分離性恍惚狀態(tài)和附體狀態(tài)
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分離性恍惚狀態(tài)和附體狀態(tài)(dissociative trance and possession)：恍惚狀態(tài)表現(xiàn)為明顯的意識(shí)范圍縮小，當(dāng)事人處于自我封閉狀態(tài)，其注意和意識(shí)活動(dòng)局限于當(dāng)前環(huán)境的一、兩方面，只對(duì)環(huán)境中個(gè)別刺激產(chǎn)生反應(yīng)，典型的恍惚狀態(tài)見于催眠，巫術(shù)或迷信活動(dòng)中施術(shù)者與“鬼”、“神”進(jìn)行交往之際，以及某些氣功，如鶴翔樁之類，誘導(dǎo)的入迷狀態(tài)。處于恍惚狀態(tài)的人，如果其身份為神靈或已死去的人所替代，聲稱自己是某神或已死去的某人在說話，則稱為附體狀態(tài)。分離性恍惚狀態(tài)和附體狀態(tài)是不隨意的，非己所欲的病理過程;患者的運(yùn)動(dòng)、姿態(tài)和言語多單調(diào)、重復(fù)。通過他人或自我暗示，可隨意控制這類狀態(tài)的出現(xiàn)或消失者，屬一種與特定文化或迷信相關(guān)行為;雖呈意識(shí)分離現(xiàn)象，不應(yīng)診斷為分離障礙。
目錄 |
分離性恍惚狀態(tài)和附體狀態(tài)的原因
(一)發(fā)病原因
1.精神心理因素 分離(轉(zhuǎn)換)性障礙的病因與精神因素關(guān)系密切，各種不愉快的心境，氣憤、委屈、驚恐、羞愧、困窘、悲傷等精神創(chuàng)傷，常是初次發(fā)病的誘因。特別是精神緊張、恐懼是引發(fā)本病的重要因素。這在戰(zhàn)斗中發(fā)生的急性癔癥性反應(yīng)特別明顯;而童年期的創(chuàng)傷性經(jīng)歷，如遭受精神虐待，軀體或性的摧殘，則是成年后發(fā)生轉(zhuǎn)換性和分離性障礙的重要原因之一。少數(shù)病人多次發(fā)病后可無明顯誘因，而以后因聯(lián)想或重新體驗(yàn)初次發(fā)作的情感可再發(fā)病，且多由于暗示或自我暗示而引起。如前蘇聯(lián)衛(wèi)國(guó)戰(zhàn)爭(zhēng)中一婦女被德國(guó)法西斯軍隊(duì)侮辱，以后每逢路過正在放映戰(zhàn)爭(zhēng)電影片的電影院時(shí)，聽到傳來的槍炮聲，即發(fā)生抽搐發(fā)作。發(fā)作有利于病人擺脫困境、發(fā)泄情緒、獲得別人的同情或得到支持和補(bǔ)償。
2.易感素質(zhì) 軀體化障礙的發(fā)病與精神因素關(guān)系多不明顯。精神因素是否引起癔癥，或引發(fā)何種類型癔癥與患者的生理心理素質(zhì)有關(guān)。有易感素質(zhì)者遇較輕刺激易發(fā)本病。本病患者具癔癥性格特征者約占49.8%，其性格的主要特點(diǎn)為：①表演性人格特征：該病患者中約有20%具有典型的表演性人格，表現(xiàn)如下：鮮明的情感性情緒波動(dòng)大，過分感情用事，表情夸張，言語行為幼稚、戲劇化，情緒控制差，情感膚淺。②文化水平低、迷信觀念重。③自我中心性：不斷地追求刺激，以尋求周圍人的注意。④高度的暗示性：容易受周圍人和環(huán)境的暗示，也容易自我暗示。⑤豐富的幻想性：想象豐富，甚至以幻想代替現(xiàn)實(shí)?？偸怯幸鉄o意地扮演幻想中的角色，可有幻想性謊言。⑥青春期或更年期的女性，較一般人更易發(fā)生癔癥。但這類人格特征并非發(fā)生癔癥的必要條件。當(dāng)具有易感素質(zhì)者的人在受到挫折、出現(xiàn)心理沖突或接受暗示后方容易產(chǎn)生癔癥。有一些不屬于這類人格的人在強(qiáng)烈的精神因素影響下，同樣可以發(fā)生癔癥反應(yīng)。
3.器質(zhì)性因素 曾有研究發(fā)現(xiàn)，該病患者中，約2/3伴有腦部疾病或曾有器質(zhì)性腦病。32%的患者曾有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，特別是癲癇病史。
4.遺傳因素 本病的遺傳學(xué)研究結(jié)果頗不一致。有研究發(fā)現(xiàn)該病部分患者有遺傳素質(zhì)，Ljunberg(1957)的家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)：癔癥先證者的父親、兄弟、兒子發(fā)生癔癥者分別為1.7%、2.7%和4.6%;母親、姊妹、女兒的患病率分別為7.3%，6.0%，6.9%?？偲饋碚f，男性一級(jí)親屬的患病率為2.4%，女性一級(jí)親屬的患病率為6.4%，國(guó)外資料也表明，癔癥患者的近親中本癥發(fā)生率為1.7%～7.3%，女性一級(jí)親屬中發(fā)生率可達(dá)20%。我國(guó)福建地區(qū)報(bào)道患者具有陽性家族史者占24%。均高于正常人群。提示遺傳因素可能在該病的發(fā)病中起一定作用。但Slater(1961)研究的24對(duì)雙生子，單卵雙生子和雙卵雙生各12對(duì)，其中23對(duì)每1對(duì)至少有1人診斷為癔癥，另1對(duì)中有1人診斷為癔癥性人格;不論單卵或雙卵雙生竟無1對(duì)同患癔癥者，與Ljunberg的結(jié)果適成鮮明對(duì)比，Arkonac和Guze(1963)對(duì)25例女性癔癥患者的家系研究發(fā)現(xiàn)，其一級(jí)親屬有5例癔癥患者，全為女性;占全部一級(jí)親屬9%，占女性一級(jí)親屬15%;而作者估計(jì)癔癥在普通人口的女性中患病率僅為1%～2%。此外還發(fā)現(xiàn)癔癥先證者的男性一級(jí)親屬反社會(huì)型人格障礙和酒中毒的病例增多。遺傳學(xué)研究結(jié)果比較一致的是Briquet綜合征。Cloninger等(1986)報(bào)告，這類先證者的一級(jí)親屬中Briquet綜合征的患病率為7.7%，而正常對(duì)照組則為2.5%。Torgersen(1986)報(bào)告一組軀體形式障礙的雙生子研究，單卵雙生子的同病率為29%，而雙卵雙生子同病率為10%;同時(shí)還發(fā)現(xiàn)患者同胞中廣泛性焦慮障礙患病率增高。Cloninger等(1975)認(rèn)為這是一種多因素遺傳模式，在女性表現(xiàn)為Briquet綜合征，而在男性則表現(xiàn)為反社會(huì)型人格障礙。
5.社會(huì)文化素質(zhì) 如風(fēng)俗習(xí)慣、宗教信仰、生活習(xí)慣等，對(duì)本病的發(fā)生與發(fā)作形式及癥狀表現(xiàn)等也有一定影響。
(二)發(fā)病機(jī)制
本病的發(fā)病機(jī)制有兩種神經(jīng)生理學(xué)解釋：其一是基于Janet的意識(shí)分離理論。認(rèn)為意識(shí)狀態(tài)改變是癔癥發(fā)病的神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)。隨著患者意識(shí)的分離，而有注意、警覺性、近記憶和信息整合能力等認(rèn)知功能的損害。由于大腦皮質(zhì)對(duì)傳入刺激的抑制增強(qiáng)，患者的自我意識(shí)減弱，并有暗示性增高。此時(shí)，當(dāng)個(gè)體受到生物、心理或社會(huì)因素的威脅，便出現(xiàn)類似動(dòng)物遇到危險(xiǎn)時(shí)的各種本能反應(yīng)，如劇烈的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，假死反射和返回到幼稚時(shí)期的退行現(xiàn)象等。另一種解釋則基于巴甫洛夫的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)學(xué)說。認(rèn)為癔癥發(fā)病的機(jī)制是：有害因素作用于神經(jīng)類型屬于弱型的人，引起高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)第一和第二信號(hào)系統(tǒng)之間、大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下部之間功能的分離或不協(xié)調(diào)?；颊叩?a href="/w/%E7%AC%AC%E4%B8%80%E4%BF%A1%E5%8F%B7%E7%B3%BB%E7%BB%9F" title="第一信號(hào)系統(tǒng)">第一信號(hào)系統(tǒng)和皮質(zhì)下部的功能相對(duì)占優(yōu)勢(shì)。在外界刺激的影響下，本已處于弱化狀態(tài)的大腦皮質(zhì)迅速進(jìn)入超限抑制，從而產(chǎn)生正誘導(dǎo)，使皮質(zhì)下部的活動(dòng)增強(qiáng)，臨床上表現(xiàn)為情感暴發(fā)、抽搐發(fā)作，以及本能活動(dòng)和自主神經(jīng)的癥狀。另一方面，強(qiáng)烈持久的情緒緊張，又可在大腦皮質(zhì)產(chǎn)生興奮灶，從而引起負(fù)誘導(dǎo)。這種誘導(dǎo)性抑制與上述超限抑制總合起來，向皮質(zhì)其他部位和皮質(zhì)下部擴(kuò)散，使大腦皮質(zhì)呈現(xiàn)位相狀態(tài)。于是臨床上出現(xiàn)感覺缺失、肢體癱瘓、朦朧狀態(tài)等癥狀和體征。
巴甫洛夫認(rèn)為癔癥患者的暗示和自我暗示性增高的生理機(jī)制是：有害刺激作用于弱神經(jīng)類型者，可使之出現(xiàn)大腦皮質(zhì)功能弱化，皮質(zhì)下活動(dòng)增強(qiáng)，稱為正誘導(dǎo)。臨床表現(xiàn)為情感暴發(fā)、抽搐發(fā)作、本能活動(dòng)及自主神經(jīng)癥狀。另外，強(qiáng)烈的情緒緊張，可使皮質(zhì)興奮，引起負(fù)誘導(dǎo)。臨床表現(xiàn)為感覺缺失、肢體癱瘓、朦朧狀態(tài)等癥狀和體征。在大腦皮質(zhì)功能弱化的情況下，外界現(xiàn)實(shí)刺激產(chǎn)生較弱的負(fù)誘導(dǎo)，大腦皮質(zhì)的其他部位則處于抑制狀態(tài)。此時(shí)，暗示者的語言影響便與皮質(zhì)其他部位的活動(dòng)完全隔絕;因而具有絕對(duì)的、不可抗拒的力量。
本病的發(fā)病機(jī)制有多種病理心理學(xué)解釋，臨床類型不同，病理心理機(jī)制也不一樣。
軀體化(somatization)：Steckel(1943)提出的概念，原指表現(xiàn)為軀體障礙的一種深層神經(jīng)癥(deep-seated neurosis)，與弗洛伊德的“轉(zhuǎn)換”概念相同。其后，這一術(shù)語的含義演變?yōu)榉褐竿ㄟ^軀體癥狀表達(dá)心理痛苦的病理心理過程。軀體化作用的發(fā)生通常不為患者意識(shí)到，但訴述的軀體癥狀不是阻抑在無意識(shí)領(lǐng)域的內(nèi)心沖突的象征化表達(dá)，而是與不愉快的情感體驗(yàn)，特別是焦慮和抑郁密切相關(guān);因此有別于“轉(zhuǎn)換”。軀體化作用是臨床上和社區(qū)中相當(dāng)常見的現(xiàn)象，并不限于癔癥。所謂軀體化障礙只不過是軀體化作用較嚴(yán)重的一種類型。軀體化作用在軀體化障礙的發(fā)病機(jī)制中較其他癔癥類型更為突出。
轉(zhuǎn)換：弗洛伊德早期(1894)提出的概念。他認(rèn)為癔癥患者的性心理發(fā)展固著于早期階段，即戀父情結(jié)階段;其性沖動(dòng)受到阻抑。于是其精神能量轉(zhuǎn)化為軀體癥狀;這不僅保護(hù)了患者使他不能意識(shí)到性沖動(dòng)的存在，而且這些軀體癥狀往往是內(nèi)心沖突的一種象征性表達(dá)，從而使患者免于焦慮(原發(fā)性獲益)。
這類癔癥患者對(duì)自己的軀體功能障礙常表現(xiàn)漠不關(guān)心的態(tài)度;19世紀(jì)的法國(guó)醫(yī)生稱之為“泰然漠視”(belle indifference)。這種態(tài)度給人一種印象，似乎患者并不關(guān)注自身軀體功能的恢復(fù)，而是想保留癥狀從中獲取某種社會(huì)利益(繼發(fā)性獲益)。盡管患者本人通常并未意識(shí)到癥狀與獲益之間的內(nèi)在聯(lián)系，但病理心理學(xué)家認(rèn)為這類患者存在無意識(shí)動(dòng)機(jī)，轉(zhuǎn)換癥狀是由患者未覺察到的動(dòng)機(jī)促成的?；颊哂辛诉@類癥狀，便具有病人身份(sick role)，可以享受病人的權(quán)利;其癥狀本身足以說明其工作任務(wù)未完成并非他本人的過錯(cuò)，或以此達(dá)到索取賠償或駕馭他人的目的。因此，有人把轉(zhuǎn)換癥狀看作是患者與外界的一種非語言交流。但行為學(xué)家則認(rèn)為，轉(zhuǎn)換癥狀是患者對(duì)遭受挫折的生活經(jīng)歷的一種適應(yīng)方式，而病后的獲益則通過操作性條件反射使癥狀強(qiáng)化。癔癥的癥狀被看作是一種學(xué)習(xí)到的反應(yīng)?；颊咭坏┌l(fā)現(xiàn)這類癥狀可以減輕困難處境給他帶來的焦慮，并使他的依存需要得到滿足，癥狀便會(huì)被強(qiáng)化，持續(xù)存在;或在以后遇到困難時(shí)再次出現(xiàn)。
分離：Janet(1889)提出的概念。他指出在許多精神障礙中一些觀念和認(rèn)知過程可從意識(shí)的主流中分離出去，轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)癥性癥狀，如癱瘓、遺忘、意識(shí)狀態(tài)改變和自動(dòng)癥等。但通過催眠，可把這些觀念和過程重新整合，恢復(fù)正常狀態(tài)。他認(rèn)為這些分離的成分都是下意識(shí)的。意識(shí)分離主要是不同意識(shí)成分整合的障礙，是催眠現(xiàn)象和各種癔癥發(fā)生的基礎(chǔ)。但弗洛伊德則認(rèn)為分離是阻抑的一種變型，是一種積極的防衛(wèi)過程，它的作用在于令人感到痛苦的情感和思想從意識(shí)中排除掉?，F(xiàn)代的一些學(xué)者認(rèn)為分離既是轉(zhuǎn)換性障礙也是分離性障礙的基本的病理心理機(jī)制。其發(fā)生與急性精神應(yīng)激或自我催眠有關(guān)。這類患者常有暗示性增高。知覺、記憶和身份識(shí)別等心理功能的整合被抑制，便表現(xiàn)為各種分離癥狀。
分離性恍惚狀態(tài)和附體狀態(tài)的診斷
本病目前尚無特異性實(shí)驗(yàn)室檢查，當(dāng)出現(xiàn)合并癥，如感染等，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示并發(fā)癥的陽性結(jié)果。
本病目前尚無特異性輔助實(shí)驗(yàn)室檢查。
分離性恍惚狀態(tài)和附體狀態(tài)的鑒別診斷
分離性恍惚狀態(tài)和附體狀態(tài)的鑒別診斷：
(1)分離性遺忘癥(dissociative amnesia)：屬于心因性遺忘，患者沒有頭、腦外傷等器質(zhì)性損害，而對(duì)自己經(jīng)歷的重大事件突然失去記憶;被遺忘的事件往往與精神創(chuàng)傷或應(yīng)激性事件有關(guān)，并非由于偶然原因而想不起來。如果只限于某一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的事件不能回憶，稱局限型(local form)或選擇性遺忘;對(duì)以往全部生活失去記憶者則稱為廣泛型(generalized form)遺忘。
(2)分離性神游癥(dissociative fugue)：是解離性障礙的一種特殊形式，患者常在急劇的精神刺激作用下發(fā)病，突然從某一地方向另一地區(qū)游蕩，往往多是從不順心的住所出走，可從家中或工作場(chǎng)所出走，到外地旅行;旅行地點(diǎn)可能是以往熟悉和有情感意義的地方。此時(shí)患者雖然處于覺醒狀態(tài)，但意識(shí)范圍縮小，漫游缺乏計(jì)劃性和目的性，但日常的基本生活(如飲食起居)能力和簡(jiǎn)單的社交接觸(如購票、乘車、問路等)依然保持;有的患者忘卻了自己既往的經(jīng)歷，而以新的身份出現(xiàn)，他人看不出其言行和外表有明顯異常;歷時(shí)幾十分鐘到幾天或更長(zhǎng)些時(shí)間，期間的行為相當(dāng)完整，過后完全遺忘或僅能片斷回憶。典型的神游極為少見。
(3)分離性木僵狀態(tài)(dissociative stupor)：精神創(chuàng)傷之后或?yàn)?a href="/w/%E5%88%9B%E4%BC%A4" title="創(chuàng)傷">創(chuàng)傷體驗(yàn)所觸發(fā)，出現(xiàn)較深的意識(shí)障礙，在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間維持固定的姿勢(shì)，仰臥或坐著，沒有言語和隨意動(dòng)作，對(duì)光線、聲音和疼痛刺激沒有反應(yīng)。此時(shí)患者的肌張力、姿勢(shì)和呼吸可無明顯異常。以手撥開其上眼瞼，可見眼球向下轉(zhuǎn)動(dòng)，或緊閉其雙眼;表明患者既非入睡，也不是處于昏迷狀態(tài)。一般數(shù)十分鐘即可自行醒轉(zhuǎn)。
(4)分離性恍惚狀態(tài)和附體狀態(tài)(dissociative trance and possession)：恍惚狀態(tài)表現(xiàn)為明顯的意識(shí)范圍縮小，當(dāng)事人處于自我封閉狀態(tài)，其注意和意識(shí)活動(dòng)局限于當(dāng)前環(huán)境的一、兩方面，只對(duì)環(huán)境中個(gè)別刺激產(chǎn)生反應(yīng)，典型的恍惚狀態(tài)見于催眠，巫術(shù)或迷信活動(dòng)中施術(shù)者與“鬼”、“神”進(jìn)行交往之際，以及某些氣功，如鶴翔樁之類，誘導(dǎo)的入迷狀態(tài)。處于恍惚狀態(tài)的人，如果其身份為神靈或已死去的人所替代，聲稱自己是某神或已死去的某人在說話，則稱為附體狀態(tài)。分離性恍惚狀態(tài)和附體狀態(tài)是不隨意的，非己所欲的病理過程;患者的運(yùn)動(dòng)、姿態(tài)和言語多單調(diào)、重復(fù)。通過他人或自我暗示，可隨意控制這類狀態(tài)的出現(xiàn)或消失者，屬一種與特定文化或迷信相關(guān)行為;雖呈意識(shí)分離現(xiàn)象，不應(yīng)診斷為分離障礙。
(5)分離性身份障礙(dissociative identity disorder), 又稱癔癥性雙重或多重人格?；颊咄蝗皇?duì)自己往事的全部記憶，對(duì)自己原來的身份不能識(shí)別，以另一種身份進(jìn)行日常社會(huì)活動(dòng);如神鬼或亡靈等附體，取代病人身份。對(duì)周圍環(huán)境的覺察不充分，其注意和知覺只限于周圍人和物的某些方面，且與病人改變了的身份相聯(lián)系。該癥為一過性精神障礙，無妄想、幻覺等精神病性癥狀。以兩種人格交替出現(xiàn)者較常見，稱雙重人格(double personality)或交替人格(alternating personality);其中一種人格常居主導(dǎo)地位。
本病目前尚無特異性實(shí)驗(yàn)室檢查，當(dāng)出現(xiàn)合并癥，如感染等，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示并發(fā)癥的陽性結(jié)果。
本病目前尚無特異性輔助實(shí)驗(yàn)室檢查。
分離性恍惚狀態(tài)和附體狀態(tài)的治療和預(yù)防方法
減少本病的發(fā)生，要強(qiáng)調(diào)健康良好個(gè)性的養(yǎng)成。個(gè)體性格形成的條件是多方面的。其中，后天環(huán)境中的不良因素，在兒童性格障礙與行為障礙的發(fā)展形成中，占有相當(dāng)重要的地位。最常見的不良因素是童年時(shí)期的精神創(chuàng)傷，不正當(dāng)?shù)慕甜B(yǎng)方法，不和諧的家庭生活，以及外界環(huán)境的有害影響。為此，要防止性格反常發(fā)展和其他精神異常的發(fā)生，就必須重視兒童和少年的身心健康。
1.重視精神健康必須從兒童時(shí)期的培養(yǎng)教育開始，鑒于兒童早期的性格發(fā)展每每決定著其后來的個(gè)性特征，因此，個(gè)體的精神衛(wèi)生，首先應(yīng)從兒童時(shí)期的培養(yǎng)教育做起。兒童時(shí)期也是為身心健康打基礎(chǔ)的一個(gè)重要時(shí)刻。
2.兒童時(shí)期的培養(yǎng)教育首先要注意家庭教育問題。家庭是兒童生活與活動(dòng)的主要場(chǎng)所，兒童富于模仿性，易于接受周圍人的熏陶。故家庭生活的氣氛，家庭成員的關(guān)系及其對(duì)兒童的教育方法，對(duì)兒童的個(gè)性發(fā)展和身心健康都起到重要的作用。為此，家庭應(yīng)與學(xué)校配合，要對(duì)兒童進(jìn)行道德品質(zhì)教育，培養(yǎng)他們愛勞動(dòng)、愛集體的品德與作風(fēng)，養(yǎng)成誠(chéng)實(shí)、坦白、堅(jiān)強(qiáng)、勇敢和心情開朗的性格。
3.要早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)糾正一些神經(jīng)精神障礙，發(fā)生在兒童時(shí)期的神經(jīng)精神功能失調(diào)，時(shí)常由個(gè)別癥狀開始的。如口吃、遺尿、抽動(dòng)、神經(jīng)性嘔吐和睡眠障礙等。兒童時(shí)期的行為障礙，往往表現(xiàn)為孤僻、遲鈍、沖動(dòng)性行為或多動(dòng)癥等。這些情況，如經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)確診、處理得當(dāng)?shù)脑?，有相?dāng)多的病例是可以獲得及時(shí)矯正和治愈的。
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