棘阿米巴性鞏膜炎
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棘阿米巴性鞏膜炎是由棘阿米巴原蟲引起的一種鞏膜炎。嚴重威脅視力，病程長，為慢性進行性的鞏膜損害。
目錄 |
棘阿米巴性鞏膜炎的病因
(一)發(fā)病原因
棘阿米巴原蟲是一種可見于土壤、污染的淡水、海水、游泳池、谷物及家畜的小阿米巴。棘阿米巴也常存在于人類鼻腔黏膜。還可見于接觸鏡或清洗鏡片的溶液。在自然界中，棘阿米巴以滋養(yǎng)體和包囊兩種形式存在。滋養(yǎng)體是棘阿米巴的活動期形式，主要以有絲分裂的方式進行繁殖。包囊是棘阿米巴的靜止期形式，能耐受干燥、高溫及化學物質(zhì)的損害。兩種形式可相互轉化，其轉化機制尚未完全了解。
(二)發(fā)病機制
角膜棘阿米巴擴散可引起棘阿米巴性鞏膜炎。棘阿米巴性鞏膜炎可由棘阿米巴直接 感染或?qū)Ρ粴⑺赖募⒚装偷?a href="/w/%E5%85%8D%E7%96%AB%E5%8F%8D%E5%BA%94" title="免疫反應">免疫反應引起。研究表明，由于鞏膜的正常結構和防御機能被破壞，使鞏膜組織內(nèi)的糖蛋白外露，易于與棘阿米巴的蛋白質(zhì)結合，產(chǎn)生細胞溶解因子，促進鞏膜組織的破壞。棘阿米巴或炎癥細胞所釋放的酶可導致鞏膜的壞死和變薄。正常棘阿米巴尚能激活補體旁路途徑。被殺死的阿米巴及其代謝產(chǎn)物可引起免疫反應，使鞏膜微小血管產(chǎn)生炎癥，導致免疫介導性鞏膜炎癥。近幾年，有破壞傾向的棘阿米巴鞏膜炎增加，患者年輕、健全、免疫機能正常，但至少有以下1種危險因素：①輕度角膜和(或)或鞏膜外傷史;②直接暴露于土壤和污染的水中;③配戴角膜接觸鏡。
棘阿米巴性鞏膜炎的癥狀
棘阿米巴性鞏膜炎多為彌漫性或結節(jié)性，可發(fā)展成壞死性前鞏膜炎并導致鞏膜葡萄腫。發(fā)病初期有眼紅、畏光、流淚、異物感、結膜囊分泌物、眼痛，并伴有視力下降。50%以上的患者有劇烈的眼痛，夜間劇烈，并向三叉神經(jīng)分支范圍放射。彌漫性前鞏膜炎預后相對良好，鞏膜呈彌漫性充血，球結膜水腫，病變易于擴散，病變范圍局限者約占60%。結節(jié)性前鞏膜炎時可形成深紅色結節(jié)，完全不能活動、質(zhì)硬、有壓痛。結節(jié)與其上的表層鞏膜組織分界清楚，表面的血管被結節(jié)頂起。壞死性前鞏膜炎破壞性強，首先表現(xiàn)為局限性片狀鞏膜炎，合并有急性充血。鞏膜表面片狀無血管區(qū)由鞏膜外層血管發(fā)生閉塞性脈管炎所致。此無血管區(qū)下鞏膜基質(zhì)水腫。病變可有不同的進展，有的炎癥可局限，多數(shù)病例該區(qū)的鞏膜組織幾乎全部壞死，炎癥病變向眼球兩側發(fā)展，損及整個前鞏膜。鞏膜壞死部位，葡萄膜外露。若長時間持續(xù)高眼壓，則形成鞏膜葡萄腫。
棘阿米巴性鞏膜炎常伴有環(huán)狀滲出性基質(zhì)性角膜炎。初期表現(xiàn)為永久性或復發(fā)性樹枝狀或點狀角膜上皮損害，逐漸發(fā)展成基質(zhì)浸潤以及沿角膜神經(jīng)分布的放射狀浸潤。角膜基質(zhì)形成炎癥浸潤環(huán)，環(huán)周可見白色衛(wèi)星灶，中央基質(zhì)似盤狀角膜炎，伴有前房積膿。偶可有后彈力層皺褶、角膜后KP和反復的角膜上皮剝脫等。棘阿米巴性鞏膜炎病程長、進展緩慢。大多數(shù)患者有劇烈的眼痛，可能由棘阿米巴的嗜神經(jīng)性引起。
由于棘阿米巴性鞏膜炎少見，常誤診，即使首先考慮鞏膜棘阿米巴感染，診斷仍很難證實。詳細詢問病史，裂隙燈檢查，對涂片或活檢組織進行特殊染色和用大腸桿菌性無養(yǎng)分培養(yǎng)基培養(yǎng)，可以早期診斷。常規(guī)角膜上皮涂片找不到棘阿米巴或棘阿米巴培養(yǎng)陰性，因為棘阿米巴僅存在于角膜基質(zhì)內(nèi)。
棘阿米巴性鞏膜炎的診斷
棘阿米巴性鞏膜炎的檢查化驗
用活檢標本、接觸鏡及接觸鏡清洗液、保存液，在室溫下，放入用大腸埃希桿菌如大腸埃希菌(Escherichia coli)、產(chǎn)氣桿菌(Enterobacter aerogenes)、Klebsiella肺炎桿菌(Klebsiella pneumoniae)等制備的無養(yǎng)分瓊脂培養(yǎng)基中有時僅24h即可使棘阿米巴生長陽性。
1.共焦激光顯微鏡 可發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體和包囊。
2.角鞏膜活檢 必要時可以進行。棘阿米巴可直接侵犯鞏膜組織，同時伴以多形核白細胞為主的炎細胞浸潤，有少量的巨噬細胞和淋巴細胞。活檢組織還可以用姬姆薩染色、Masson三重染色法(Masson trichrome)、GMS、Wright染色、CFW和熒光素標記抗體染色可找到阿米巴。
棘阿米巴性鞏膜炎的鑒別診斷
主要與單孢病毒性鞏膜炎相鑒別。眼劇痛與體征不一致，抗病毒治療無效，組織培養(yǎng)和活檢有棘阿米巴原蟲為其診斷鑒別要點。
棘阿米巴性鞏膜炎的并發(fā)癥
前葡萄膜炎，但比較少見。
棘阿米巴性鞏膜炎的預防和治療方法
對于佩戴角膜接觸鏡的人群，預防工作尤為重要。
棘阿米巴性鞏膜炎的西醫(yī)治療
(一)治療
棘阿米巴性角鞏膜炎的治療尚有爭議。棘阿米巴以包囊和滋養(yǎng)體2種狀態(tài)存在，需長期治療。治療包括0.1%依西雙溴丙脒、新霉素-多黏菌素(neomycin-polymyxin)和局部1%咪康唑滴眼液或眼膏，次數(shù)先頻后減，療程4周以上。并加口服酮康唑和伊曲康唑。
若懷疑存在繼發(fā)性細菌感染或細菌培養(yǎng)呈陽性，應當考慮適當使用抗生素，以局部應用為主，全身應用抗生素要少。主要目的是解除疼痛和消除炎癥。
在某些情況下，局部使用糖皮質(zhì)激素，有助于炎癥的消退。但對棘阿米巴性鞏膜炎是否是絕對適應癥，目前尚有爭議。糖皮質(zhì)激素治療可能具有雙重作用，一是能抑制棘阿米巴的包囊形成和脫包囊過程;二是能使包囊對抗阿米巴藥產(chǎn)生耐藥性。使用宜慎重。
若病灶局限，藥物治療失敗或藥物治療后殘留嚴重的影響視力的角膜基質(zhì)混濁，可行穿透性角膜移植。為防止術后復發(fā)，術后需要繼續(xù)藥物治療。
(二)預后
早期治療預后良好。
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