)快速作下蹲運(yùn)動。由于肌肉收縮，淺靜脈血流應(yīng)回流至深靜脈使曲張靜脈萎陷空虛。如深靜脈不通暢或有靜脈壓力增高，靜脈曲張程度不減輕，甚至加重。對深靜脈瓣膜有否關(guān)閉不全，目前尚無一種理學(xué)檢查(指以上不用儀器的手法檢查)可測知其病變。
3.大隱靜脈瓣膜和小腿穿通支靜脈瓣膜試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn)) 用以測定在大隱靜脈和交通靜脈機(jī)能不全瓣膜的位置。病人取臥位，下肢抬高，并自踝部向上按摩患肢，使靜脈空虛。檢查者用止血帶壓住近側(cè)大腿部，然后讓病人站立。當(dāng)放開止血帶時，大隱靜脈迅速充盈，說明大隱靜脈瓣膜機(jī)能不全;未放開止血帶而小腿部大隱靜脈在30秒內(nèi)迅速充盈，表明小腿穿通支靜脈瓣膜關(guān)閉不全。
二、實(shí)驗(yàn)室無損傷檢查 近年來，多普勒超聲血流檢查、電阻抗容積圖、光電血流儀測定等對檢查下肢深靜脈通暢度和深靜脈瓣膜功能方面，直到了有益作用。但上行性和下行性下肢靜脈造影至今仍不失為一形象化確診深靜脈通暢度和靜脈瓣膜功能的檢查方法。
【診斷】
1.大多為長期站立及強(qiáng)體力勞動者，或大隱靜脈剝脫術(shù)后癥狀未見好轉(zhuǎn)或短期復(fù)發(fā)發(fā)才。
2.患肢腫脹，久立時出現(xiàn)膨脹性劇烈疼痛。具有單純性下肢靜脈曲張的癥狀與體征。
3.靜脈壓測定、方向性多普勒超聲檢查有助于診斷。
4.靜脈造影
①順行造影。深靜脈主干呈筒狀擴(kuò)張，失去竹節(jié)狀形成，瓣膜影模糊，常伴有淺靜脈擴(kuò)張。
②逆行造影?？纱_定瓣膜功能：Ⅰ級—瓣膜功能健全，平靜呼吸無造影劑向遠(yuǎn)側(cè)倒流;Ⅱ—輕度瓣膜功能不全，少許造影劑倒流，不超過大腿近端;Ⅲ、Ⅳ級—中度瓣膜功能不全，造影劑倒流，分別達(dá)膝及膝下，但仍有相當(dāng)?shù)脑煊皠┫蚧貪h;Ⅴ級—重度瓣膜功能不全，大部或全部造影劑逆流，直達(dá)踝部。
下肢久立時出現(xiàn)膨脹性劇烈疼痛的治療和預(yù)防方法
減少瓣膜關(guān)閉不全的靜脈腔內(nèi)壓力，包括抬高患肢、適當(dāng)活動、應(yīng)用彈性繃帶等。
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