非結(jié)核分枝桿菌性角膜炎
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非結(jié)核分枝桿菌性角膜炎是由非結(jié)核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacteria，NTM)引起的以角膜基質(zhì)多灶性浸潤為主的慢性炎癥。
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非結(jié)核分枝桿菌性角膜炎的病因
(一)發(fā)病原因
非結(jié)核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacteria，NTM)屬于需氧桿菌，廣泛分布于自然環(huán)境中，由于具有抗酸染色陽性的特性，故又稱抗酸菌。NTM可以引起人類很多疾病，包括頸淋巴結(jié)炎、角膜感染、肺部疾病及皮膚潰瘍等。近年來由該菌所致的感染呈上升趨勢。根據(jù)NTM的生物學特性(主要是菌落色素及生長速度)Runyon將其分為4組，引起角膜感染的NTM均屬于第Ⅳ組(快速生長NTM)，其中以偶發(fā)分枝桿菌及龜分枝桿菌最常見。由于非結(jié)核分枝桿菌可污染醫(yī)院中的試劑和沖洗液，已成為院內(nèi)感染中常見的細菌之一。大多數(shù)NTM角膜炎都與角膜手術(shù)、外傷及配戴角膜接觸鏡有關(guān)。
(二)發(fā)病機制
NTM細胞壁上的脂肪酸和糖脂可使其逃避吞噬細胞的清除而在組織內(nèi)長期生存，角膜基質(zhì)的相對缺氧狀態(tài)又使NTM處于休眠狀態(tài)而不致病，但是當機體抵抗力下降或局部使用激素時，休眠狀態(tài)的NTM可隨時轉(zhuǎn)入增殖期。研究發(fā)現(xiàn)NTM的增殖周期長，生長緩慢，一般20h左右，所以臨床上NTM性角膜炎潛伏期長，發(fā)病過程緩慢，并可呈持續(xù)帶菌狀態(tài)。現(xiàn)代免疫學的觀點認為NTM性角膜炎是一種免疫紊亂狀態(tài)下發(fā)生的疾病，細菌使角膜的免疫平衡失調(diào)，向病理性免疫反應方向發(fā)展。
非結(jié)核分枝桿菌性角膜炎的癥狀
NTM性角膜炎起病緩慢，病灶往往遷延不愈。早期癥狀為畏光、流淚、眼紅、部分患者有眼痛，但不明顯;隨病情發(fā)展會出現(xiàn)視力下降。典型的臨床體征包括角膜基質(zhì)多灶性點狀浸潤、無痛性角膜潰瘍及基質(zhì)膿腫(圖1);少數(shù)患者可發(fā)生角膜穿孔;進展期出現(xiàn)衛(wèi)星病灶及前房積膿。
根據(jù)臨床表現(xiàn)可作出NTM性角膜炎的臨床診斷，病因診斷須依靠實驗室檢查。
非結(jié)核分枝桿菌性角膜炎的診斷
非結(jié)核分枝桿菌性角膜炎的檢查化驗
1.實驗室常用的檢查方法包括涂片染色鏡檢、培養(yǎng)及動物實驗 涂片抗酸染色鏡檢(圖2)可給臨床提供一個初步的實驗室診斷，其優(yōu)點為簡便、快捷，但敏感性較低。用金胺-若丹明(auramine-rhodamine)對涂片進行熒光染色后鏡檢，敏感性明顯提高。對于角膜潰瘍可直接刮取潰瘍處組織進行抗酸染色鏡檢及培養(yǎng);而LASIK術(shù)后瓣下浸潤的患者則應掀開角膜瓣取材進行涂片和培養(yǎng)。NTM培養(yǎng)時間比普通細菌長，判定結(jié)果一般需7～60天，常用培養(yǎng)基有羅氏培養(yǎng)基、Middlebrook7H9,10,11培養(yǎng)基或吐溫卵蛋白液體培養(yǎng)基。另外，分子生物學技術(shù)(主要是PCR技術(shù))可快速、敏感、特異地對NTM作出診斷。
2.細菌學檢查 對疑為NTM肺病患者可取痰液涂片作抗酸染色、痰液培養(yǎng)、支氣管灌洗標本培養(yǎng)。如抗酸染色陽性，應培養(yǎng)后鑒定。如2～3次培養(yǎng)為同一種NTM，即可診斷。對NTM腦膜炎、血源性播散性NTM患者可進行腦脊液、血液或骨髓培養(yǎng)。
3.分子生物學檢查 選用NTM的16S-23 SrDNA基因間隔區(qū)序列(IGS)的PCR-限制性片段長度多態(tài)性(PCR-restriction fragment length polymorphism，PCR-RFLP)分析，作NTM菌種鑒定，比形態(tài)學、生物化學常規(guī)方法鑒定更準確、快速與簡便。
4.病理學檢查 對皮膚軟組織NTM感染、NTM淋巴結(jié)炎可進行活組織病理檢查。NTM淋巴結(jié)炎病理學特征為肉芽腫性炎癥，而類上皮細胞及郎漢斯巨細胞形成的結(jié)核結(jié)節(jié)少見，不伴有中心干酪樣壞死。
Mantoux皮膚試驗：結(jié)核分枝桿菌與NTM有共同抗原，雖然PPD皮試可產(chǎn)生交叉反應，但仍有區(qū)別之處。取結(jié)核分枝桿菌的PPD-T與NTM的PPD-NTM同時進行皮膚試驗，NTM患者對PPD-T硬結(jié)直徑一般不超過15mm。如PPD-NTM皮試硬結(jié)直徑比PPD-T皮試大5mm或25%以上，即可認為是NTM感染。
非結(jié)核分枝桿菌性角膜炎的鑒別診斷
有些患者在感染早期可表現(xiàn)為角膜基質(zhì)內(nèi)細小線樣混濁(“毛玻璃樣”外觀)，逐漸發(fā)展成為基質(zhì)環(huán)形浸潤、錢幣形角膜炎以及感染性結(jié)晶樣角膜病變等。當角膜病變呈線狀或樹枝狀，并伴有上皮性角膜潰瘍時應注意與單純皰疹性角膜炎相鑒別;對于無痛性角膜潰瘍以及角膜膿腫應與厭氧菌性以及真菌性角膜潰瘍相鑒別。鑒別主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查。
非結(jié)核分枝桿菌性角膜炎的并發(fā)癥
非結(jié)核分枝桿菌性角膜炎的預防和治療方法
非結(jié)核分枝桿菌性角膜炎的中醫(yī)治療
1.地丁、公英、銀花各20克，赤芍、菊花、車前子(包煎)、決明子和12克，柴胡、薄荷、木通、蟬蛻各6克，黃精15克。水煎，每日劑，2次分服。并用復煎藥液熏洗眼部15-20分鐘，每日-3次。
2.銀花、連翹各12克，桑葉、菊花各6克，荊芥、防風、赤芍各6克，甘草3克。水煎，每日劑，2次分服。
3.夏枯草、大青葉各15克，黃芩、連翹、防風、茺蔚子、蔓荊子、柴胡各10克，車前子、赤芍各12克。水煎，每日劑，2次分服。
4.刺蒺藜、谷精草各9克，青葙子6克，桑葉、黃芩各5克，薄荷、甘草各3克，蟬蛻7只。水煎，每日劑，2次分服。
5.黃芪、黨參各30克，黃精18克，女貞子、菟絲子、枸杞子各15克，山茱萸12克，丹皮10克，川芎、五味子、陳皮、柴胡、升麻各9克。水煎，每日劑，2次分服。
6.板藍根、決明子各12克，柴胡、荊芥、防風、銀花、連翹、黃芩、赤芍、龍膽草、梔子、蔓荊子各9克，黃連6克，甘草3克。水煎，每日劑，2次分服。
7.生地24克，玄參18克，地骨皮12克，蓖麻子、檳榔各9克，熟大黃6克，元明粉，炒枳殼各4.5克。水煎，每日劑，2次分服。
非結(jié)核分枝桿菌性角膜炎的西醫(yī)治療
(一)治療
NTM性角膜炎的治療原則為：局部治療與全身治療相結(jié)合，藥物治療與手術(shù)治療相結(jié)合，急性期禁用激素。
對于早期NTM性角膜炎，首選1%～2%阿米卡星(Amikacin)滴眼液，每30～60分鐘1次，連續(xù)使用48h，之后酌情減量;對于中、重度患者可同時給予結(jié)膜下注射4%阿米卡星0.5ml。阿米卡星對角結(jié)膜上皮有明顯的毒性作用，且易產(chǎn)生耐藥菌株，故最近有學者提出局部使用新的大環(huán)內(nèi)酯類藥物如克拉霉素(Clarithromycin，CAM)、羅紅霉素(Roxithromycin，RTM)或阿奇霉素(Azithromycin，ATM)來作為治療的首選藥物。對于重度患者應同時口服克拉霉素片或阿奇霉素片，均為500mg/次，2次/d。
氟喹諾酮類抗生素對NTM有較強的抗菌活性，以新一代氟喹諾酮類中的加替沙星(Gatifloxacin)效果最好，其滴眼液濃度為0.3%，且對角膜的毒性較氨基糖苷類抗生素低。
對于藥物治療無效病情繼續(xù)發(fā)展的患者應考慮手術(shù)治療，手術(shù)包括角膜病灶清除術(shù)、板層角膜移植術(shù)或穿透性角膜移植術(shù)，術(shù)后局部使用阿米卡星或加替沙星滴眼液可防止病情復發(fā)。
(二)預后
手術(shù)治療后聯(lián)合局部抗菌治療可防止復發(fā)，并有效保存有用視力。
非結(jié)核分枝桿菌性角膜炎吃什么好？
非結(jié)核分枝桿菌性角膜炎食療方(以下資料僅供參考，詳細需咨詢醫(yī)生)
1. 決明子粥 ：炒決明子12克，白菊花9克，粳米50克，冰糖適量。決明子、白菊花水煎取汁，人粳米煮粥，粥成后加冰糖調(diào)勻，空腹服用。
2. 杞菊決明子茶：杞子10克，菊花10克，炒決明子10克。上三味沸水沖泡，代茶飲。
3.拌黃花菜：將新鮮黃花菜15克洗凈，入沸水中約煮5分鐘，撈出瀝水切段，酌加食鹽、味精、芝麻油拌勻即成。煮菜之湯可適量飲服。
4.青魚膽汁飲：取青魚膽汁10滴，放入黃酒50毫升中混勻即成。日飲2次，每次10毫升。
5.荷藕粳米粥：取鮮荷葉1張、嫩藕1節(jié)，水煎取汁去荷葉后與粳米100克共煨粥。食藕喝粥，每日2次，每次200毫升。
6.蓮子百合湯：取蓮子(干品，去心)、百合各15克，加水浸泡去皮，共煨湯。日服1次。
7.蛤蜊雞蛋湯：將蛤蜊肉250克洗凈，加水煮熟后放入1枚雞蛋的蛋清、蔥末少許，沸后加食鹽調(diào)味佐餐。
8. 西紅柿牛肉：牛肉1000g,番茄黃豆425g1罐,西紅柿4個,洋蔥1個,番茄醬300g,鹽10g。牛肉飛水，再用熱水沖干凈。倒入一罐番茄黃豆，牛肉、洋蔥、西紅柿切塊，淋入番茄醬。一次加足熱水，大火熬開后保持10分鐘，轉(zhuǎn)小火熬50分鐘。最后加鹽調(diào)味，就可以喝了。
非結(jié)核分枝桿菌性角膜炎吃什么對身體好?
1、 宜吃高能量食物、富含素A、C食物、高蛋白、高鈣。如胡蘿卜、南瓜、西紅柿、青菜、杏、柚子、動物肝臟、大豆、大早、橘子、瘦肉、等;
2、 宜多吃富含纖維素的蔬菜和水果;
3、 多吃豆類，豆制品食物，如豆腐，豆芽，豆花等;
4、 多吃蛋類食物，如蛋黃等。
非結(jié)核分枝桿菌性角膜炎最好別吃什么食物?
1. 忌熱性助火食物、刺激性食物。韭菜、芥菜、大蒜、香蔥、生姜、辣椒、水產(chǎn)品等;
2. 忌飲酒;
3. 不要吃煎炸食物，如油條等;
4. 不要吃肥膩食物，如豬頭肉等;
5. 不要吃含糖度高的食品。
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