神經(jīng)源性角膜炎
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神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎是角膜上皮愈合障礙的一種變性疾病。它的特征是角膜感覺缺失，導致角膜基質溶解和穿孔。角膜感覺減退的原因有多種，從三叉神經(jīng)核到角膜神經(jīng)末梢都可能受到影響。其中，皰疹病毒感染和三叉神經(jīng)眼支的損傷是最常見的原因。
目錄 |
神經(jīng)源性角膜炎的病因
(一)發(fā)病原因
正常的角膜神經(jīng)支配對于維持角膜上皮層的完整性是必不可少的。角膜上皮細胞的代謝和有絲分裂速率在一定程度上依靠三叉神經(jīng)的正常支配。角膜、結膜和眼附屬器的感覺神經(jīng)支配來自于第Ⅴ對腦神經(jīng)——三叉神經(jīng)。三叉神經(jīng)起自半月神經(jīng)節(jié)，三叉神經(jīng)又分為眼支、上頜支和下頜支。三叉神經(jīng)的眼支再分為三支，即淚腺神經(jīng)、額神經(jīng)和鼻睫狀神經(jīng)，經(jīng)眶上裂進入眼眶。淚腺神經(jīng)支配淚腺，額神經(jīng)通過眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)支配上部的結膜、上眼瞼和前額。鼻睫狀神經(jīng)進入總腱環(huán)，它的1個分支——睫狀長神經(jīng)作為感覺神經(jīng)分布于睫狀體、虹膜和角膜。這種感覺的神經(jīng)分布作為兩個反射弧的傳入支分別操縱著淚液的反射性分泌(經(jīng)過第Ⅶ對腦神經(jīng)的副交感神經(jīng)支)和眼瞼的瞬目和關閉(經(jīng)過第Ⅶ對腦神經(jīng)的運動支)。這種協(xié)調(diào)反射弧構成了整個眼表防御的基礎神經(jīng)解剖學的完整性。
三叉神經(jīng)眼支的病變可造成角膜感覺的傳入神經(jīng)異常或中斷，其特征是角膜感覺減退或消失，角膜上皮更新受阻，從而出現(xiàn)一系列角膜的病變，統(tǒng)稱為神經(jīng)源性角膜炎。
多種原因可造成神經(jīng)源性角膜炎，常見的病因有：
1.角膜的局部病變 如帶狀皰疹病毒感染、單純皰疹病毒感染、角膜的化學性燒傷等。帶狀皰疹病毒的眼部感染最易引起角膜的感覺減退或喪失，至少25%以上的患者遺留有永久性的角膜感覺喪失。
2.三叉神經(jīng)麻痹 下列原因可造成三叉神經(jīng)麻痹，如腫瘤(聽神經(jīng)瘤、動脈瘤、腦脊膜病、神經(jīng)纖維瘤病)、顱內(nèi)手術、頭部外傷、先天性疾病(如家族性自主神經(jīng)功能異常癥、家族性角膜感覺遲鈍等)。
3.全身疾病 如糖尿病、維生素A缺乏、麻風病、二硫化碳中毒、硫化氫中毒等。
4.醫(yī)源性因素 如長期局部滴用抗青光眼藥(噻嗎洛爾、倍他洛爾)、磺胺類藥、雙氯酚酸鈉等。長期戴用角膜接觸鏡等。
以上多種原因可引起神經(jīng)源性角膜炎，確切的病理生理學機制尚不清楚，但其結果不外乎兩個方面，其一是引起眼表干燥，再者為神經(jīng)營養(yǎng)性的喪失。
(二)發(fā)病機制
研究表明，神經(jīng)源性角膜炎患者的淚液分泌量明顯減少。當眼局部使用表面麻醉劑使眼表麻醉后，淚液分泌量可減少60%～75%。角膜去神經(jīng)支配后，伴隨著淚液分泌的減少，淚液的滲透壓明顯升高，結膜的杯狀細胞密度減少，微絨毛的長度增加。角膜上皮細胞的糖原減少，角膜上皮細胞的通透性增加，淚液中黏蛋白的含量發(fā)生變化，角膜上皮細胞的形態(tài)學改變類似于角結膜干燥癥。表層上皮細胞的微絨毛脫落，加上淚液中黏液成分化學變化，使淚膜的黏附性受到損害。殘余的表層上皮細胞胞內(nèi)水腫。當雙側角膜感覺缺失時，瞬目的頻率明顯減少，可使角膜表面角化。角膜和結膜上皮的病理變化與病變的程度不呈比例。
正常的神經(jīng)支配對于角膜上皮的新陳代謝是非常重要的。Wright的實驗表明，角膜去神經(jīng)支配后，角膜上皮細胞的有絲分裂減少了20%，其機理是由于調(diào)節(jié)上皮細胞增生的神經(jīng)介質——乙酰膽堿在細胞內(nèi)的水平降低所致。同時，由于感覺性去神經(jīng)支配，角膜內(nèi)具有刺激角膜上皮細胞生長作用的神經(jīng)肽P物質也減少。
三叉神經(jīng)的功能對于維持角膜上皮基底膜在前彈力層上的附著也有重要作用。有實驗表明，三叉神經(jīng)可影響角膜上皮細胞Ⅶ型膠質的合成。上皮基底膜在前彈力層上的附著依靠錨樣纖維狀結構，這種結構是由Ⅶ型膠質構成的。
帶狀皰疹眼部感染常常并發(fā)眼瞼的瘢痕，嚴重的還會引起睫毛脫失、倒睫、瞼內(nèi)翻或瞼外翻、眼瞼攣縮、角膜緣組織缺失或瞼板腺破壞，這些并發(fā)癥可引起淚膜的異常和角膜上皮的病變。
可以認為，角膜感覺缺失后所引起的角膜病變是由多種機制造成的。
神經(jīng)源性角膜炎的癥狀
角膜感覺減退或消失是診斷神經(jīng)源性角膜炎的必備條件。在病史的詢問中應仔細全面，以便尋找出致病原因。應注意局部用藥史、角膜手術史、頭顱外傷及頭面部手術史、糖尿病史、皰疹病毒感染等，檢查中應注意眼瞼情況、瞬目頻率、瞳孔及腦神經(jīng)、淚液分泌量等。神經(jīng)源性角膜炎的最早期表現(xiàn)是角膜緣的充血和水腫，隨后立即出現(xiàn)角膜上皮的水腫。由于上皮細胞脫落出現(xiàn)點狀上皮缺損，以瞼裂部位最常見。點狀上皮缺損逐漸融合，形成大面積的角膜上皮缺失和潰瘍。潰瘍邊緣的上皮光滑略隆起，潰瘍周邊無明顯基質浸潤，其潰瘍具有相對的特征性，不同于感染性潰瘍，被稱之為“營養(yǎng)性潰瘍”，又稱為“惰性潰瘍”。當繼發(fā)感染或局部使用皮質類固醇等不適當?shù)闹委煏r，可出現(xiàn)基質融解，潰瘍進展，嚴重的可造成角膜穿孔。當上皮缺損持續(xù)存在時，可出現(xiàn)無菌性的前房積膿，并可伴有后彈力層皺褶。
根據(jù)角膜出現(xiàn)的臨床體征，特別證明確定原始疾病可以明確診斷。
眼部檢查的其他發(fā)現(xiàn)也有助于尋找角膜感覺缺失的潛在原因。虹膜萎縮常見于帶狀皰疹和單純皰疹病毒引起的角膜葡萄膜炎，也可見于麻風病。神經(jīng)源性的角膜感覺缺失時，前房可有少量細胞和輕度房水閃光。帶狀皰疹病毒引起角膜感覺缺失時，也可出現(xiàn)調(diào)節(jié)功能減退，因為病毒能感染睫狀神經(jīng)節(jié)的睫狀運動神經(jīng)纖維。
神經(jīng)源性角膜炎的診斷
神經(jīng)源性角膜炎的檢查化驗
開展針對全身性疾病如糖尿病、腫瘤及先天性疾病等的實驗室檢查。
利用影像學檢查可以排除因諸多腫瘤等原因造成的三叉神經(jīng)麻痹。Cochet-Bonnet觸覺測定器可通過引出瞬目反射來測定角膜的敏感性。測定角膜感覺缺失的程度對于該病的診斷是十分重要的。
神經(jīng)源性角膜炎的并發(fā)癥
神經(jīng)源性角膜炎的西醫(yī)治療
(一)治療
神經(jīng)源性角膜炎的治療依疾病的嚴重程度而有所不同。
1.藥物治療
(1)人工淚液：鑒于角膜感覺缺失后淚液分泌量減少，淚液滲透壓改變等引起上皮的一系列病變類似于角結膜干燥癥，因此人工淚液的局部點眼顯得格外重要，尤其是不含防腐劑的人工淚液更為適宜。
(2)神經(jīng)生長因子：神經(jīng)生長因子治療神經(jīng)源性角膜炎取得了明顯的效果。Lambiase和Bonini的研究表明，在局部滴用神經(jīng)生長因子后，從第2天就開始出現(xiàn)角膜潰瘍的愈合，所有接受治療患者的角膜潰瘍在6周內(nèi)全部愈合。絕大多數(shù)患者(59%～89%)的角膜感覺得到改善，并有少數(shù)患者角膜感覺恢復至正常。
(3)膠原酶抑制藥：當出現(xiàn)角膜基質溶解時，可使用膠原酶抑制劑，如乙酰半胱氨酸、四環(huán)素等。
(5)抗生素：感覺喪失的角膜更易遭受感染，因此，為預防繼發(fā)性感染可局部使用抗生素藥物。
2.手術治療
(1)瞼緣縫合術：通常進行瞼緣的部分縫合，即僅縫合顳側瞼緣或中央1/3部分的瞼緣。瞼緣縫合可有效地關閉眼瞼，阻止眼表淚液的蒸發(fā)，降低繼發(fā)感染的機會。同時部分瞼緣縫合并不影響局部用藥和醫(yī)生對眼表情況的觀察，因此，瞼緣縫合術是神經(jīng)源性角膜炎對癥治療的一個有效的手段。
(2)結膜瓣遮蓋術：對于持續(xù)性上皮缺損、無菌性潰瘍長期存在的患者，可實行結膜瓣遮蓋術。Lugo等對7位經(jīng)過了各種治療但均歸于失敗的神經(jīng)源性角膜炎的患者進行了結膜瓣遮蓋術，術后所有病人的角膜潰瘍均獲得愈合。
(3)羊膜移植術：羊膜移植術近年來被用于治療神經(jīng)源性角膜潰瘍，獲得了確切的療效。該手術不破壞患者的結膜，在促進潰瘍愈合的同時，還具備有減輕眼表炎癥的作用，因此明顯優(yōu)于結膜瓣遮蓋術。Chen等使用羊膜移植術治療了嚴重的神經(jīng)源性角膜炎患者15人眼，在16.6天(平均10天)有12眼(占76.4%)的角膜潰瘍得到愈合。
(4)穿透性角膜移植術：神經(jīng)源性角膜炎由于眼表干燥等常導致眼表的慢性炎癥和角膜血管化，這些因素都增加了角膜移植排斥反應的發(fā)生幾率。因此，穿透性角膜移植術并不適宜于這類病人。但如果潰瘍進展導致角膜穿孔時，還必須采取角膜移植術。術前提前和術后足量使用人工淚液代用品，術后必要時的瞼緣縫合術對減少穿透性角膜移植術后的危險還是十分有效的。對于皰疹病毒感染的病人，術后應及時給予抗病毒藥物治療。
(二)預后
去除病因，解除神經(jīng)麻痹，恢復神經(jīng)功能是治療的根本手段。
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