腕關(guān)節(jié)結(jié)核
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腕關(guān)節(jié)結(jié)核在上肢關(guān)節(jié)中居第三位占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核病人的0.43/100。多見于成人。與其他肢體關(guān)節(jié)一樣，病人同時多并有其他部位的結(jié)核病灶。
腕關(guān)節(jié)結(jié)核比較常見，在上肢三大關(guān)節(jié)中發(fā)病數(shù)居第二位，病人多為青壯年，兒童較少。
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病因病理
腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，特點是關(guān)節(jié)面多，血運差。所以容易發(fā)生結(jié)核病。關(guān)節(jié)周圍沒有肌肉覆蓋，只有許多肌腱、神經(jīng)和血管通過，故腕關(guān)節(jié)腫脹易被發(fā)現(xiàn)，膿腫易潰破形成竇道。此外，膿腫偶爾穿破腱鞘，引起繼發(fā)性腱鞘結(jié)核。腕關(guān)節(jié)結(jié)核中，單純滑膜結(jié)核和單純骨結(jié)核都很少見。這是因為腕關(guān)節(jié)滑膜較少，滑膜結(jié)核發(fā)病率低。腕骨和掌骨基底的體積都很小，骨量不多，病變常很快侵入鄰近關(guān)節(jié)而變?yōu)槿?a href="/index.php?title=%E5%85%B3%E8%8A%82%E7%BB%93%E6%A0%B8&action=edit&redlink=1" class="new" title="關(guān)節(jié)結(jié)核（尚未撰寫）" rel="nofollow">關(guān)節(jié)結(jié)核，只有橈、尺骨下端的體積較大，尚能見到單純骨結(jié)核。因此，在腕關(guān)節(jié)結(jié)核中以來自骨結(jié)核的全關(guān)節(jié)結(jié)核占多數(shù)。
在構(gòu)成腕關(guān)節(jié)的諸骨中，以橈骨下端、頭骨和鉤狀骨的發(fā)病率最高，大、小多角骨次之，三角骨和掌骨基底最少。豌豆骨結(jié)核極為少見。
病變分為中心型和邊緣型，并具有各型的特點。這些特點在橈、尺骨下端比較容易見到，在腕骨和掌骨基底，因體積很小，中心型和邊緣型不易區(qū)別，常很快地發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核。
病變晚期，逐漸發(fā)生前臂旋前、腕下垂和尺偏畸形，關(guān)節(jié)也逐漸強(qiáng)直。橈、尺骨下端骨骺板在橈、尺骨的發(fā)育中占很重要的地位。因此，如兒童的橈骨下端骨前板被結(jié)核破壞，日后橈骨將縮短，產(chǎn)生腕關(guān)節(jié)橈偏畸形。
臨床表現(xiàn)
腕關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床癥狀，初期可顯患部腫脹，進(jìn)而可導(dǎo)致骨質(zhì)改變及關(guān)節(jié)積液。在病變晚期還可能合并竇道形成，由于病理性脫位或半脫位而導(dǎo)致畸形。
腕關(guān)節(jié)由尺橈、橈腕、腕間和腕掌等四個關(guān)節(jié)腔組成。早期結(jié)核疼痛和腫脹從某一個點或某一關(guān)節(jié)腔開始；而類風(fēng)溫主要侵犯滑膜，普遍性腫脹是其特點。腕部諸骨中，頭狀骨的化骨核首先出現(xiàn)，結(jié)核初染血播時它首當(dāng)其沖而受累，故頭狀骨結(jié)核發(fā)病率最高，次為鉤骨和大多角骨等。病變易蔓延至腕骨間小關(guān)節(jié)累及掌骨和腕的伸肌腱鞘，造成廣泛破壞，在手背形成膿腫與竇道。胸關(guān)節(jié)滑膜少，故單純滑膜結(jié)核少見。
早期腕關(guān)節(jié)背側(cè)腫脹，隨之發(fā)生疼痛和活動功能障礙。腕關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞后，可發(fā)生腕下垂和尺偏畸形。
腕骨的骨化中心出現(xiàn)較晚，出生后5年內(nèi)，大致每年出現(xiàn)一個，為此10歲以下兒童腕關(guān)節(jié)結(jié)核較為少見。天津103例中，10歲以下兒童僅7例。腕骨的活動有背伸、掌屈、橈偏、尺偏和旋轉(zhuǎn)運動。多并有其他部位的結(jié)核病灶。關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床癥狀，初期可顯患部腫脹，進(jìn)而可導(dǎo)致骨質(zhì)改變及關(guān)節(jié)積液。在病變晚期還可能合并竇道形成，由于病理性脫位或半脫位而導(dǎo)致畸形。
X線攝片，早期單純滑膜結(jié)核，可見骨質(zhì)疏松和軟組織腫脹。尺橈骨下端結(jié)核可有死骨中心型和溶骨性破壞的邊緣型。晚期可見多個腕骨尺，橈下端和掌骨關(guān)節(jié)面廣泛破壞。腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形?！ ?/p>
鑒別診斷
①缺血性壞死：腕舟骨的缺血性壞死，也可顯腕部腫脹活動受限及壓痛，但其X線顯示受累骨密度增大，變形并有分節(jié)，晚期可呈不規(guī)則碎裂，有時可見囊性變，關(guān)節(jié)間隙一般不狹窄，也無骨破壞。
②類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：可顯示骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)邊緣小囊狀缺損，關(guān)節(jié)間隙變窄，病理性半脫位，或骨性強(qiáng)直，但它常對稱性地累及多關(guān)節(jié)，其癥狀間斷發(fā)作，骨表面糜爛或呈小囊狀吸收，不會有膿腫、竇道或死骨形成。
③Sudeck氏骨萎縮：與腕關(guān)節(jié)結(jié)核早期X線表現(xiàn)相似。前者主要累及骨松質(zhì)，呈多數(shù)斑點狀骨吸收現(xiàn)象，其皮質(zhì)則光整銳利，不受破壞，關(guān)節(jié)間隙無改變。
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常對稱性侵及多個關(guān)節(jié)，主要累及滑膜及軟骨，表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面糜爛及小囊狀骨缺損，多出現(xiàn)在骨的邊緣。嚴(yán)重者，腕關(guān)節(jié)可半脫位向尺側(cè)偏斜。晚期腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌肉萎縮。
腕關(guān)節(jié)結(jié)核--CT
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎疼痛明顯，常突然發(fā)作。好發(fā)于指間小關(guān)節(jié)，邊緣有斑點狀或小囊狀骨缺損，無明顯骨質(zhì)疏松，血尿酸鹽升高。
腕月、舟骨缺血性壞死骨密度增高，有時可見囊變，或呈不規(guī)則碎裂。腕關(guān)節(jié)一般無狹窄，亦無骨破壞。
掌、指及指間關(guān)節(jié)結(jié)核
本病極為少見，幾乎均為成人。l臨床癥狀和緩，病變進(jìn)展較慢。X線表現(xiàn)早期可見關(guān)節(jié)腫脹和局限性骨質(zhì)疏松，數(shù)年后可在關(guān)節(jié)面下出現(xiàn)囊狀骨破壞。病變大多以關(guān)節(jié)邊緣或干骺中心開始，并逐漸延及整個關(guān)節(jié)，而致關(guān)節(jié)間隙不規(guī)則加寬，破壞區(qū)內(nèi)可見死骨，周緣可稍硬化，一般無骨膜增生。病骨干骺端可稍增寬，經(jīng)過治療，骨質(zhì)趨向硬化，病變局限，但囊狀骨破壞卻難以消失。鑒別診斷本病須注意與痛風(fēng)鑒別。鎖關(guān)節(jié)結(jié)核臨床上極為少見，可由鎖骨的胸骨端?！ ?/p>
疾病治療
對于沒有明顯死骨的單純骨結(jié)核、滑膜結(jié)核或不適合手術(shù)治療的老弱者都可采用非手術(shù)療法。非手術(shù)療法對破壞嚴(yán)重的全關(guān)節(jié)結(jié)核療效較慢，常須一年以上時間。
此期間內(nèi)可用短石膏托將腕關(guān)節(jié)固定于背伸30°位使腕關(guān)節(jié)在功能位強(qiáng)直非手術(shù)療法無效時可考慮手術(shù)治療由于腕關(guān)節(jié)的解剖特點以背側(cè)入路為佳。
1.單純滑膜結(jié)核先采用非手術(shù)療法1～2個療程，無效者可作腕關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)背側(cè)腫脹明顯的可按背側(cè)入路的手術(shù)方法將背側(cè)滑膜切除掌側(cè)腫脹明顯的可另在掌側(cè)作縱切口切除滑膜。術(shù)后用石膏托固定腕關(guān)節(jié)3～4周拆除石膏后鍛煉腕關(guān)節(jié)功能
2.單純骨結(jié)核無明顯死骨的可采用非手術(shù)療法進(jìn)行治療若非手術(shù)療法無效?；蛴忻黠@死骨的都應(yīng)及時手術(shù)清除病灶按病變部位采用不同的切口顯露對尺橈骨下端病變，可作縱切口；對掌骨基底和腕骨結(jié)核可作腕背側(cè)橫切口病灶清除后用石膏托將腕關(guān)節(jié)固定3～4周，以后去托進(jìn)行功能鍛煉。
3.早期全關(guān)節(jié)結(jié)核早期全關(guān)節(jié)結(jié)核用腕背側(cè)入路顯露腕關(guān)節(jié)將滑膜及死骨加以清除術(shù)后處理同上。
4.晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核除對年老體弱者采用非手術(shù)療法外，應(yīng)采用背側(cè)途徑作病灶清除術(shù)腕骨有嚴(yán)重破壞者，可切除一排或兩排腕骨必要時可同時切除橈尺骨下端和掌骨基底對于腕骨切除后所造成的缺損有兩種處理方法。如無混合感染且病灶清除徹底，可用髂骨塊充填骨缺損并用兩根克氏針通過橈尺骨下端植骨塊及掌骨基底加以固定；也可不用任何充填骨塊僅用短石膏托固定患腕于功能位，待局部纖維粘連形成骨端互相接近后再去石膏練習(xí)活動在兩種處理方法中以后者簡便易行，而且效果較好；而前者雖可保留長度，但手術(shù)操作費事，術(shù)后又須長時間外固定，功能效果不佳。
手術(shù)治療
1．仰臥位，患肢放在手術(shù)臺架上。上臂扎氣囊止血帶。從腕部背側(cè)第二掌骨基底部經(jīng)腕部轉(zhuǎn)向尺側(cè)，直到尺橈關(guān)節(jié)以上3厘米處，作一“S”形切口。切開皮膚、皮下組織和深筋膜，顯露腕背側(cè)橫韌帶、拇長伸肌腱和指總伸肌腱。
2．切斷腕背側(cè)橫韌帶，向尺側(cè)牽開指總伸肌腱，向橈側(cè)牽開拇長伸肌腱，顯露腕關(guān)節(jié)囊。
保守治療
3．切除腕背側(cè)的關(guān)節(jié)囊，吸凈膿液，用刮匙刮除肉芽組織、壞死組織和死骨。用鹽水沖洗手術(shù)野，松止血帶，仔細(xì)止血。關(guān)節(jié)腔內(nèi)放人抗菌藥物。分別縫合橫韌帶、皮下組織和皮膚。用前臂石膏將腕關(guān)節(jié)背屈25—30。固定。
保守治療
保守治療是儀器結(jié)合藥物的綜合保守治療。腕關(guān)節(jié)結(jié)核有它一般的結(jié)核治療原則，首先是支持療法，要有充分的營養(yǎng)比如蛋白質(zhì)、維生素，熱量要夠，充足的休息等。另外就是抗結(jié)核治療，也就是化療，給予各種抗結(jié)核的藥物，需要堅持的時間比較長。但是有些病發(fā)展到嚴(yán)重的程度了，膿腫、癱瘓等，就要進(jìn)行手術(shù)治療了。手術(shù)要把那些已經(jīng)被結(jié)核病破壞掉的骨頭清除干凈，在基本切除后的基礎(chǔ)上再用其他部位的骨頭，比如髂骨植入進(jìn)去，目的是讓植入的骨頭和原來即將正常的骨頭慢慢長在一起，融為一體。手術(shù)的另一方面需要臨時進(jìn)行固定，半年后植入骨頭就已經(jīng)融合了。然后加上藥物治療就可以了。目前進(jìn)行多數(shù)采用保守冶療，其保險系數(shù)還是比較高的?！ ?/p>
預(yù)防措施
積極治療結(jié)核菌病，防止結(jié)核菌擴(kuò)散，是本病防治的關(guān)鍵。另外在術(shù)后還需積極防止復(fù)發(fā)，原則上在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上，規(guī)范和足量的聯(lián)合化療，時間不少于1-1.5年。對于關(guān)節(jié)穩(wěn)定差，清除病骨過多者，應(yīng)施行關(guān)節(jié)融合術(shù)，限制關(guān)節(jié)活動，并加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力，避免過度勞累和過早負(fù)重。
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