躁狂與昏睡交替
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由于小兒狂犬病等疾病因素的影響，造成出現(xiàn)躁狂與昏睡交替，發(fā)作時暴躁異常。
狂犬病(rabies)是由狂犬病毒引起的一種人畜共患的中樞神經系統(tǒng)急性傳染病。因狂犬病患者有害怕喝水的突出臨床表現(xiàn)，本病亦曾叫做”恐水病(hydrophobia)”，但患病動物沒有這種特點。主要臨床表現(xiàn)為特有的狂躁、恐懼不安、怕風怕水、流涎和咽肌痙攣，最終發(fā)生癱瘓而危及生命。
目錄 |
躁狂與昏睡交替的原因
(一)發(fā)病原因
狂犬病病毒(rabies virus)屬于彈狀病毒科(rhabdoviridae)，狂犬病毒屬(lyssavirus)。病毒形態(tài)似子彈，直徑75～80nm，長175～200 nm。內層為核殼，含40 nm核心，外層為致密的包膜，表面有許多絲狀突起，突起物遠端為槌狀。整個病毒表面呈蜂窩狀的六角形結構。病毒的基因組為負鏈單股RNA，分子量為4.6×106。病毒基因組長11932個核苷酸，其中約91%的核苷酸參與編碼五種已知的結構蛋白，即糖蛋白(GP)、包膜基質蛋白(M2P)、殼體基質蛋白(M1P)、核蛋白(NP)和轉錄酶蛋白(LP)?；蚪MRNA與180個NP分子結合成核糖核蛋白(ribose nucleoprotein，RNP)，使RNA受到良好的保護而不被降解，同時也為基因組的復制和轉錄提供了一個適宜的結構基礎。M2P是狂犬病毒最小的結構蛋白(分子量僅為25×103)，它可連接病毒外膜及膜上GP和核殼。GP是一種典型的跨膜糖蛋白，能與乙酰膽堿受體結合使病毒具有神經毒性，同時可誘發(fā)宿主體內產生中和抗體和刺激細胞免疫，對狂犬病病毒的攻擊有保護作用。NP為狂犬病毒的群特異性抗原，可使機體產生補體結合抗體。NP誘生的抗狂犬病毒保護力是由各種細胞因子(如抗體、單核因子和淋巴細胞等)參與的相互作用產生的;還能對中和抗體有促進作用。狂犬病毒GP和NP還可能誘導機體產生干擾素。
用抗狂犬病毒核殼蛋白單克隆抗體可以將狂犬病毒及其相關病毒分為五個血清型：1型-典型的狂犬病攻擊病毒標準株(challenge virus standard，CVS);2型-拉哥斯蝙蝠狂犬病毒(logosbat virus);3型-莫可拉原型株(Mokola virus);4型-杜文海原型株(duvenhage virus);5型-包括歐洲蝙蝠狂犬病毒：EBL1和EBL2。基因分型可分六型：即基因1、2、3、4型分別與血清1、2、3、4型相對應，基因5和6型即為血清5型的EB1和EB2。血清2、3、4、5型和基因2、3、4、5、6型又稱為狂犬相關病毒，其中野外分布主要為2、3、4型。
病毒可接種于雞胚，鼠腦。也可在地鼠腎細胞及二倍體細胞中培養(yǎng)生長。從人與動物分離的病毒是存在于自然界中的野毒株，亦是人或動物發(fā)病的病原體，稱為”街病毒(street virus)”，其特點是毒力強，潛伏期長(腦內接種15～30天以上)，能在涎腺中繁殖，各種途徑感染后均可使動物發(fā)病。街病毒連續(xù)在動物腦內傳代(50代以上)后，毒力減低，潛伏期縮短，并固定在3～6天，對人和犬失去致病力，不侵犯唾液，不形成內基體，稱為”固定病毒(fixed virus)”。固定病毒雖有減毒變異，但仍保留其主要抗原性，可用于制備狂犬病減毒活疫苗，供預防接種用。
狂犬病毒易被紫外線、甲醛、50%～70%乙醇、氯化汞和季胺類化合物如苯扎溴銨等滅活。其懸液經56℃ 30～60min或100℃ 2min即失去活力，但不易被苯酚和甲酚皂溶液殺滅。在冰凍干燥下可保存數(shù)年。被感染的組織可保存在50%的甘油內送檢。
(二)發(fā)病機制
狂犬病病毒對神經組織有強大的親和力，主要通過神經逆行，向心性向中樞傳播，一般不入血。
狂犬病發(fā)病過程可分為下列3個階段：
1.神經外小量繁殖期 病毒自咬傷部位皮膚或黏膜侵入后，首先在局部傷口的橫紋肌細胞內小量繁殖，通過和神經肌肉接頭的乙酰膽堿受體結合，侵入附近的末梢神經。從局部傷口至侵入周圍神經不短于72h。
2.從周圍神經侵入中樞神經期 病毒沿周圍神經的軸索向心性擴散，其速度約5cm/d。在到達背根神經節(jié)后，開始大量繁殖，然后侵入脊髓，再波及整個中樞神經系統(tǒng)。主要侵犯腦干和小腦等部位的神經元。但亦可在擴散過程中終止于某部位，形成特殊的臨床表現(xiàn)。
3.從中樞神經向各器官擴散期 即病毒自中樞神經系統(tǒng)向周圍神經離心性擴散，侵入各組織與器官，尤以涎腺、舌部味蕾、嗅神經上皮等處病毒最多。由于迷走神經核、吞咽神經核及舌下神經核的受損，可發(fā)生呼吸肌和吞咽肌痙攣，臨床上患者出現(xiàn)恐水、呼吸困難、吞咽困難等癥狀;交感神經受刺激，使唾液分泌和出汗增多;迷走神經節(jié)、交感神經節(jié)和心臟神經節(jié)受損，可引起患者心血管系統(tǒng)功能紊亂，甚至突然死亡。
目前認為，病毒的局部存在并非導致臨床表現(xiàn)差異的惟一因素，體液免疫及細胞介導免疫早期有保護作用，但當病毒進入神經細胞大量增生后，則免疫介導的損害和發(fā)病也有一定關系，免疫抑制小鼠接種狂犬病毒后死亡延遲，被動輸入免疫血清或免疫細胞后，則死亡加速。在人類狂犬病，其淋巴細胞對狂犬病毒細胞增生反應為陽性者多為狂躁型，死亡較快。對髓磷脂基礎蛋白(MBP)有自身免疫反應者也為狂躁型，病情進展迅速，腦組織中可見由抗體、補體及細胞毒性T細胞介導的免疫性損害。
躁狂與昏睡交替的診斷
狂犬病整個病程3～5天，極少超過10天。極少見”麻痹型”病例，后者以高熱、進行性麻痹為主，終至衰竭死亡，全病程約8～9天。
已屬發(fā)作階段的病例，根據(jù)患者過去有被狂犬或可疑狂犬或貓、狼、狐等動物咬傷史，診斷即可初步成立，如能了解被咬傷情況及該動物的健康狀況，則對診斷本病更有價值。如不能確定咬人的犬或貓是否患狂犬病，應將動物關在籠內飼養(yǎng)，如動物在7～10天內不發(fā)病，則一般可排除動物有狂犬病?；颊叱霈F(xiàn)典型的臨床癥狀如興奮、狂躁、恐水、怕風、咽喉肌痙攣、大量流涎、癱瘓等，即可作出狂犬病的臨床診斷。對癥狀不明顯者特別注意有無”三怕”(怕水聲、光、風)現(xiàn)象，必要時用扇風、倒水和亮燈試驗，狂躁癥狀不明顯應注意咽肌水腫和毛發(fā)豎立現(xiàn)象。如生前免疫學抗原、抗體的檢測陽性，死后腦組織動物接種及神經元胞質中發(fā)現(xiàn)內氏小體則可確診。
潛伏期長短不一，4天～19年，絕大多數(shù)在1年以內。影響潛伏期的因素為年齡(兒童較短)、傷口部位(頭面部發(fā)病早)、傷口性質(深咬傷較短)和入侵病毒的數(shù)量、毒力及宿主防御機制等。典型臨床經過可分為3期。
1.前驅期 1～4天，常有低熱、頭痛、乏力、咽痛、腹痛、煩躁等。繼之對強光、高聲等刺激敏感而有咽喉緊迫感，進食時咽喉肌輕度痙攣，但尚能吞咽。約80%的病人傷口局部及其神經通路上有放射性疼痛、麻木、癢及感覺異常。
2.興奮期 反射性咽喉痙攣逐漸加重，每當飲水，甚至聽到講水，看到水及咽水動作，或風、光、聲、煙刺激也會引起咽喉部嚴重痙攣，出現(xiàn)典型的恐水癥。常伴呼吸肌痙攣而發(fā)生呼吸困難，全身肌張力高，頸部強硬。常出現(xiàn)躁狂與昏睡交替。發(fā)作時暴躁異常;發(fā)作間歇期則較安靜，語言清晰。由于交感神經亢進，有大汗、心率增快、血壓升高、瞳孔擴大、唾液分泌增加等表現(xiàn)。病人可高熱39～40℃，神志大多清晰，部分病人有精神失常，可在發(fā)作中死于呼吸衰竭或循環(huán)衰竭。本期持續(xù)約1～3天。
3.麻痹期 痙攣減少或停止，病人漸安靜，逐步發(fā)生全身弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱多見。感覺減退，反射消失，呼吸變慢而不齊，心搏微弱，血壓下降，神志不清，最終因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡。本期持續(xù)約6～18h。
躁狂與昏睡交替的鑒別診斷
躁狂與昏睡交替的鑒別診斷：
1、躁狂：狂亂不安，手足躁擾，是神志失常的一種證侯。
2、產褥期躁狂狀態(tài)：產褥期躁狂狀態(tài)：產后1～2周發(fā)病。表現(xiàn)為少眠、興奮多語、好動、唱歌、情緒高漲、好夸耀自己、晝夜忙碌不停、精力充沛、記憶增強、自我感覺良好。躁狂狀態(tài)鎮(zhèn)靜后可發(fā)展為抑郁狀態(tài)，故又稱為躁郁狀態(tài)。
4、癔癥：癔癥一詞的原有注釋為“心意病也”，也稱為歇斯底里，是一種較常見的精神病，。目前認為癔癥患者多具有易受暗示性，喜夸張，感情用事和高度自我中心等性格特點，常由于精神因素或不良暗示引起發(fā)病?？沙尸F(xiàn)各種不同的臨床癥狀，如感覺和運動功能有障礙，內臟器官和植物神經功能失調以及精神異常。這類癥狀無器質性損害的基礎，它可因暗示而產生，也可因暗示而改變或消失。癔癥是在各科臨床上較為常見的一類神經癥，但近年來發(fā)病有所減少。在綜合醫(yī)院的心理咨詢門診中，本病也較少見，僅占全部咨詢病例的0.3%。
5、神經癥：神經官能癥又稱神經癥、精神癥，是一組非精神病功能性障礙。其共同特征是：是一組心因性障礙，人格因素、心理社會因素是致病主要因素，但非應激障礙，是一組機能障礙，障礙性質屬功能性非器質性;具有精神和軀體兩方面癥狀;具有一定的人格特質基礎但非人格障礙;各亞型有其特征性的臨床相;神經癥是可逆的，外因壓力大時加重，反之癥狀減輕或消失;社會功能相對良好，自制力充分。
狂犬病整個病程3～5天，極少超過10天。極少見”麻痹型”病例，后者以高熱、進行性麻痹為主，終至衰竭死亡，全病程約8～9天。
已屬發(fā)作階段的病例，根據(jù)患者過去有被狂犬或可疑狂犬或貓、狼、狐等動物咬傷史，診斷即可初步成立，如能了解被咬傷情況及該動物的健康狀況，則對診斷本病更有價值。如不能確定咬人的犬或貓是否患狂犬病，應將動物關在籠內飼養(yǎng)，如動物在7～10天內不發(fā)病，則一般可排除動物有狂犬病。患者出現(xiàn)典型的臨床癥狀如興奮、狂躁、恐水、怕風、咽喉肌痙攣、大量流涎、癱瘓等，即可作出狂犬病的臨床診斷。對癥狀不明顯者特別注意有無”三怕”(怕水聲、光、風)現(xiàn)象，必要時用扇風、倒水和亮燈試驗，狂躁癥狀不明顯應注意咽肌水腫和毛發(fā)豎立現(xiàn)象。如生前免疫學抗原、抗體的檢測陽性，死后腦組織動物接種及神經元胞質中發(fā)現(xiàn)內氏小體則可確診。
潛伏期長短不一，4天～19年，絕大多數(shù)在1年以內。影響潛伏期的因素為年齡(兒童較短)、傷口部位(頭面部發(fā)病早)、傷口性質(深咬傷較短)和入侵病毒的數(shù)量、毒力及宿主防御機制等。典型臨床經過可分為3期。
1.前驅期 1～4天，常有低熱、頭痛、乏力、咽痛、腹痛、煩躁等。繼之對強光、高聲等刺激敏感而有咽喉緊迫感，進食時咽喉肌輕度痙攣，但尚能吞咽。約80%的病人傷口局部及其神經通路上有放射性疼痛、麻木、癢及感覺異常。
2.興奮期 反射性咽喉痙攣逐漸加重，每當飲水，甚至聽到講水，看到水及咽水動作，或風、光、聲、煙刺激也會引起咽喉部嚴重痙攣，出現(xiàn)典型的恐水癥。常伴呼吸肌痙攣而發(fā)生呼吸困難，全身肌張力高，頸部強硬。常出現(xiàn)躁狂與昏睡交替。發(fā)作時暴躁異常;發(fā)作間歇期則較安靜，語言清晰。由于交感神經亢進，有大汗、心率增快、血壓升高、瞳孔擴大、唾液分泌增加等表現(xiàn)。病人可高熱39～40℃，神志大多清晰，部分病人有精神失常，可在發(fā)作中死于呼吸衰竭或循環(huán)衰竭。本期持續(xù)約1～3天。
3.麻痹期 痙攣減少或停止，病人漸安靜，逐步發(fā)生全身弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱多見。感覺減退，反射消失，呼吸變慢而不齊，心搏微弱，血壓下降，神志不清，最終因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡。本期持續(xù)約6～18h。
躁狂與昏睡交替的治療和預防方法
1.控制和消滅傳染源 加強犬等管理，野犬應盡量捕殺，家犬應登記，注射疫苗。狂犬應立即擊斃，焚毀或深埋，不可剝皮。一時不能肯定為狂犬者，應隔離觀察10天，取擊斃或隔離期死亡動物的腦組織作病原學檢查。
(1)狂犬病病毒疫苗：目前主要使用細胞培養(yǎng)疫苗，包括：
①人二倍體細胞狂犬疫苗(human diploid cell，HDCV)：免疫原性強，不良反應很少，注射次數(shù)少，但制備困難，價格昂貴。
③精制Vero狂犬病疫苗：免疫原性和不良反應與①相似，但價格低。其他有精制雞胚狂犬病疫苗、精制鴨胚狂犬病疫苗和原代牛腎細胞狂犬病疫苗。
(2)接觸前免疫：對象為有職業(yè)危險者、接觸狂犬病病毒的實驗室工作人員及和狂犬病人密切接觸者。推薦第0，28天2劑和第0，7，28或0，28，56天3劑接種方案，每次ml肌注或深皮下注射，或0.1ml皮內注射。
(3)接觸后免疫：WHO推薦的標準免疫方案(HDCV疫苗)為第0，3，7，14和28天各肌注1ml，第90天再加強1次。佐劑地鼠腎細胞疫苗建議采用2-1-1程序，即當天肌注2劑(2ml)，第7天和第21天各肌注1ml。注射部位成人取三角肌，兒童注入腿前外側。不宜接種于臂部。
3.注射免疫血清 WHO推薦，在接種疫苗同時注射人狂犬病免疫球蛋白(HRIG)，劑量為20U/kg(馬狂犬病免疫球蛋白劑量為40U/kg)，先做皮試，陰性者一次肌注或一半劑量在傷口周圍浸潤注射，另半量肌內注射。皮試陽性者需行脫敏處理(0.05ml稀釋20倍，0.05ml稀釋10倍，0.1ml，0.2ml，0.5ml，不稀釋抗血清分別皮下注射，每次觀察15min)后方可注射。
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