致心律失常性右室心肌病
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致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)舊稱致心律失常性右室發(fā)育不良(arrhythmogenic right ventricular dysplasia，ARVD)，現(xiàn)以ARVD/C表示，其特征為右心室心肌被進(jìn)行性纖維脂肪組織所替代，臨床常表現(xiàn)為右心室擴大、心律失常和猝死。
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致心律失常性右室心肌病的病因
(一)發(fā)病原因
病因目前所知甚少，可能與下列因素有關(guān)：
1.遺傳因素 本病的發(fā)生與遺傳因素有一定關(guān)系，常是由于伴隨外顯率降低的常染色體顯性遺傳突變所致。
2.個體發(fā)育異常學(xué)說 該學(xué)說認(rèn)為右心室病變系右心室先天性發(fā)育不良所致，形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為右心室壁極薄，類似Uh1畸形的羊皮樣外觀，心肌纖維缺如或消失，代之以脂肪纖維組織。多見于兒童或青壯年。據(jù)此，本病應(yīng)是一種先天性大體心臟結(jié)構(gòu)異常，多數(shù)患者并無家族史。支持這種觀點的人將ARVD/C稱之為右心室發(fā)育不良。
3.退變或變性學(xué)說 該學(xué)說認(rèn)為右心室心肌缺損是由于某種代謝或超微結(jié)構(gòu)缺陷引起的進(jìn)行性心肌細(xì)胞變性壞死的結(jié)果。心肌萎縮消失與Duchenne肌營養(yǎng)不良和Becker慢性進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良的骨骼肌萎縮相類似。以骨骼肌進(jìn)行性變性為特征的肌萎縮征可看作本病的對應(yīng)性疾病。
4.炎癥學(xué)說 認(rèn)為心肌被脂肪組織代替是慢性心肌炎引起的后天性損傷(炎癥、壞死)和修復(fù)過程演進(jìn)的結(jié)果。動物實驗證實，柯薩奇B3病毒及木瓜病毒感染時可呈相同變化。
(二)發(fā)病機制
1.發(fā)病機制
(1)遺傳因素：對部分家族性發(fā)病情況的調(diào)查顯示，本病的發(fā)生與遺傳因素有一定關(guān)系，常是由于伴隨外顯率降低的常染色體顯性遺傳突變所致，并通過家族性連鎖分析確定了7種獨立的ARVD/C，即ARVD/C1，14q23-q24;ARVD/C2，1q42-q43;ARVD/C3，14q12-q22;ARVD/ C4，2q32;ARVD/C5，3p23;ARVD/C6，10cpl2-p14;ARVD/C7，10q22;但更廣泛的其他遺傳異質(zhì)性是否存在亦不能完全排除。目前對ARVD/C2基因突變的研究已獲成功，其染色體范圍限定和基因定位基本明確為hRYR2(心肌理阿諾堿受體)，是人類最大的基因之一(105外顯子)，編碼565-KDa單體，與4個-KDa的FK506結(jié)合蛋白(FKBPl2.6)交互作用，起中樞性細(xì)胞內(nèi)鈣離子穩(wěn)定和興奮收縮耦聯(lián)調(diào)控作用。RYR2突變體的功能特點也已被揭示，并用來監(jiān)測人類RYR2基因突變，幫助診斷ARVD/C、兒茶酚胺性室性心動過速及家族性心動過速。hRYR2不同的突變提高了某些臨床個體在勞累、壓力等情況下對惡性心律失常的易感性，但尚無證據(jù)表明其對某個單一的臨床表現(xiàn)型有意義，目前認(rèn)為上述3種臨床表現(xiàn)型屬于個體臨床表現(xiàn)的異型性，并受其他基因或環(huán)境因素的影響。
ARVD/C的分子和細(xì)胞水平發(fā)病機制尚不十分明了，雖然細(xì)胞凋亡已被證實是其分子發(fā)病機制的關(guān)鍵，但仍不清楚有多少ARVD/C相關(guān)基因的突變與心肌細(xì)胞凋亡有關(guān)，或使其對凋亡易感。細(xì)胞凋亡的機制與途徑亦不清楚，有報道稱β-腎上腺素可刺激及誘導(dǎo)心肌細(xì)胞營養(yǎng)障礙，并隨之出現(xiàn)細(xì)胞凋亡;也有人認(rèn)為凋亡是心肌對生物化學(xué)壓力的反映，強調(diào)蛋白激酶信使通路，特別是壓力活化的蛋白激酶可能在其中起重要作用。
(2)代謝異常：雖然有研究提示本病是一種遺傳性疾病，但較多病人并無家族史，因此有人認(rèn)為本病是一種代謝性疾病，右心室的心肌細(xì)胞進(jìn)行性地被纖維脂肪組織所替代，以骨骼肌進(jìn)行性變性為特征的肌萎縮癥可看作是本病的對應(yīng)性疾病。如有人發(fā)現(xiàn)一個家族中2例骨骼肌萎縮癥的病人，在11歲時超聲心動圖并無異常，但4年后2例均出現(xiàn)ARVD/C的特征性超聲心動圖改變。
(3)心肌炎：有報道少數(shù)ARVD/C病人心肌的病理改變酷似心肌炎。這可能是既往心肌的炎癥性病變特征隨時間推移已基本或完全消退，最終使心肌被纖維脂肪組織所替代的緣故。
(4)室性心律失常與運動：有人用超聲心動圖測量了41位健康運動員運動前后左右心室內(nèi)徑的大小，發(fā)現(xiàn)運動后右心室內(nèi)徑明顯增大，并分析這可能系運動使右心室后負(fù)荷增加所致。右室壁伸展與兒茶酚胺分泌增多似可解釋本病患者常在運動時誘發(fā)左束支阻滯型室性心動過速。
2.病理 ARVD/C的病變以右室游離壁為主，但并不完全限于右心室，左心室亦可有不同程度受累。心臟重量通常只有輕至中度增加，多有右心室肥厚伴局限性或普遍性擴張，擴張部分心肌變薄，嚴(yán)重處可膨出形成右室壁動脈瘤，后者常見于漏斗部、右室心尖和后基底部，即發(fā)育不良三角(triangle of dysplasia)。
光鏡下典型的病理改變?yōu)橛沂胰炕蚓植繛槔w維脂肪組織或單純脂肪組織所替代，肌小梁變平;心內(nèi)膜亦有纖維化，局部偶有單核細(xì)胞或炎性細(xì)胞浸潤;室間隔較少受累，但可見局灶性間質(zhì)纖維化。有學(xué)者根據(jù)組織學(xué)表現(xiàn)不同，將本病分為脂肪替代型和纖維脂肪替代型兩型。但亦有學(xué)者認(rèn)為這兩種類型可能代表心肌病變過程的兩個連續(xù)階段，推測在單純脂肪浸潤的基礎(chǔ)上加上心肌炎和心肌損害，便可發(fā)生心肌纖維化，使單純脂肪替代型轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維脂肪替代型。由于纖維脂肪替代型心肌中可有散在的淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤伴少許心肌細(xì)胞變性壞死，而心肌壞死多不明顯，因此有人推測其進(jìn)行性心肌細(xì)胞減少的原因可能是心肌細(xì)胞凋亡所致。
致心律失常性右室心肌病的癥狀
1.患者常以癥狀性心律失常特別是室性心動過速(左束支傳導(dǎo)阻滯型)就診，部分患者可在常規(guī)心電圖檢查中發(fā)現(xiàn)室性期前收縮，后者常起源于右心室游離壁，并呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形;部分患者并存多種類型心律失常。
2.有少數(shù)患者可無癥狀，只因常規(guī)胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)右心室增大而引起注意。部分兒童和青年患者首發(fā)癥狀為暈厥、猝死，常發(fā)生在體力活動時。
3.主要體征 右心室增大、相對性三尖瓣關(guān)閉不全之收縮期雜音及肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音固定性分裂，少數(shù)可有第三或第四心音。右心室病變廣泛者可發(fā)生右心衰竭，出現(xiàn)體循環(huán)淤血的各種臨床表現(xiàn)。
本病臨床表現(xiàn)多樣，特別是早期診斷困難。1994年歐洲心臟協(xié)會制訂了本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，見表1。
按上述標(biāo)準(zhǔn)，凡具備2項主要指標(biāo)，或1項主要指標(biāo)加2項次要指標(biāo)，或4項次要指標(biāo)者，即可診斷為ARVD/C。
致心律失常性右室心肌病的診斷
致心律失常性右室心肌病的檢查化驗
1.胸部X線 心臟正常或增大，輪廓呈球形，肺動脈流出道擴張，左側(cè)緣膨隆，多數(shù)患者心胸比率≥0.5。
2.心電圖 常見心電圖表現(xiàn)有：
(1)V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群的時限通常大于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群的時限，反映右心室激動延遲。據(jù)統(tǒng)計分析，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群時限>110ms，對診斷本病的特異性可達(dá)100%，敏感性為55%。
(2)可有完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。
(3)有些患者在QRS波群終末部分(常見于V1導(dǎo)聯(lián))可見一直立的尖波(epsilon波)，系因右心室的一部分激動延遲所產(chǎn)生。將心電圖記錄的靈敏度提高2倍～3倍易發(fā)現(xiàn)該波。
(4)半數(shù)患者右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置范圍與右心室增大程度呈正比。
(5)有室速發(fā)作的患者心室晚電位常呈陽性。
(6)心悸或暈厥發(fā)作時，可發(fā)現(xiàn)呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形的室性心動過速或室顫。
3.超聲心動圖與放射性核素心室造影 為診斷本病的兩項最主要的無創(chuàng)傷性檢查方法。前者可見右心室舒張末期內(nèi)徑擴大，右室普遍性或局限性活動降低，右室壁呈節(jié)段性膨出;右心室與左心室的舒張末期內(nèi)徑比>0.5(特異性93%，敏感性86%，陽性預(yù)測值86%，陰性預(yù)測值93%);后者對診斷右心室收縮異常的特異性與陽性預(yù)測值均為100%，但敏感性僅為80%。若上述兩項檢查結(jié)果均顯示右心室與左心室收縮末期容量比>1.8，或運動時右心室射血分?jǐn)?shù)<0.50，或運動時右心室壁運動計分>1，幾乎可以肯定本病的診斷。
4.心血管造影 可見右心室擴大、右心室壁運動異常。冠狀動脈造影多無異常。
5.磁共振顯像(MRI) 對發(fā)現(xiàn)心室肌內(nèi)局限性脂肪增多有較大價值。如應(yīng)用可精確測定右心室容量的電影磁共振成像技術(shù)，可顯示右心室容量增大。
6.心內(nèi)膜心肌活檢 若能發(fā)現(xiàn)心肌細(xì)胞被纖維脂肪所取代的典型病變，即可診斷本病。但由于心內(nèi)膜心肌活檢大多自室間隔取材，而多數(shù)病人右心室病變較局限，室間隔一般不受累，故活檢結(jié)果陰性并不能排除本病。同時，由于正常人右心室心肌細(xì)胞間也常有小島狀脂肪組織，故對此種病理改變的臨床評估應(yīng)慎重。
7.電生理檢查 通過心內(nèi)膜標(biāo)測技術(shù)可發(fā)現(xiàn)激動通過右室，尤其病變部位的傳導(dǎo)緩慢。該項檢查還可確定室性心動過速的起源部位而有助于消融定位。
致心律失常性右室心肌病的鑒別診斷
1.Uh1畸形 鑒別要點如表2。
2.擴張型心肌病 ARVD/C患者雖偶可合并左心室受累，但程度較輕，亦不呈進(jìn)行性左心衰竭。而擴張型心肌病常有左心室收縮功能不全，且常呈進(jìn)行性加重。
3.特發(fā)性右心室室性心動過速 屬原因不明的良性室性心動過速。特點是室速不易誘發(fā)，且晚電位陰性，各種心臟檢查右心室無異常。該病有時與不典型ARVD/C不易鑒別。兩者鑒別診斷如表3。
致心律失常性右室心肌病的并發(fā)癥
1.心律失常 室性心律失常是該病最常見的表現(xiàn)，以反復(fù)發(fā)生和非持續(xù)性的室速為特征，室速發(fā)生時可出現(xiàn)頭暈、心悸、暈厥甚至室顫而猝死。情緒激動或勞累等可誘發(fā)室速的發(fā)生。
2.暈厥 由于本病常并發(fā)嚴(yán)重的室性心律失常(室性心動過速)或室顫影響血流動力學(xué)所致。
3.猝死 多見≤35歲的青年人，在情緒激動或劇烈運動時可誘發(fā)猝死。少數(shù)人有猝死的家族史。
致心律失常性右室心肌病的西醫(yī)治療
(一)治療
1.內(nèi)科治療 通常采用內(nèi)科對癥治療，對心律失常者可使用各種抗心律失常藥物。有報道將電刺激法、動態(tài)心電圖及運動試驗相結(jié)合，判斷藥物治療該病的有效率依次為：索他洛爾(83%)、維拉帕米(50%)、胺碘酮(25%)、β-受體阻滯劑(29%)。亦有人認(rèn)為，胺碘酮或胺碘酮與其他抗心律失常藥物聯(lián)合使用，是預(yù)防ARVD/C患者室性心動過速復(fù)發(fā)的最有效藥物。
2.導(dǎo)管消融 有報道本病伴室性心動過速者，在心內(nèi)膜標(biāo)測下尋找室速起源部位，行射頻消融治療，可控制室性心動過速發(fā)作，但隨訪期間部分病例出現(xiàn)了另一種類型的室速，提示ARVD/C是一種病變呈進(jìn)行性發(fā)展的心肌病，易出現(xiàn)多種類型的室性心動過速。
3.埋藏或自動心臟復(fù)律除顫器(implantable cardiovertor and defibrillator，ICD) 對有暈厥發(fā)作史，或經(jīng)抗心律失常藥物治療無效的持續(xù)性室性心動過速等高?；颊?，已證實ICD植入能有效終止所有室速，是一種能改善本病長期預(yù)后的有效治療手段。
4.外科治療 有報道對反復(fù)室性心動過速發(fā)作，用抗心律失常藥物治療無效的患者可采用手術(shù)治療。即先行心外膜標(biāo)測，確定出現(xiàn)延遲心室動作電位的部位，在此基礎(chǔ)上做一處或多處的右心室壁部分切除術(shù)。但手術(shù)的遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步觀察。
5.針對發(fā)病機制的治療 已證實本病的發(fā)生與心肌細(xì)胞凋亡有關(guān)，有些藥物能抑制心肌細(xì)胞凋亡，保護(hù)心肌。如雌激素、維司力農(nóng)(一種人工喹啉衍生物)、硝苯地平、美托洛爾等，其研究及應(yīng)用為ARVD/C的治療開辟了新途徑。
(二)預(yù)后
ARVD/C是一種慢性進(jìn)展性疾病，有些患者病情長期保持穩(wěn)定。這是由于本病患者左心室功能一般保持良好，且室速較少演變?yōu)?a href="/w/%E5%AE%A4%E9%A2%A4" title="室顫">室顫。但有暈厥發(fā)作史，特別是反復(fù)發(fā)作暈厥者，預(yù)后較差。此外，合并左心室受累者猝死危險性較高;超聲心動圖或心室造影發(fā)現(xiàn)有明顯的右心室壁運動異?；蚴宜俨灰卓刂普哳A(yù)后亦較差。
致心律失常性右室心肌病的護(hù)理
加強宣傳教育，提高患者對本病的認(rèn)識水平。積極祛除病因，避免發(fā)生并發(fā)癥。提高生活水平，不宜勞累，防止感染。
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