矢狀竇旁腦膜瘤
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矢狀竇旁腦膜瘤是指腫瘤基底附著在上矢狀竇并充滿矢狀竇角的腦膜瘤，在腫瘤與上矢狀竇之間沒有腦組織。
目錄 |
矢狀竇旁腦膜瘤的病因
(一)發(fā)病原因
(二)發(fā)病機制
矢狀竇旁腦膜瘤以肉皮型和纖維型最為常見。腫瘤可以以以下幾種方式生長：①腫瘤基底位于一側(cè)矢狀竇壁，向大腦凸面生長，腫瘤主體嵌入大腦半球內(nèi)側(cè);②腫瘤同時累及大腦鐮，基底沿大腦鐮延伸，腫瘤主體位于一側(cè)縱裂池內(nèi);③腫瘤由矢狀竇旁向兩側(cè)生長，跨過上矢狀竇并包繞之。矢狀竇旁腦膜瘤常能部分或全部阻塞上矢狀竇腔，腫瘤常侵蝕相鄰部位的硬腦膜及顱骨，使顱骨顯著增生，向外隆起。腫瘤主要由同側(cè)的腦膜中動脈供血，來自于大腦前、后動脈的軟腦膜分支也參與其供血。
矢狀竇旁腦膜瘤的癥狀
矢狀竇旁腦膜瘤生長緩慢，早期雖壓迫腦組織和矢狀竇可不產(chǎn)生癥狀。病人出現(xiàn)癥狀時，腫瘤多已生長得很大，隨著腫瘤體積增大，占位效應明顯增強，并逐漸壓迫鄰近腦組織或上矢狀竇，影響靜脈回流，逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、癲癇和某些定位癥狀或體征。也有小的腦膜瘤無癥狀，為偶然發(fā)現(xiàn)。還有一些腦膜瘤雖然體積不大，但伴有較大的囊性變，或腫瘤周圍腦水腫嚴重，因此出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、精神不振，甚至出現(xiàn)視力下降，臨床檢查可見視盤水腫。
癲癇是本病常見的首發(fā)癥狀，可高達60%以上，尤其是在中央?yún)^(qū)的竇旁腦膜瘤，癲癇發(fā)生率可高達73%。腫瘤的位置不同，癲癇發(fā)作的方式也略有不同。位于矢狀竇前1/3的腫瘤患者常表現(xiàn)為癲癇大發(fā)作，中1/3的腫瘤患者常表現(xiàn)為局灶性發(fā)作，或先局灶性發(fā)作后全身性發(fā)作;后1/3的腫瘤患者中癲癇發(fā)生率較低，可有視覺先兆后發(fā)作。
精神障礙以矢狀竇前1/3腦膜瘤常見，有報道占59%，本組占22%。病人可表現(xiàn)為癡呆、情感淡漠或欣快。有的病人甚至出現(xiàn)性格改變;老年病人常被誤診為老年性癡呆或腦動脈硬化。
患者的局部癥狀雖然比較少見，但有一定的定位意義。位于矢狀竇前1/3的腫瘤患者，?？杀憩F(xiàn)為精神癥狀，如欣快，不拘禮節(jié)，淡漠不語，甚至癡呆，性格改變等。發(fā)生于矢狀竇中1/3的腫瘤患者可出現(xiàn)對側(cè)肢體無力，感覺障礙等，多以足部及下肢為重，上肢及面部較輕。若腫瘤呈雙側(cè)生長，可出現(xiàn)典型的雙下肢痙攣性癱瘓，肢體內(nèi)收呈剪狀，應與脊髓病變引發(fā)的雙下肢痙攣性癱瘓相鑒別。位于后1/3的腫瘤患者常因累及枕葉距狀裂，造成視野缺損或?qū)?cè)同向偏盲。雙側(cè)發(fā)展后期可致失明。
位于枕葉的矢狀竇旁腦膜瘤可出現(xiàn)視野障礙，有文獻報道可占29%。有些患者還可見腫瘤部位顱骨突起。
目前應用CT或MRI對本病的診斷已很容易，大部分病人都能在早期得到確診。CT的骨窗像和MRI還可以提供與腫瘤相鄰的顱骨受侵犯破壞情況，為手術提供更詳細的情況。
矢狀竇旁腦膜瘤的診斷
矢狀竇旁腦膜瘤的檢查化驗
1.頭顱X線平片 有一定意義，有報道認為顱骨平片可確定約60%的上矢狀竇旁腦膜瘤。有局部骨質(zhì)增生或內(nèi)板變薄腐蝕，甚至蟲蝕樣破壞的表現(xiàn);血管變化可見患側(cè)腦膜中動脈溝增深迂曲，板障靜脈擴張，一些腫瘤可見鈣化斑。
2.腦血管造影 在CT應用前，腦血管造影是對矢狀竇旁腦膜瘤定位定性的主要手段，可見到特征性腫瘤染色和抱球狀供血動脈影像。當前腦血管造影對本病的診斷價值在于：
(1)了解腫瘤的供血動脈和腫瘤內(nèi)的血運情況：矢狀竇前1/3和中1/3腦膜瘤的供血主要來源于大腦前動脈，后1/3腫瘤主要為大腦后動脈，同時都可有腦膜中動脈參與供血，此時的腦膜中動脈可增粗迂曲。如腫瘤侵及顱骨，可見顳淺動脈參與供血。
(2)腦血管造影的靜脈期和竇期：可見腫瘤將靜脈擠壓移位，有的矢狀竇會被腫瘤阻塞中斷，這些造影征象對決定術中是否可將腫瘤連同矢狀竇一并切除是極有幫助的。
3.CT或MRI掃描 是本病診斷的主要手段。CT掃描可顯示出上矢狀竇旁圓形、等密度或高密度影，增強掃描時可見密度均勻增高，基底與矢狀竇相連。有些患者可見瘤周弧形低密度水腫帶。另外，CT掃描骨窗像可顯示顱骨改變情況。MRI與CT相比，在腫瘤定位和定性方面均有提高。腫瘤在T1加權像上多為等信號，少數(shù)為低信號;在T2加權像上則呈高信號、等信號或低信號;腫瘤內(nèi)部信號可不均一;注射Gd-DTPA后，可見腫瘤明顯強化。MRI掃描還可清楚地反映腫瘤與矢狀竇的關系。
矢狀竇旁腦膜瘤的鑒別診斷
對矢狀竇旁邊界清楚的腫瘤應與轉(zhuǎn)移癌鑒別，后者病史短，腫瘤周圍腦水腫嚴重且較廣泛，有時可發(fā)現(xiàn)肺、前列腺、卵巢的原發(fā)癌病灶。
矢狀竇旁腦膜瘤的并發(fā)癥
如進行手術治療，可能發(fā)生以下并發(fā)癥：
1.術后嚴重腦水腫 由于術中中央靜脈或其他重要回流靜脈受損所致。發(fā)生后應進行脫水、降顱壓等常規(guī)處理。
2.術后肢體運動或大小便等功能障礙 多由于術中重要功能區(qū)受損所致?？山o予改善微循環(huán)藥物、促神經(jīng)代謝藥物、能量藥物等幫助其恢復。
3.空氣栓塞 屬于嚴重并發(fā)癥，可造成患者死亡或嚴重殘疾，一旦發(fā)生，應積極搶救，有殘疾者按腦梗死處理。
矢狀竇旁腦膜瘤的西醫(yī)治療
(一)治療
矢狀竇旁腦膜瘤的生長情況比較復雜，因此術前準備需要更加充分。術前行腦血管造影，了解腫瘤的供血情況及上矢狀竇、回流靜脈的通暢與否對手術有一定的指導作用。有些患者需同時行腫瘤主要供血動脈栓塞術，再手術切除腫瘤，以減少術中出血。另外，術前需詳細了解腫瘤所在部位的解剖關系，了解腫瘤與上矢狀竇，大腦鐮和顱骨的關系。
一側(cè)生長的矢狀竇旁腦膜瘤可采用一側(cè)開顱，切口及骨窗內(nèi)緣均抵達中線，如腫瘤向?qū)?cè)生長，切口設計則可過中線。為避免鋸開骨瓣或掀起骨瓣時矢狀竇及周圍血管撕裂引起大出血，尤其是腫瘤侵透硬腦膜和侵蝕顱骨并與之粘連緊密時，可在矢狀竇一側(cè)多鉆數(shù)孔，用咬骨鉗咬開骨槽的辦法代替線鋸鋸開，并輕輕分離與顱骨的粘連，可以減少血管及矢狀竇撕裂的機會。翻開并取下游離骨片后，要立即著手處理骨板出血，封以骨蠟。矢狀竇旁腦膜瘤血供豐富，術中止血和補充血容量是手術成功的關鍵因素之一。除了術前可行供血動脈栓塞外，術中還可采取控制性低血壓的方法。矢狀竇表面出血可用吸收性明膠海綿(明膠海綿)壓迫止血，硬腦膜上的出血可以用電凝或壓迫的方法，也可開顱后先縫扎腦膜中動脈通向腫瘤的分支。雙側(cè)生長的腫瘤可采用以腫瘤較大一側(cè)為主開顱，切口及骨瓣均過中線。
腫瘤與硬腦膜無粘連或粘連比較疏松時，可將硬腦膜剪開翻向中線，如粘連緊密則要沿腫瘤周邊剪開硬腦膜。對于體積較小的腫瘤，可仔細分離腫瘤與周圍腦組織的粘連，最好在顯微鏡下嚴格沿腫瘤包膜和蛛網(wǎng)膜層面分離瘤體，由淺入深，逐一電凝滲入腫瘤供血的血管，并向內(nèi)向上牽拉瘤體，找到腫瘤基底，予以分離切斷，?？蓪⒛[瘤較完整地取出。
對于體積較大的腫瘤，尤其是中1/3的矢狀竇旁腦膜瘤?？梢姷?a href="/index.php?title=%E4%B8%AD%E5%A4%AE%E9%9D%99%E8%84%89&action=edit&redlink=1" class="new" title="中央靜脈（尚未撰寫）" rel="nofollow">中央靜脈跨過腫瘤生長，為避免損傷中央溝靜脈及鄰近的大腦皮質(zhì)功能區(qū)，可沿中央溝靜脈兩側(cè)切開腫瘤并將之游離后，再分塊切除腫瘤。術中應盡量保護中央溝靜脈及其他回流靜脈，只有在確實完全閉塞時方可切除。
對殘存于矢狀竇側(cè)壁上的腫瘤組織有效而又簡單易行的方法就是電灼，電灼可以破壞殘留的腫瘤細胞，防止復發(fā)，但要注意電灼時不斷用生理鹽水沖洗，防止矢狀竇內(nèi)血栓形成。若腫瘤已浸透或包繞矢狀竇，前1/3的上矢狀竇一般可以結扎并切除，中、后1/3矢狀竇則要根據(jù)其通暢與否決定如何處理。只有在術前造影證實矢狀竇確已閉塞，或術中夾閉矢狀竇15min不出現(xiàn)靜脈淤血，才可考慮切除矢狀竇，否則不能結扎或切除。也可以將受累及的竇壁切除后用大隱靜脈或人工血管修補。也有作者認為竇旁腦膜瘤次全切除術后腫瘤復發(fā)率較低，尤其在老年患者中，腫瘤生長緩慢，即使復發(fā)后，腫瘤會將矢狀竇慢慢閉塞，建立起有效的側(cè)支循環(huán)，再行二次手術全切腫瘤的危險性要比第一次手術小得多。
腫瘤受累及的硬腦膜切除后需做修補，顱骨缺損可根據(jù)情況行一期或延期手術修補。
(二)預后
矢狀竇旁腦膜瘤手術效果較好。手術死亡率在4.4%～14.5%之間，術中大出血和術后嚴重的腦水腫是死亡的主要原因。只要術中避免大出血，保護重要腦皮質(zhì)功能區(qū)及附近皮質(zhì)靜脈，就能降低手術死亡率和致殘率。腫瘤全切后復發(fā)者很少，但累及上矢狀竇又未能全切腫瘤的患者仍可能復發(fā)，復發(fā)率隨時間延長而升高，術后輔以放療可以減少腫瘤復發(fā)的機會。近年來，采用顯微外科技術，有效地防止了上矢狀竇、中央溝靜脈及其他重要腦結構的損傷，減少了手術死亡率和致殘率，提高了腫瘤全切率。
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