內(nèi)臟利什曼病
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利什曼病(leishmaniasis)系利什曼原蟲所引起的慢性地方性寄生蟲病，由不同蟲種引起的利什曼病的臨床表現(xiàn)也不同，可分為內(nèi)臟利什曼病(visceral leishmaniasis，VL)，皮膚利什曼病(cutaneous leishmaniasis，CL)和黏膜皮膚利什曼病(mucocutaneous leishmaniasis，ML)三種。內(nèi)臟利什曼病也稱黑熱病(kala-azar)，是由杜氏利什曼原蟲(Leishmania donovani)所引起的全身性疾病，通過白蛉傳播，臨床表現(xiàn)以長期發(fā)熱、肝脾腫大、末梢血白細胞數(shù)減少和血漿球蛋白增高為主。
目錄 |
內(nèi)臟利什曼病的病因
(一)發(fā)病原因
內(nèi)臟利什曼病的病原體有三種杜氏利什曼原蟲指名亞種、杜氏利什曼原蟲嬰兒亞種和杜氏利什曼原蟲恰氏亞種。各種利什曼原蟲的形態(tài)除大小外，并無明顯差異，只能依據(jù)同工酶電泳和DNA分析等方法來鑒別蟲種。杜氏利什曼原蟲引起的黑熱病主要發(fā)生在較大的兒童和青壯年中，而由嬰兒利什曼原蟲和恰氏利什曼原蟲所致的黑熱病，患者均主要是5歲以下的嬰、幼兒。近來也有報告熱帶利什曼原蟲(L.tropica)偶也可引起內(nèi)臟利什曼病。利什曼病原蟲的生活史包括前鞭毛體(promastigote)和無鞭毛體(amastigote)(以前稱利朵體)兩期。前鞭毛體呈錐形，前端較寬，后端較尖細，大小為15～25μm×1.5～3.5μm，有鞭毛一根自前部頂端伸出體外，核位于中央，動基體位于前部。無鞭毛體呈橢圓形，大小為2.9～5.7μm×1.8～4.0μm，內(nèi)有核及動基體。無鞭毛體寄生在人、犬科動物或嚙齒動物內(nèi),前鞭毛體則在白蛉體內(nèi)。當白蛉叮咬時，病人或儲存宿主體內(nèi)的無鞭毛體進入白蛉胃內(nèi)，轉(zhuǎn)化為前鞭毛體，經(jīng)7天左右的發(fā)育和繁殖后，前鞭毛體即可抵達蛉的咽或喙部。感染白蛉如再次吸血，前鞭毛體進入宿主體內(nèi)，為吞噬細胞所吞噬，轉(zhuǎn)變?yōu)闊o鞭毛體并進行繁殖，且被帶至網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)各器官繼續(xù)繁殖。無鞭毛體在脾、肝、骨髓和淋巴結(jié)的巨噬細胞中最易繁殖。
(二)發(fā)病機制
當杜氏利什曼原蟲前鞭毛體進入人體后，一部分被血清中的補體溶解或被多核白細胞吞噬消滅，另一部分為宿主的吞噬細胞所吞噬。被吞噬的前鞭毛體表膜上的糖蛋白Gp63可與巨噬細胞表面的C3受體結(jié)合，而其表膜上另一大分子膦酸酯多糖(lipophosphoglycan，LPG)則可激活補體，使C3沉著在蟲體表面，并通過CR3 (C3biR)受體而使蟲體附著于巨噬細胞，而使之被吞噬。當蟲體被吸附在巨噬細胞的表面后，可誘發(fā)細胞形成偽足，把前鞭毛體攝入胞質(zhì)內(nèi)，之后鞭毛消失，變成無鞭毛體，并在巨噬細胞內(nèi)繁殖，直至將吞噬細胞脹破，散出的無鞭毛體又為其他吞噬細胞所吞噬，并繼續(xù)繁殖。網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)大量增生，導致淋巴結(jié)腫大和肝、脾腫大。
(三)病理改變
病理學變化主要為肝脾腫大，吞噬細胞和網(wǎng)織細胞增生，并有漿細胞浸潤，竇內(nèi)皮細胞增生，吞噬細胞、胞漿內(nèi)有大量無鞭毛體。脾小結(jié)數(shù)量明顯減少，結(jié)構(gòu)不清，且顯著萎縮，中央動脈周圍淋巴鞘胸腺依賴區(qū)內(nèi)小淋巴細胞幾乎全部喪失。血象中紅細胞、白細胞、白蛋白減少。除了有脾、肝腫大等癥狀外，還表現(xiàn)為對機體無保護作用的免疫球蛋白大量增加。
內(nèi)臟利什曼病的癥狀
1.潛伏期 本病的潛伏期為4-6個月，甚至更長。
發(fā)熱 本病常見的癥狀，典型者呈雙峰熱型，24小時可呈雙峰或三峰熱型。也可呈弛張熱型或稽留熱型。常伴有出汗、疲乏、全身不適、頭痛、消瘦、鼻及牙齦出血及無力。
肝、脾、淋巴結(jié)腫大 肝輕度至中度腫大，較脾大為晚，質(zhì)地軟。脾明顯腫大，是黑熱病的主要體征。起病后半個月即可觸及，質(zhì)軟;以后逐漸增大，質(zhì)地變硬，半年后，可達臍部，甚至盆腔，最大的可達恥骨上方。重者可有黃疸、腹水。?？捎腥?a href="/w/%E6%B7%8B%E5%B7%B4" title="淋巴">淋巴輕度至中度腫大。
紅、白細胞和血小板減少 末梢血液白細胞明顯減少，白細胞在疾病早期即開始減少，并隨病程的進展而日益顯著。紅細胞和血小板減少可出現(xiàn)貧血、鼻出血、齒齦出血或皮膚瘀點。感染較重的患者面部、四肢等處皮膚逐漸呈暗黑色，因而本病也被稱為黑熱病。有時皮膚可出現(xiàn)斑丘疹，紅斑或色素減退斑，刮片可找到無鞭毛體，皮疹也可在治療后出現(xiàn)，后者則稱為黑熱病后皮膚利什曼病(PKADL，post kala-azar dermal leishmaniasis)。
李宗恩及鐘惠瀾(1935)將本病的早期臨床表現(xiàn)分為結(jié)核型、傷寒型、波浪熱型、瘧疾型、雙峰熱型、呼吸道感染型、呼吸道感染型、胃腸型。
本病主要依據(jù)流行病學史、臨床癥狀、血清免疫學或分子生物學檢查陽性、寄生蟲學檢查陽性來確診。其中以寄生蟲學檢查出利什曼原蟲無鞭毛體對確診本病有決定意義。
內(nèi)臟利什曼病的診斷
內(nèi)臟利什曼病的檢查化驗
1.病原檢查
(1)穿刺涂片法：對骨髓、淋巴結(jié)、脾臟等常見病變部位穿刺涂片檢測可得到理想的陽性檢測結(jié)果。
(2)培養(yǎng)法：將穿刺無通過合適的培養(yǎng)基(如NNN、Schneider氏培養(yǎng)基)培養(yǎng)可檢測出活動的前鞭毛體。
(3)接種法：將穿刺物接種于易感動物，待動物發(fā)病明顯是取肝、脾作涂片檢查。
(4)皮膚活組織檢查：取癥狀皮膚處的組織液或少許組織做涂片染色鏡檢課的陽性結(jié)果。
2.血象檢查 血液中白細胞數(shù)、粒細胞、血小板數(shù)及紅細胞減少，血沉增快，血漿中球蛋白量增多顯著，故球蛋白水試驗也呈陽性。麝香草酚濁度試驗也陽性。
3.血清免疫學檢查：常用的有直接凝集試驗(DAT)，補體結(jié)合試驗(CFT)，間接熒光抗體技術(IFAT)及酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)，其中以DAT、IFAT及ELISA較為敏感，ELISA與麻風患者有交叉反應。血清循環(huán)抗原(CAg)的檢測對本病的早期診斷和療效考核具有重要價值。
4.聚合酶鏈式反應(PCR):檢測患者體內(nèi)利什曼原蟲的KDNA，其有特異性與敏感性均高，且可有早期診斷與考核療效的價值。
5.影像檢查：晚期脾功能亢進者，經(jīng)B超顯示肝、脾大。
內(nèi)臟利什曼病的鑒別診斷
本病應與結(jié)核病、傷寒、布氏桿菌病等相鑒別。最可靠的鑒別方法是病原學檢查，通過對各個疾病病變明顯部位的涂片鏡檢或培養(yǎng)檢查等便可做出鑒別。
內(nèi)臟利什曼病的并發(fā)癥
多見于疾病晚期。肺炎多見于兒童病例，預后較差。成人病例?？梢姷?a href="/w/%E6%80%A5%E6%80%A7%E7%B2%92%E7%BB%86%E8%83%9E%E7%BC%BA%E4%B9%8F%E7%97%87" title="急性粒細胞缺乏癥" class="mw-redirect">急性粒細胞缺乏癥，是繼發(fā)感染的重要原因，如不及時治療，病死率高，多在2周內(nèi)死亡。走馬疳或壞死性口腔炎是很嚴重的并發(fā)癥，走馬疳或壞死性口腔炎病發(fā)時發(fā)展迅速，能在一天內(nèi)出現(xiàn)牙齦破壞、牙齒脫落、牙槽骨或頜骨壞死，還會有口角粘膜潰瘍，肌肉腐爛。但由于抗生素的廣泛應用，現(xiàn)已甚為罕見。此外，還可出現(xiàn)鼻、視網(wǎng)膜出血等并發(fā)癥。
內(nèi)臟利什曼病的預防和治療方法
預防
(1)消除傳染源 在流行區(qū)使用病原檢查或血清學方法查出病狗，加以殺滅。普查普治病人，發(fā)現(xiàn)感染者及時治療。
(2)消除傳播媒介 在流行區(qū)噴灑殺蟲劑(如用敵敵畏、敵百蟲)消滅白蛉，在白蛉季節(jié)可用2.5%溴氰菊酯藥浴或噴淋狗體(每只狗用2-3克)。
(3)個人防護 在白蛉季節(jié)使用蚊帳，注意室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生，如發(fā)現(xiàn)有白蛉應及時滅蟲。外出作業(yè)應注意防護，在皮膚裸露處涂擦驅(qū)避劑，以防蚊蟲叮咬。
內(nèi)臟利什曼病的西醫(yī)治療
(一)治療
1.一般性治療 患者應臥床休息，增強營養(yǎng)，采用高蛋白飲食，保持液體和電解質(zhì)的平衡，做好護理，尤其是口腔護理，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。出現(xiàn)高熱時可對癥處理如物理降溫等，嚴重貧血者，須先用鐵劑及輸血。
2.病原性治療
(1)銻劑 目前仍以五價銻劑為治療本病的首選藥物，常用者為葡萄糖酸銻鈉(又稱斯銻黑克)。斯銻黑克6日療法：成人總劑量為120-150mg銻/kg，兒童為200-240mg銻/kg，分天靜脈或肌內(nèi)注射，成人1次/d，兒童則可分為2次/d注射。國外用藥劑量較大，世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦20mg/(kg.d)的20天療法。脂質(zhì)體葡萄糖酸銻鈉的殺蟲效果較好，但因?qū)镉休^大毒性而停產(chǎn)。副反應有高熱、咳嗽、惡心、鼻衄、腹痛、腹瀉、脾區(qū)疼痛等。當患者出現(xiàn)上述副反應時可停止注射數(shù)日，待癥狀緩解后再繼續(xù)注射。嚴重心、肝、腎臟病患者禁用。
(2)抗銻劑或銻劑過敏的患者可應用噴他脒(pentamidine)、羥脒芪(Hydroxystilbamidine)、兩性霉素B。
①噴他脒 劑量為4mg/(kg.d)，總量成人為2.1～6.5g，兒童為0.7～1.4g。不良反應有注射部位紅腫硬塊、頭暈、心悸、脈搏加快，偶可引起肝、腎功能損害(可逆性)，血壓下降，低血糖癥或高血糖癥，也可誘發(fā)糖尿病。
②羥脒芪 每次臨用前先用少量蒸餾水把藥物溶解，再用1%普魯卡因溶液使成2.5% ～5%溶液，;或?qū)⑺幬锶苡?0%的葡萄糖液內(nèi)，使成2%的溶液，作靜脈注射。每次-3mg/kg肌肉或靜脈緩慢注射，總量為85mg/kg。不良反應有血壓下降、呼吸急促及虛脫。
③兩性霉素B 兩性霉素B治療抗銻或銻劑過敏的患者有良好的療效。兩性霉素B對腎臟有明顯的損害，治療以小劑量開始，一般認為總劑量<20mg/kg對內(nèi)臟利什曼病患者是安全的，WHO推薦的治療總劑量為1～3g。Mishra等(1994)用每日mg/kg 連續(xù)14天的方法來治療對銻劑及戊烷脒療效不佳的病例，治愈率為98%。Sundar等(1996)以脂質(zhì)體兩性霉素B總量為15mk/kg，3mg/kg每日或隔日滴注一次，療效可達100%。
(3)手術治療 如經(jīng)過上述治療無法治愈，病原體仍可查到，脾明顯腫大并伴有脾功能亢進者，應行脾切除術。術后再用銻劑治療，以期根治。
(二)預后
本病的早期診斷、治療以及有無并發(fā)癥與預后密切相關，未經(jīng)治療，絕大多數(shù)患者死于繼發(fā)感染。反復復發(fā)、有并發(fā)癥者預后差。
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