新生兒黃疸
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醫(yī)學上把未滿月（出生28天內）寶寶的黃疸，稱之為新生兒黃疸，新生兒黃疸是指新生兒時期，由于膽紅素代謝異常引起血中膽紅素水平升高而出現(xiàn)于皮膚、黏膜及鞏膜黃疸為特征的病癥，本病有生理性和病理性之分。生理性黃疸在出生后2～3天出現(xiàn)，4～6天達到高峰，7～10天消退，早產兒持續(xù)時間較長，除有輕微食欲不振外，無其他臨床癥狀。若生后24小時即出現(xiàn)黃疸，2～3周仍不退，甚至繼續(xù)加深加重或消退后重復出現(xiàn)或生后一周至數(shù)周內才開始出現(xiàn)黃疸，均為病理性黃疸。病理學黃疸需要及時處理。所以鑒別兩者有重要臨床意義。
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新生兒黃疸的原因
人們常常簡單地把黃疸病看作就是皮膚發(fā)黃，其實這只說對了一半，皮膚發(fā)黃只是外表現(xiàn)象。正常人體血液里含有一定量的色素物質，叫做膽紅素，如因生理和病理原因使血液里的膽紅素增高，皮膚、眼白等處就會發(fā)黃。那些原因可引起體內膽紅素升高呢？
第一，紅細胞破壞太多太快。體內的膽紅素約80%是由衰老的紅細胞被破壞而形成的。如果紅細胞破壞太多太快，膽紅素激增，就會引起黃疸。母、子血型不合引起的溶血性黃疸就屬于這一類，新生兒生后24小時內就出現(xiàn)黃疸，而且進展很快，皮膚呈現(xiàn)金黃色。當血里的膽紅素超過20毫克%時，膽紅素就可能進入腦細胞，干擾腦細胞的正?；顒雍凸δ埽鸷它S疸，威脅新生兒的生命。目前對嚴重黃疸雖已有了較好的治療方法，但要取得理想的療效，還必須在發(fā)生核黃疸前及時搶救。家長在觀察黃疸程度時，應注意選擇天然光線充足的地方，并反復多次察看有否加重。對黃疸進展迅速的新生兒要及時就醫(yī)。
第二，肝細胞攝取、結合和排泄膽紅素發(fā)生障礙。由于肝細胞發(fā)炎或肝細胞內缺少一種酶，或這種酶活力低，就不能很好排泄膽紅素，如患新生兒肝炎或敗血癥等。出生一周內的新生兒產生生理性黃疸，就是因肝臟酶活力低下這個原因。有的嬰兒吃了母乳也會引起這種類型的黃疸，因為母乳內含有一種具脂肪成分的孕酮物質。嬰兒哺乳后，這種脂肪成分很快被脂肪酶分解，釋放出游離脂肪酸，它可以增加小腸對膽紅素的吸收而導致黃疸，但嬰兒是健康的。以上情況都稱為肝細胞性黃疸。
第三，由于膽管阻塞，膽紅素不能排泄到小腸，使膽汁淤積在肝細胞或膽道內而引起黃疸。我們稱它為阻塞性黃疸，如新生兒膽道閉鎖、膽汁粘稠等。
新生兒黃疸分類
新生兒生理性黃疸
是新生兒出生24小時后血清膽紅素由出生時的17～51μmol/L(1～3mg/dl)逐步上升到86μmol/L(5mg/dl)或以上臨床上出現(xiàn)黃疸而無其它癥狀，1～2周內消退。生理性黃疸的血清膽紅素足月兒不超過204μmol/L（12mg/dl）早產兒不超過255μmol/L（15mg/dl）。但個別早產兒血清膽紅素不到204μmol/L（12mg/dl）也可發(fā)生膽紅素腦病，對生理性黃疸應有警惕以防對病理性黃疸的誤診或漏診。
新生兒病理性黃疸
- 黃疸出現(xiàn)得早，生后24小時內即出黃疸；
- 黃疸程度重，呈金黃色或黃疸遍及全身，手心、足底亦有較明顯的黃疸或血清膽紅素大于12～15毫克/公升；
- 黃疸持久，出生2-3周后黃疸仍持續(xù)不退甚至加深，或減輕后又加深；
- 伴有貧血或大便顏色變淡者；
- 有體溫不正常、食欲不佳、嘔吐等表現(xiàn)者。
有病理性黃疸時應引起重視，因為它常是疾病的一種表現(xiàn)，應尋找病因。此外未結合膽紅素濃度達到一定程度時，會通過血腦屏障損害腦細胞(常稱核黃疸)，引起死亡或有腦性癱瘓、智能障礙等后遺癥。所以一旦懷疑小兒有病理性黃疸，應立即就診?！ ?/p>
常見的幾種新生兒病理性黃疸
(1)溶血性黃疸：溶血性黃疸最常見原因是ABO溶血，它是因為母親與胎兒的血型不合引起的，以母親血型為0、胎兒血型為A或B最多見，且造成的黃疸較重；其他如母親血型為A、胎兒血型為B或AB；母親血型為B、胎兒血型為A或AB較少見，且造成的黃疸較輕。這樣一來，一些父母會十分緊張，擔心孩子會發(fā)生ABO溶血，其實要說明的一點是：不是所有ABO系統(tǒng)血型不合的新生兒都會發(fā)生溶血。據(jù)報道新生兒ABO血型不合溶血的發(fā)病率為11.9%。新生兒溶血性黃疸的特點是生后24小時內出現(xiàn)黃疸，且逐漸加重。
(2)感染性黃疸：感染性黃疸是由于病毒感染或細菌感染等原因主要使肝細胞功能受損害而發(fā)生的黃疸。病毒感染多為宮內感染，以巨細胞病毒和乙型肝炎病毒感染最常見，其他感染有風疹病毒、EB病毒、弓形體等較為少見。細菌感染以敗血癥黃疸最多見。黃疸的特點是生理性黃疸后持續(xù)不退或生理性黃疸消退后又出現(xiàn)持續(xù)性黃疸。
(3)阻塞性黃疸：阻塞性黃疸多由先天性膽道畸形引起的，以先天性膽道閉鎖較為常見，其黃疸特點是生后1-2周或3-4周又出現(xiàn)黃疸，逐漸加深，同時大便顏色逐漸變?yōu)闇\黃色，甚至呈白陶土色。
(4)母乳性黃疸：這是一種特殊類型的病理性黃疸。少數(shù)母乳喂養(yǎng)的新生兒，其黃疸程度超過正常生理性黃疸，原因還不十分明了。其黃疸特點是：在生理性黃疸高峰后黃疸繼續(xù)加重，膽紅素可達10-30 mg／dl，如繼續(xù)哺乳，黃疸在高水平狀態(tài)下繼續(xù)一段時間后才緩慢下降，如停止哺乳48小時，膽紅素明顯下降達50%，若再次哺乳，膽紅素又上升。
病理性黃疸不論何種原因，嚴重時均可引起“核黃疸”，其預后差，除可造成神經系統(tǒng)損害外，嚴重的可引起死亡。因此，新生兒病理性黃疸應重在預防，如孕期防止弓形體、風疹病毒的感染，尤其是在孕早期防止病毒感染；出生后防止敗血癥的發(fā)生；新生兒出生時接種乙肝疫苗等。家長要密切觀察孩子的黃疸變化，如發(fā)現(xiàn)有病理性黃疸的跡象，應及時送醫(yī)院診治?！ ?/p>
臨床癥狀
生理學黃疸
- 生理性黃疸輕者呈淺黃色局限于面頸部，或波及軀干，鞏膜亦可黃染2～3日后消退，至第5～6日皮色恢復正常;重者黃疸同樣先頭后足可遍及全身，嘔吐物及腦脊液等也能黃染時間長達1周以上，特別是個別早產兒可持續(xù)至4周，其糞仍系黃色尿中無膽紅素。
- 黃疸色澤輕者呈淺花色，重者顏色較深，但皮膚紅潤黃里透紅。
- 黃疸部位多見于軀干、鞏膜及四肢近端一般不過肘膝。
- 新生兒一般情況好，無貧血，肝脾不腫大肝功能正常，不發(fā)生核黃疸。
- 早產兒生理性黃疸較足月兒多見，可略延遲1～2d出現(xiàn)，黃疸程度較重消退也較遲，可延至2～4周?！ ?/li>
病理性黃疸
根據(jù)不同病因引起的新生兒病理性黃疸可以有不同的臨床表現(xiàn)，若為溶血性黃疸，則可表現(xiàn)為黃疸、貧血、肝脾大等；若為感染性黃疸，則可有發(fā)熱、黃疸、甚至敗血癥等表現(xiàn)?？傊坏┌l(fā)現(xiàn)新生兒黃疸為病理性，則應該仔細尋找病因，爭取盡早治療。
1、 非感染性：
（1） 新生兒溶血――由于母嬰血型不合，母親血型抗體通過胎盤引起胎兒、新生兒紅細胞破壞而引起，一般只發(fā)生在胎兒，早期新生兒以Rh、ABO血型系統(tǒng)不合多見，也是本病的重要病因，主要是產婦O型，胎兒A或B型；產婦A型，胎兒B型或AB型；產婦B型胎兒A或AB型，后兩者少見，其中Rh血型不常見
（2） 先天性膽道閉鎖――為肝后性黃疸，以結合膽紅素升高為主，表現(xiàn)為初生時多未表現(xiàn)異常，常在3~4周被發(fā)現(xiàn)皮膚偏黃，日漸加深至黃綠色、鞏膜黃、淚液黃、皮膚搔癢、煩躁、大便淡、漸白色，晚期又略帶黃色，外黃內白，由于腸壁膽紅素浸入之故，肝脾腫大硬，盡早手術治療，凡膽郁汁超過12~13周膽汁肝硬變時手術效果差
（3） 母乳性黃疸――目前病因不明，推測母乳中含有孕二酸激素有關，它能竟爭性抑制肝臟二磷酸尿甙葡萄糖醛酸轉移酶使未結合膽紅素不能轉化成結合膽紅素，而致高膽紅素血癥但有人給新生兒每天口服孕二酸1mg共5~7天，也未發(fā)現(xiàn)黃疸，提示推測難以成立，最近認為新生兒膽紅素代謝的腸肝循環(huán)增加有關，主要母乳中含有葡萄糖醛酸苷酶，此酶能分解膽紅素，葡萄糖醛酸酯鍵產生未結合膽紅素進入小腸吸收使血清中未結合膽紅素升高而引起，早期臨床表現(xiàn)與生理性黃疸相似，晚期7~14天后一般情況好，停母乳觀察3~5天，黃疸減輕，膽紅素水平降低（排除其它原因）即可診斷一般不需停母乳，4個月后自然好轉，一般不會引起核黃疸腦病
（4） G6P-D缺乏――病因：故明思意，體內缺少G6D-P酶，為遺傳性疾病，見于兩廣較多，生后1~2天出現(xiàn)黃疸，而黃膽不能被光療所控制，須經挽回后再行光療方能奏效，若不挽回大多發(fā)生核黃疸腦病，得此病一般不對身體受至影響，只是禁用一些藥物，禁吃蠶豆等
2、 感染性：
（1） 新生兒肝炎：發(fā)生在產前和產時感染，以病毒感染為主（巨細胞病毒，I型肝炎病毒）1周后出現(xiàn)黃疸，大便色淺，小便色深，肝腫大，肝功損害
（2） 新生兒敗血癥：母親有妊娠及產時感染史(泌尿道感染)，產道特殊細菌，胎膜早破，產程延長，分娩不清潔，接生不消毒，產前、產時侵入性檢查，宮內窘迫，早產，挑馬牙，擠乳房，擠癰癤，皮膚感染，膿皰瘡，臍部感染等表現(xiàn)有：體溫或高或低，少吃，少哭，少動，面色欠佳，四肢涼，體重不增，嚴重休克，皮膚花斑，其它肺炎、痢疾等。
新生兒黃疸的檢查
新生兒黃疸應做的檢查
正常新生兒臍血膽紅素最高約51.3μmol/L(3mg/dl)，在生后4天左右達高峰，一般不超過171～205μmol/L（10～12mg/dl），早產兒不超過256.5μmol/L(15mg/dl),以后逐漸恢復。凡登白試驗呈間接反應。尿中膽紅素陰性，糞內膽色素增多。
臍血 ～24h ～28h 3～7d
足月兒 ＜42.8(2.5) ＜102.6(6) ＜128.3(7.5) ＜205.2(12)
早產兒 ＜42.8(2.5) ＜136.8(8) ＜205.2(12) ＜265.5(15)
新生兒黃疸應該如何治療
西醫(yī)治療
生理學黃疸無須治療，病理性黃疸應根據(jù)不同病因進行治療，比如針對溶血性貧血、感染性黃疸等進行相對應治療，具體詳見相關詞條。但病理性黃疸可能導致核黃疸，所以及時降低過高的膽紅素水平時非常重要的。下面介紹接種降低血膽紅素的方法：
（1）光照療法：新生兒裸體臥于光療箱中，雙眼及睪丸用黑布遮蓋，用單光或雙光照射，持續(xù)24——48小時，膽紅素下降到7毫克/公升以下即可停止治療。
（2）酶誘導劑：常用苯巴比妥，劑量：5-—6mg/kg/日
能自愈多喂糖水可使黃疸加快消退，不必治療。但遇黃疸較嚴重時應予光療并作進一步檢查，以防夾雜病理性黃疸。
（3）換血療法（exchange transfusion ） ：作用：①換出部分血中游離抗體和致敏紅細胞，減輕溶血；②換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病；③糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。
中醫(yī)治療
1.新生兒黃疸中藥方1-濕熱蘊郁中焦，發(fā)為陽黃
【新生兒黃疸癥狀】精神倦怠，飲食不佳，身熱，頭痛厭食，惡心嘔吐，胃脘不適，大便白如陶土，小便深黃，眼睛及周身發(fā)黃。
【新生兒黃疸治法】清熱利濕
【新生兒黃疸方藥】茵陳10克，梔子6克，犬黃6克，黃柏6克，郁金6克，砂仁2.4克，滑石12克，苡仁10克，青皮6~11克，炒三仙各10克
【用法】水煎服，每日劑，早晚兩次分服。
【新生兒黃疸按語】本方癥為黃疸，屬于急性傳染性肝炎。本病大多由于飲食不潔，濕熱熏蒸，癥狀表現(xiàn)為厭食油腥，脘腹不適，大便色白，皮膚發(fā)黃。故治以茵陳蒿湯加味，療效尚穩(wěn)妥。本方采用茵陳、梔子、黃柏、滑石、苡仁清利濕熱；青皮、川樸、炒三仙、砂仁調氣化滯；大黃、郁金逐熱散瘀行血退黃。全方組方合理，共奏清熱利濕退黃之效。 2.新生兒黃疸中藥方2-濕熱內蘊，氣滯血瘀
【新生兒黃疸癥狀】患兒神疲易倦，食少惡心，舌質微紅，苔薄白，上腭乳黃，脈弦數(shù)。
【新生兒黃疸治法】清熱利濕，調氣活血
【新生兒黃疸方藥】青黛3克，紫草9克，乳香6克，白芷6克，焦楂9克，茜草9克，綠茶9克
【用法】水煎服，每日劑，早晚兩次分服。
【新生兒黃疸按語】本方癥為黃疸性肝炎，實熱型，濕熱郁于肌膚，氣不得運，血不得行，膽汁外溢，以致皮膚鞏膜發(fā)黃。對于此類黃疸，醫(yī)生除常用青黛、紫草、乳香等清解熱毒，活血化瘀藥退黃外，還常用綠茶來降轉氨酶。名老中醫(yī)認為，綠茶主治肝膽濕熱，有清肝、醒腦、祛濕、利水、退黃之功?！? 3.新生兒黃疸中藥方3-濕邪內蘊，肝脾失和 【新生兒黃疸癥狀】皮膚、鞏膜發(fā)黃，色澤晦暗，尿黃染尿布，大便色淺黃，稀粘不成形，食納不佳，舌質淡，苔白微膩。
【新生兒黃疸治法】健脾化濕，利膽退黃
【新生兒黃疸方藥】生麥芽9克，茵陳15克，金錢草9克，穿腸草6克，通草3克，黃柏3克
【用法】水煎服，茵陳后下，每日劑，早晚三次分服。
【新生兒黃疸按語】肝膽濕熱蘊郁于里，上不得越，下不得泄，熏蒸瘀遏，浸于肺，發(fā)于皮，則周身發(fā)黃；或由于濕邪內阻，脾陽不振，膽液為濕所困阻，浸淫肌肉，溢于皮膚。故治療以清熱利濕退黃為主，同時注意護脾胃之氣，升發(fā)胃氣。方以生麥芽配伍茵陳既是此理；金錢草、穿腸草、通草、黃柏均為通利之品。對于黃疸較重或日久不愈者，考慮濕熱夾雜，內蘊與血分。血瘀不行則黃疸日深，可用活血化瘀之品，加丹參、血竭、廣角之類，多可獲效?！? 4.新生兒黃疸中藥方4-茵陳丹參湯 【新生兒黃疸方藥】茵陳15克，丹參15克，車前子6克，甘草3克
【用法】水煎服，一日劑，取汁80~100毫升，分~5次分服。
【適應病癥】新生兒黃疸。出生后4周內的新生兒，出現(xiàn)目黃，身黃，尿黃。
【新生兒黃疸按語】新生兒黃疸日久不愈，多是因為肝膽濕熱兼血瘀所致。方中茵陳清熱利濕、疏肝利膽，藥理研究有促進膽汁分泌和排泄的作用，并用降低血中膽紅素及解熱的功能；丹參活血化瘀，古有“一味丹參散，功同四物湯”之說，近代研究其有擴張血管、促進血液循環(huán)、促進肝臟生理機能好轉及縮小肝脾腫大的功能；車前子性寒降泄，能清利濕熱下行而利小便，有較強的利尿作用；甘草調和諸藥，清熱解毒。四味藥配伍，清熱去濕利膽、治血化瘀退黃之功尤佳?！ ?/p>
新生兒黃疸的預防與護理
(1)胎黃常因孕母遭受濕熱侵襲而累及胎兒，致使胎兒出生后出現(xiàn)胎黃，故妊娠期間，孕母應注意飲食有節(jié)，不過食生冷，不過饑過飽，并忌酒和辛熱之品，以防損傷脾胃。
(2)婦女如曾生過有胎黃的嬰兒，再妊娠時應作預防，按時服用中藥。
(3)嬰兒出生后就密切觀察其鞏膜黃疸情況，發(fā)現(xiàn)黃疸應盡早治療，并觀察黃疸色澤變化以了解黃疸的進退。
(4)注意觀察胎黃嬰兒的全身癥候，有無精神萎靡、嗜睡、吮乳困難、驚惕不安、兩目斜視、四肢強直或抽搐等癥，以便對重癥患兒及早發(fā)現(xiàn)及時處理。
(5)密切觀察心率、心音、貧血程度及肝臟大小變化，早期預防和治療心力衰竭。
(6)注意保護嬰兒皮膚、臍部及臀部清潔，防止破損感染。
(7)需進行換血療法時，應及時做好病室空氣消毒，備齊血及各種藥品、物品，嚴格操作規(guī)程?！ ?/p>
輕度黃疸對新生兒具有保護作用
最新研究顯示，新生兒出生后的皮膚和眼睛黃疸對機體有保護作用，可使其免受自由基的損害。
所有嬰兒和成人機體內均有對抗自由基的保護機制，最新研究提示嬰兒體內的膽紅素對其有保護作用，這種色素是一種抗氧化劑，使新生兒表現(xiàn)為輕度黃疸。新生兒輕度黃疸屬生理性，但出生后體內膽紅素水平較高應予重視，注意是否有病理情況發(fā)生。
膽紅素是由于衰老的紅細胞和機體內含血紅素的成分崩解所致，當血中積累的膽紅素超過肝臟向腸道排泄的量時，即出現(xiàn)黃疸。眾所周知，過多的膽紅素對嬰兒有害，但出生后膽紅素輕度升高的原因尚不明了，健康嬰兒出生后1周血中膽紅素水平可升至15-20 mg/dl，但重度黃疸（膽紅素＞25-30 mg/dl）如不治療將導致腦損傷。重度黃疸的治療包括光療，藍光照射可使膽紅素變?yōu)槿菀讖哪蛑信懦龅?a href="/w/%E5%A4%8D%E5%90%88%E7%89%A9" title="復合物">復合物。
為了解出生后膽紅素輕度升高的原因，Snyder博士及其同事利用體外實驗阻斷產生膽紅素的酶，并將該組細胞暴露于自由基環(huán)境下，結果發(fā)現(xiàn)沒有膽紅素的細胞受到損害并死亡，而能產生膽紅素的細胞在自由基作用下仍能存活并傳代。膽紅素在機體內可循環(huán)產生，可很好地對抗自由基。至于為何嬰兒的膽紅素水平高于成人，可能與新生兒需適應外界變化較大有關。既往研究也提示適當水平的膽紅素可減少中風、癌癥和心肌梗塞的危險，也許有朝一日可將膽紅素作為增進健康的藥物進行應用?！ ?/p>
中醫(yī)對新生兒黃疸的分類
中醫(yī)一般將黃疸分為陰黃和陽黃。
陽黃是熱毒實邪所為，其黃如桔色鮮明。陰黃為寒濕所致，其黃色晦暗。但臨床發(fā)現(xiàn)僅用陰黃、陽黃尚不能全面反映其復雜病情，所以臨床一般將小兒黃疸分為濕熱型、熱毒型、瘀滯型、脾濕型四種。
濕熱型黃疸可見到小兒皮膚黃而鮮明，其色如枯色，伴見發(fā)熱、煩躁、啼哭、口渴、嘔吐、尿黃、便秘等癥狀，常用茵陳、梔子、大黃、黃芩、車前子、竹茹、陳皮等中藥治療，伴見高熱、煩躁喘促，或抽搐、或昏迷，并且有嘔吐腹瀉等胃腸道癥狀。此型—般病情較重，多為核黃疸病人。中成藥可灌服安宮牛黃丸、紫雪丹等，湯藥可用水牛角、生石膏、炒梔子、黃連、茵陳、菖蒲、大黃、鉤藤等藥，水煎服。若患兒已昏迷則中藥灌不進去時，可用茵陳、梔子、大黃、甘草煎湯，保留灌腸，一日一次，或采用針灸，西藥搶救等辦法綜合治療。
瘀滯型黃疽可見面目及全身發(fā)黃，黃色較深且晦暗，并逐漸加重，身體消瘦，飲食減少，大便溏稀，并伴有皮膚出血而見瘀斑瘀點等，中醫(yī)認為此為熱邪深入，傷及脾胃，瘀阻血分，因此治療要活血化瘀，養(yǎng)肝健脾，中藥可用柴胡、赤芍、白芍、當歸、桃仁、紅花、川芎、佛手、陳皮、茯苓、山藥、雞血藤等藥物。
脾濕型黃疸的小兒皮膚發(fā)黃，日久不易退，其色晦暗，面色無華，體質消瘦，乏力納少，大便溏軟，四肢欠溫，治療可用健脾化濕、和中之法，中藥可用茵陳、白術、干姜、黨參、山藥、茯苓、佛手、菖蒲、郁金、焦山楂等，中成藥可用健脾丸，地茵合劑等?！ ?/p>
適宜黃疸兒吃的食物
1、 西瓜
患黃疸者小便發(fā)黃，宜多吃西瓜，或每日~3次，每次飲西瓜汁1碗。西瓜能清熱解毒，利小便。
2、 梨子
梨子能清熱、解毒、消痰。它含有維生素C1、B1、B2、煙酸和糖，據(jù)馬文飛《食物療法》中介紹：“治黃疸?。貉├?，洗凈切片，浸入食醋中，每次吃梨2個，1日3次。”
3、獼猴桃
性寒解熱，適宜陽黃者服食。崔禹錫《食經》云：“和中安肝，主黃疸?！?/p>
4、山楂
據(jù)《福建中醫(yī)藥》雜志1966年2期介紹，用北山楂治療黃疸17例，均收到良好的退黃效果。具體方法是：全部采用單味北山楂肉，開始1~2日內，日用量為60克，第3天起減少，以開水浸泡當茶飲服?！ ?/p>
新生兒病理性黃疸的臨床特點
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