脾膿腫
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脾膿腫(abscess of spleen)是一種少見疾病。脾臟是血液中微生物的高選過濾器和吞噬活動中心，具有抵抗局部感染的免疫能力，一般不易發(fā)生感染。自從抗生素應用以來，脾膿腫更為罕見。最常見的病原菌為葡萄球菌，鏈球菌，厭氧菌和需氧革蘭氏陰性桿菌，包括沙門菌屬;念珠菌屬?？筛腥久庖呤軗p的宿主。
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脾膿腫的病因
(一)發(fā)病原因
脾臟的化膿性感染一般都是繼發(fā)性的，但其原發(fā)病灶大多不明顯，因為脾膿腫本身的癥狀可在原發(fā)感染消失后幾周乃至幾個月后才出現(xiàn)，故患者對過去的前驅(qū)感染往往不復記起。脾膿腫的常見感染原發(fā)病因有：①最常見的是由其他部位的感染病灶經(jīng)血運播散至脾，約占病例總數(shù)的75%～90%。葡萄球菌、鏈球菌或肺炎球菌的敗血癥或膿毒血癥，心內(nèi)膜炎和產(chǎn)褥熱，是脾膿腫最常見的前驅(qū)病，但實際上幾乎所有化膿性感染都可能作為脾膿腫的前驅(qū)病灶，播散一般經(jīng)由動脈，但腹腔內(nèi)的感染也可經(jīng)由門靜脈進入脾臟。②脾臟的損傷或梗死，約占脾膿腫的10%～25%。即使較小的外傷也可形成脾臟血腫，并因繼發(fā)感染而導致脾膿腫。脾臟梗死可因脾動脈結扎、栓塞后引起，病理性血紅蛋白癥(異常血紅蛋白血癥或鐮形紅細胞性疾病)也可發(fā)生脾臟梗死，而梗死的脾臟更是細菌沉著或繁殖的理想病灶。③鄰近臟器感染也可以直接侵入脾臟引起膿腫，但臨床較少見，占脾膿腫發(fā)病原因的10%以下。腎周膿腫、膈下膿腫、急性胰腺炎、胃與結腸的腫瘤等均有可能直接侵入脾臟引起脾膿腫。④免疫抑制或缺陷如危重癥、長期使用免疫抑制藥、艾滋病患者可能發(fā)生脾臟的感染與膿腫。此外，脾囊腫可繼發(fā)感染而轉(zhuǎn)變?yōu)槠⒛撃[。
脾膿腫通常由葡萄球菌、鏈球菌或沙門菌引起。在廣泛使用抗生素的情況下，其致病菌譜也有些改變，目前真菌(如白色念珠菌)、厭氧菌感染也較為常見。阿米巴脾膿腫則極為罕見。
(二)發(fā)病機制
脾臟膿腫多由帶菌栓子引起，因此所形成的膿腫可能是多發(fā)性。由外傷性血腫繼發(fā)感染形成者一般都為單發(fā)，但臨床上較少見。脾膿腫的結構與一般膿腫無異，惟因膿腔內(nèi)含有碎的脾臟組織，故膿液常呈棕褐色，且較一般的膿液稠厚。
在膿腫的早期，脾臟多與周圍組織不相粘連，病程較久者因其炎癥已達脾臟表面，常致脾臟與周圍組織之間發(fā)生致密粘連。若膿腫累及脾臟表面，有時還可穿入其他臟器、腹腔或腹壁，致形成各種內(nèi)、外瘺和腹膜炎，偶爾也可穿破膈肌引起膿胸。但多數(shù)的脾膿腫仍然局限在脾臟內(nèi)，而且它本身作為一個感染病灶，又可以通過血運輸出帶菌栓子，再在其他部位引起轉(zhuǎn)移性膿腫。
脾膿腫的癥狀
脾臟膿腫少見，臨床表現(xiàn)多不典型，常缺乏特異性癥狀。主要癥狀為亞急性起病的發(fā)熱和左側疼痛，常為左側胸膜，脅腹部，上腹部或下胸部疼痛并放射至左肩。左上腹常有觸痛，典型的可見脾腫大;極少數(shù)可聞及脾摩擦音，常見白細胞增多，血培養(yǎng)有時可見致病菌生長。
CT是最可靠的檢查。但X線檢查可顯示左上腹腫塊和由產(chǎn)氣菌引起的膿腫內(nèi)腸外氣體;其他器官，如腎，結腸和胃的移位;左側橫膈抬高和左側胸腔積液。超聲波檢查可顯示出大于2~3cm的脾內(nèi)膿腫缺損。
脾膿腫的診斷
脾膿腫的檢查化驗
白細胞和中性粒細胞常有顯著增加，出現(xiàn)核左移，但也可能因長期應用了抗生素而增加不明顯。當合并脾功能亢進時，白細胞還可出現(xiàn)減少現(xiàn)象。脾臟嚴重感染時骨髓可產(chǎn)生幼稚細胞和網(wǎng)織細胞增多。
對臨床疑有脾膿腫，可考慮在B超或CT引導下行包塊穿刺，脾膿腫者可抽得陳舊性積血或膿液。穿刺液應作涂片染色顯微鏡檢查、細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，以指導進一步的抗生素應用。
1.B超 顯示脾臟增大，脾內(nèi)單個或多個圓形、卵圓形或不規(guī)則的無回聲暗區(qū)，邊緣不平整，腔壁較厚。與脾臟囊腫相比，脾膿腫無回聲區(qū)邊緣回聲較強、模糊。無回聲區(qū)內(nèi)有散在小點狀回聲影，可見液平，偶爾有氣體回聲。無回聲區(qū)后方回聲增強。約60%病灶在脾上極，可伴有左胸積液。
2.胸腹X線平片檢查 多表現(xiàn)為非特異性征象，如膈肌抬高并有運動受限、脾臟陰影擴大、左胸腔積液以及肺不張等。若在脾臟內(nèi)出現(xiàn)液平面則為特異性征象，但此種情況較為少見。鋇餐造影示胃及橫結腸向右前方移位，胃大彎有受壓殘缺現(xiàn)象。
3.CT檢查 診斷準確度高，敏感性和特異性均可達到90%。掃描檢查發(fā)現(xiàn)脾臟外形向外膨隆，脾內(nèi)圓形或卵圓形低密度區(qū)，密度不均勻，邊緣不規(guī)則。膿腫內(nèi)可見液平面或氣體，膿腫壁與脾實質(zhì)相等。增強掃描時膿腫壁可增強，但膿腫內(nèi)容物不增強。脾臟內(nèi)可見散在的鈣化斑。
4.動脈造影 敏感度高，最小能夠發(fā)現(xiàn)2cm以內(nèi)的膿腫病灶。造影顯示脾臟增大，動脈相時脾內(nèi)有一無血管的膨脹性腫塊，邊緣粗糙，膨脹使血管移位、變直和分開。毛細血管期，膿腫呈現(xiàn)邊緣不規(guī)則而模糊的充盈缺損，膿腫周圍無染色及血管增加，無包繞血管或血管湖，脾靜脈正常。
5.放射性核素脾臟掃描 準確性高，可達80%～90%，但不能檢出2cm以下的病灶。單發(fā)性較大膿腫表現(xiàn)為大片放射性缺損區(qū)，多發(fā)小膿腫(<3cm)呈放射性核素不均勻攝取圖像。
脾膿腫的鑒別診斷
需與脾臟血腫、脾梗死、脾囊腫、脾轉(zhuǎn)移性癌、血管瘤、淋巴瘤等疾病相鑒別。
胰腺膿腫：大多數(shù)病人在胰腺炎急性發(fā)作好轉(zhuǎn)后1周至數(shù)周又出現(xiàn)發(fā)熱,腹痛和觸痛,惡心,嘔吐,有時會有麻痹性腸梗阻。較少見的是胰腺炎發(fā)作后很快發(fā)生膿腫。在這些病人中,急性胰腺炎時常見的發(fā)熱,白細胞增多和腹部征象不能像通常那樣很快消失。如果這些癥狀和體征持續(xù)7日以上,則應懷疑有膿腫.有半數(shù)病例可摸到腫塊。
肝膿腫：全身菌血癥或膽道感染引起的多發(fā)性膿腫通常起病急,并以引起膿腫的原有疾病的主要臨床特征為其主要癥狀。如為單發(fā)性膿腫,則其癥狀在數(shù)周內(nèi)呈亞急性起病;常見有發(fā)熱,而且有時是唯一的線索,但多數(shù)病人還有厭食,惡心,體重下降和無力。約半數(shù)病人有右上腹疼痛或觸痛和肝腫大;偶見右側胸膜炎性胸痛;黃疸一般只在膽道阻塞時才出現(xiàn)。
脾膿腫的并發(fā)癥
未治膿腫的并發(fā)癥有：膿腫腔內(nèi)出血，膿腫潰破入腹腔、腸、氣管或胸腔。脾膿腫可成為心內(nèi)膜炎持續(xù)性菌血癥的罕見原因，經(jīng)適當化療仍無濟于事。
脾膿腫患者合并肝、肺、腎等其他臟器膿腫約占25%以上，病情常較重。約34%的患者脾膿腫破裂并發(fā)彌漫性腹膜炎，或穿入胃、結腸和小腸。脾外傷血腫繼發(fā)感染的膿腫破裂常合并大出血。
脾膿腫的預防和治療方法
2、對于腹部外傷，特別是脾臟受鈍傷或穿透傷，應盡早清創(chuàng)、抗感染。
脾膿腫的西醫(yī)治療
(一)治療
脾膿腫的治療應包括全身治療與局部處理兩個方面。全身治療主要包括應用廣譜、高效、敏感的抗生素以及全身支持治療。一般選擇三代頭孢菌素和甲硝唑聯(lián)合用藥，并應注意真菌感染問題。如有細菌學培養(yǎng)結果，則及時調(diào)整用藥。脾膿腫的局部治療原則上脾臟如能切除，自應設法切除之，如因脾周圍有過多的致密粘連而切除不易，也可以考慮膿腫的切開引流。通常此等病例大概先作左上腹經(jīng)腹直肌切口進行探查，將會發(fā)現(xiàn)脾臟周圍有程度不等的粘連。也可作上腹部的橫切口，以減少術后創(chuàng)口崩裂的危險。粘連能分離者應分離之，然后將整個脾臟予以切除。如粘連過于致密不易分離，脾臟切除困難，或者病人全身情況差不能耐受手術，則可以在粘連最多之處(一般即是膿腫最表淺部位)進行穿刺，一旦抽得膿液便可在該處切開引流，將引流物從另一腹壁戳口直接引出體外，而原切口則可以一期縫合。應該再強調(diào)：脾膿腫以脾切除為上策，切開引流只有在不得已時偶爾為之。
對部分單發(fā)膿腫，估計膿液較為稀薄的，可考慮在超聲引導下經(jīng)皮膿腫穿刺置管引流，并每天用生理鹽水和抗生素沖洗，待癥狀、體征消失，膿腔閉合后，拔除引流管。如引流治療失敗，應及時轉(zhuǎn)為手術治療。
(二)預后
脾膿腫預后較差，以往的資料顯示總病死率可高達40%～50%，相當部分是由于誤診漏診而延誤治療所致。Linos(1983)總結一組19例脾膿腫患者，僅1/3在術前獲得診斷，患者常病情重篤，手術死亡率(術后1個月死亡率)為17%。Cadacz(1985)報道脾膿腫患者總病死率為39.3%，脾切除組病死率為28.2%。死亡原因主要是脾臟以外的膿腫或膿腫并發(fā)癥?；颊吣挲g和脾膿腫的數(shù)量也與患者的治療效果及預后有關，60歲組患者病死率高達80%，20歲組則為22.2%。多發(fā)性或全身敗血癥性脾膿腫病死率可達87%，而單發(fā)性脾膿腫病死率為14%。細菌種類和病死率似無關系。此外，患者合并糖尿病和使用免疫抑制藥等因素均可影響患者預后。近年來由于診斷和治療水平的提高，脾膿腫的治愈率有所提高，若能早期診斷和及時治療，病死率可降至7%以下。
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