甲狀腺結(jié)核
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甲狀腺結(jié)核又稱結(jié)核性甲狀腺炎，屬于甲狀腺慢性炎癥性疾病。本病多見于20～50歲的青年及中年病人，兒童亦可發(fā)病，男女比例約為1∶3～1∶4。臨床上極少見，易誤診。
目錄 |
甲狀腺結(jié)核的病因
(一)發(fā)病原因
甲狀腺結(jié)核的病原菌多為人型結(jié)核菌。甲狀腺結(jié)核可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類，繼發(fā)性居多。甲狀腺結(jié)核組織的血運(yùn)豐富，淋巴稠密，組織含氧量高，一般不利于結(jié)核桿菌的生長繁殖。但也有人認(rèn)為，甲狀腺組織對結(jié)核桿菌有高度免疫性，甲狀腺膠質(zhì)對結(jié)核桿菌有拮抗作用。只有當(dāng)入侵的結(jié)核桿菌數(shù)量較多、毒力較大，并有機(jī)體免疫功能降低和局部抵抗力削弱時，才會發(fā)病。
1.結(jié)核分枝桿菌(M.tuberculosis)，俗稱結(jié)核桿菌，是引起結(jié)核病的病原菌?？汕址溉砀髌鞴?，但以肺結(jié)核為最多見。結(jié)核病至今仍為重要的傳染病。估計世界人口中1/3感染結(jié)核分枝桿菌。
形態(tài)與染色
結(jié)核分枝桿菌為細(xì)長略帶彎曲的桿菌，大小1～4X0.4μm。牛分枝桿菌則比較粗短。分枝桿菌屬的細(xì)菌細(xì)胞壁脂質(zhì)含量較高，約占干重的60%，特別是有大量分枝菌酸(mycolic acid)包圍在肽聚糖層的外面，可影響染料的穿入。分枝桿菌一般用齊尼(Ziehl- Neelsen)抗酸染色法，以5% 石炭酸復(fù)紅加溫染色后可以染上，但用3%鹽酸乙醇不易脫色。若再加用美藍(lán)復(fù)染，則分枝桿菌呈紅色，而其他細(xì)菌和背景中的物質(zhì)為藍(lán)色。
近年發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌在細(xì)胞壁外尚有一層莢膜。一般因制片時遭受破壞而不易看到。若在制備電鏡標(biāo)本固定前用明膠處理，可防止莢膜脫水收縮。在電鏡下可看到菌體外有一層較厚的透明區(qū)，即莢膜，莢膜對結(jié)核分枝桿菌有一定的保護(hù)作用。
結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)外經(jīng)青霉素、環(huán)絲氨酸或溶菌酶誘導(dǎo)可影響細(xì)胞壁中肽聚糖的合成，異煙肼影響分枝菌酸的合成，巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核分枝桿菌后溶菌酶的作用可破壞肽聚糖，均可導(dǎo)致其變?yōu)長型，呈顆粒狀或絲狀。異煙肼影響分枝菌酸的合成，可變?yōu)榭顾崛旧幮浴＿@種形態(tài)多形染色多變在肺內(nèi)外結(jié)核感染標(biāo)本中常能見到。臨床結(jié)核性冷膿瘍和痰標(biāo)本中甚至還可見有非抗酸性革蘭陽性顆粒，過去稱為Much顆粒。該顆粒在體內(nèi)或細(xì)胞培養(yǎng)中能返回為抗酸性桿菌，故亦為L型。
結(jié)核分枝桿菌不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素。其致病性可能與細(xì)菌在組織細(xì)胞內(nèi)大量繁殖引起的炎癥，菌體成分和代謝物質(zhì)的毒性以及機(jī)體對菌體成分產(chǎn)生的免疫損傷有關(guān)。
近年研究認(rèn)為，人類免疫缺陷時肺外結(jié)核的患病率明顯增加，HIV陽性病人合并結(jié)核感染時，其肺外結(jié)核的患病率可達(dá)到45%～75%。Barner認(rèn)為，有7%的全身播散性結(jié)核可累及甲狀腺。原發(fā)性甲狀腺結(jié)核，系指結(jié)核病灶局部于甲狀腺，而身體其他部位并無結(jié)核病灶。
2.感染途徑 甲狀腺結(jié)核的發(fā)生，多數(shù)伴有肺結(jié)核病，但臨床上可不出現(xiàn)癥狀。其感染途徑主要由血源性感染，大都為粟粒性結(jié)核，故甲狀腺結(jié)核實為全身性結(jié)核的局部表現(xiàn)。原發(fā)性甲狀腺結(jié)核極少見。其次感染途徑是甲狀腺腺體受鄰近器官結(jié)核病灶的直接波及。再次是通過淋巴道感染，早期淋巴結(jié)核通過淋巴道至甲狀腺組織。
(二)發(fā)病機(jī)制
病理類型 甲狀腺結(jié)核的病理類型主要有3種：
(1)干酪型：甲狀腺結(jié)核結(jié)節(jié)呈干酪樣變、壞死、形成寒性膿腫，甲狀腺組織纖維化形成膿腫壁，且可與周圍組織發(fā)生粘連，觸診時有囊性感，有時可潰破成為竇道。
(2)急性粟粒型：該型少見，是全身性結(jié)核血源播散的一部分，甲狀腺腺體密布大小一致、分布均勻的圓形、粟粒大小的灰白色的結(jié)核結(jié)節(jié)。
(3)增生型：甲狀腺呈結(jié)節(jié)狀腫大，質(zhì)地較硬，病變由散在的大小不一的增生性、結(jié)核肉芽腫構(gòu)成，其周圍有纖維組織增生。
甲狀腺結(jié)核的癥狀
【診斷】
大多數(shù)起病緩慢，病史長、癥狀不顯著，多有甲狀腺外結(jié)核，但臨床上并不一定能發(fā)現(xiàn)甲狀腺外的結(jié)核病灶。
1.局部癥狀與體征 不同類型的甲狀腺結(jié)核，局部癥狀和體征略有不同。
(1)干酪型：臨床比較多見。甲狀腺腫大，出現(xiàn)無痛性包塊，其時間也由1個月至10余年不等，大多為孤立性結(jié)節(jié)，邊界不清，表面不光滑，能隨吞咽上下活動。
如寒性膿腫形成時，輕度觸痛，包塊出現(xiàn)張力，重者與周圍組織或器官粘合成塊，固定不動。
(2)粟粒型：生前無法發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)在病解時證實，故臨床上無單獨(dú)診斷意義之表現(xiàn)。
癥狀特征：為全身性結(jié)核的一部分，起病急，身體其他部位同時患有結(jié)核。甲狀腺無腫大，但甲狀腺組織內(nèi)可找到粟粒型結(jié)核結(jié)節(jié)。
(3)彌漫纖維型：甲狀腺明顯腫大，表面不光滑，呈現(xiàn)高低不平，呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地硬，與甲狀腺腫或慢性甲狀腺炎極為相似;
2.全身癥狀 甲狀腺結(jié)核可有結(jié)核中毒癥狀，主要表現(xiàn)為病人感乏力和食欲減退、盜汗、消瘦低熱或弛張型高熱，較少伴寒戰(zhàn)等。
【診斷】
甲狀腺結(jié)核缺乏特殊的臨床表現(xiàn)，早期診斷不易。確診依據(jù)，具備下列3個條件中的2項時，可診斷甲狀腺結(jié)核：
①甲狀腺組織切片的病理檢查可清楚地見到結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死組織、冷膿腫的形成。需要經(jīng)過FNAC或手術(shù)標(biāo)本的病理切片才能證實。
②在甲狀腺組織中找到結(jié)核桿菌。需要經(jīng)過FNAC或手術(shù)標(biāo)本的病理切片才能證實。
③甲狀腺組織以外有原發(fā)結(jié)核病灶。
1.初步診斷的依據(jù) 即使甲狀腺結(jié)核缺乏典型的臨床癥狀，亦有一些臨床表現(xiàn)可作為初步診斷的依據(jù)：
Wegelin認(rèn)為，在甲狀腺結(jié)核的急性期，大量的膠質(zhì)被正常的甲狀組織合成、分泌而造成甲亢，故有甲狀腺硬結(jié)合并甲亢癥狀時，應(yīng)考慮是否有甲狀腺結(jié)核的可能。
(1)既往有結(jié)核病史：如淋巴結(jié)核、肺結(jié)核鈣化灶、腎結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、骨結(jié)核等。
(3)有時可表現(xiàn)為甲亢或甲減。
2、病例
1例甲狀腺結(jié)核的病人，有甲狀腺硬結(jié)但無肺結(jié)核，多項輔助檢查亦未能提示甲狀腺結(jié)核，直至手術(shù)中作冰凍切片檢查才做出正確診斷。
Huguette等亦有類似的發(fā)現(xiàn)，在高度懷疑甲狀腺結(jié)核的病例，經(jīng)抗結(jié)核藥物治療，包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺等，1個月后甲狀腺腫塊仍未縮小，手術(shù)切除甲狀腺腫塊后進(jìn)行病理檢查，才證實為甲狀腺結(jié)核。
甲狀腺結(jié)核的診斷
甲狀腺結(jié)核的檢查化驗
1.細(xì)針吸細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC) 目前認(rèn)為，細(xì)針吸細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)是最可靠的診斷方法。鏡下可見甲狀腺上皮細(xì)胞壞死和郎漢斯巨細(xì)胞。
Mondal(1995)對11565例甲狀腺病變進(jìn)行FNAC檢查，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)核或結(jié)核性甲狀腺炎18例，18例中女12例，男6例，其中4例正在治療肺結(jié)核，而沒有其他任何結(jié)核病灶。所有病人的甲狀腺有硬結(jié)，放射性碘掃描均有密度明顯減弱的斑塊。
細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)上皮細(xì)胞壞死、郎漢斯巨細(xì)胞，抗酸桿菌染色陰性12例，抗酸桿菌培養(yǎng)11例陽性，抗酸桿菌培養(yǎng)1例陰性，可能與用抗結(jié)核藥物治療肺結(jié)核有關(guān)。因此，如懷疑有甲狀腺結(jié)核的可能時，進(jìn)行FNAC是有效的診斷方法，目前大多主張在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，并向結(jié)節(jié)的多個方向取材。
2.血常規(guī) 甲狀腺結(jié)核病人的血紅蛋白可輕度或中度降低，白細(xì)胞計數(shù)多為正常。
3.紅細(xì)胞沉降率 甲狀腺結(jié)核活動期，紅細(xì)胞沉降率增快。
4.結(jié)核菌素試驗 取結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮試液50U/m1稀釋制品0.1ml注入前臂屈側(cè)皮內(nèi)，于24、48、72h各觀察1次，呈陽性以上反應(yīng);或與前臂皮內(nèi)注射1∶10000舊結(jié)核菌素0.1ml，于24、48、72h各觀察1次，呈強(qiáng)陽性以上反應(yīng)。
5.甲狀腺功能檢查 T3、T4、FT3、FT4測定正常或偏低。甲狀腺B超檢查 能確定結(jié)節(jié)的部位、大小，囊性或?qū)嵸|(zhì)性，但不能確定腫物的性質(zhì)。
6.組織切片病理檢查 可見結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死組織和冷膿腫形成。
甲狀腺結(jié)核的鑒別診斷
甲狀腺結(jié)核臨床表現(xiàn)缺乏特異性，加之既往無結(jié)核病史，故在未獲得病理診斷前，不容易確診。臨床上需要與之鑒別的甲狀腺疾病有：
1.亞急性甲狀腺炎 稱病毒性甲狀腺炎，DeQuervain甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎甲狀腺解剖解構(gòu)圖或巨細(xì)胞性甲狀腺炎等，系1904年由DeQuervain首先報告。本病近年來逐漸增多，臨床變化復(fù)雜，可有誤診及漏診，且易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致健康水平下降，但多數(shù)患者可得到痊愈。
本病好發(fā)于女性，是病毒感染后引起甲狀腺濾泡破裂，膠質(zhì)溢出造成，病程較長。核素掃描可顯示冷結(jié)節(jié)，難與甲狀腺結(jié)核鑒別。用甲狀腺素或左甲狀腺素治療后癥狀可緩解，且有自愈的傾向。
2.慢性甲狀腺炎 慢性淋巴性甲狀腺炎又稱自身免疫性甲狀腺炎、橋本氏病。是甲狀腺炎中最常見的一種類型，90%的病人為女性，多見于30--50歲，但兒童少年亦可發(fā)生。本病的臨床表現(xiàn)為：起病緩慢，病人一般無特殊感覺，常在無意間發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，一般呈彌漫性對成型腫大，亦可一側(cè)腫大較明顯，大多數(shù)病例不同，少數(shù)病例可見輕微疼痛，壓迫癥狀多不明顯，質(zhì)地堅硬如觸橡皮感，表面光滑，呈分葉狀，往往無明顯結(jié)節(jié)，與周圍組織無粘連，可隨吞咽動作而上下活動，早期甲狀腺功能多在正常范圍，少數(shù)可見輕微亢進(jìn)，如精神緊張、心悸、畏熱等，一般無自發(fā)緩解，隨著病情進(jìn)展，當(dāng)甲狀腺破壞達(dá)到了一定程度，半數(shù)以上患者后期可出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥狀，如怕冷、乏力、體重增加等，有些病例由彌漫性腫進(jìn)展為結(jié)節(jié)性，少數(shù)晚期患者的甲狀腺體內(nèi)有大量纖維化形成，則堅硬如石，常與周圍組織粘連，可長生進(jìn)行性壓迫癥狀，出現(xiàn)呼吸困難，(特別是在體力勞動時)、吞咽困難、聲音嘶啞等。不易與增生型甲狀腺結(jié)核鑒別。
3.甲狀腺腺瘤或甲狀腺癌 甲狀腺癌轉(zhuǎn)移到頸淋巴結(jié)而誤診為淋巴結(jié)核并不少見。相反，亦有頸淋巴結(jié)核與甲狀腺癌同時發(fā)生，也有些甲狀腺結(jié)核合并頸淋巴結(jié)核，而被誤診為癌腫。
高方報道的6例甲狀腺結(jié)核均在手術(shù)前皆被誤診，其中誤診為甲狀腺瘤4例，甲狀腺癌1例，急性化膿性甲狀腺炎1例。Rankin分析21例誤診的甲狀腺結(jié)核時發(fā)現(xiàn)，12例誤診為毒性彌漫性甲狀腺，4例誤診為甲狀腺腺瘤，4例誤診為慢性甲狀腺炎，1例誤診為甲狀腺囊腫并出血。
甲狀腺結(jié)核的西醫(yī)治療
1.藥物治療
關(guān)于治療方案，目前仍提倡聯(lián)合用藥，甲狀腺結(jié)核一經(jīng)確診，即可先給予抗結(jié)核藥物治療。由于無法確信是否存在其他臟器的結(jié)核病灶，無論何種類型的甲狀腺結(jié)核均應(yīng)進(jìn)行全身抗結(jié)核治療。全身治療尤其適宜同時患有肺結(jié)核或其他部位結(jié)核的患者。療程較常規(guī)抗結(jié)核治療要長，根據(jù)病情需要可延長至1年。治療期間要定期檢查肝功能，并適當(dāng)給予高蛋白、高熱量、高維生素的藥物和飲食，以改善全身狀況。
用藥：即每天用異煙肼0.3g，利福平0.45g及乙胺丁醇0.75g和吡嗪酰胺250mg，頓服即可。維持2個月后，繼續(xù)用異煙肼、利福平和乙胺丁醇7～10個月。
2.手術(shù)治療
手術(shù)治療主要用于干酪型和增生型甲狀腺結(jié)核，應(yīng)在積極抗結(jié)核治療及全身狀況改善的前提下，酌情采用不同的手術(shù)方法。
(1)對有竇道形成，粘連不重，周圍有結(jié)核改變而無手術(shù)禁忌證者，可行一側(cè)病灶的大塊切除。
(2)對干酪壞死形成寒性膿腫，膿腫較小者可穿刺抽除膿液，然后在膿腔中注入鏈霉素;膿腫較大時，可行病灶清除或切開引流。
(3)對增生型甲狀腺結(jié)核，可行一側(cè)甲狀腺葉全切除或次全切除，并同時切除峽部，以防出現(xiàn)氣管壓迫。在術(shù)中不能除外甲狀腺癌時，應(yīng)行結(jié)節(jié)的冰凍切片檢查，然后調(diào)整手術(shù)方案，決定手術(shù)的切除范圍。
術(shù)畢后，應(yīng)反復(fù)沖洗切口，并置入鏈霉素，常規(guī)放置引流。切口大多可以一期愈合，較少形成瘺管或竇道，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療半年以上。如有甲狀腺結(jié)核的周圍器官受累時，如喉、縱隔或頸部大血管受累時，不宜手術(shù)治療。
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