慢性腎性貧血
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由于各種器質性腎臟疾病，引起慢性腎功能衰竭所致貧血稱為慢性腎性貧血。
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慢性腎性貧血的病因
(一)發(fā)病原因
各種器質性腎臟疾病在病情持續(xù)進展后均可發(fā)生慢性腎功能衰竭，如慢性腎小球腎炎，腎小動脈硬化性腎病、慢性腎盂腎炎、糖尿病腎病、多囊腎、腎結核等。當腎功能衰竭患者血尿素氮超過17.8mmol/L、肌酐超過354μmol/L時，幾乎均有貧血。
(二)發(fā)病機制
(1)血液稀釋：慢性腎功能衰竭患者常常因腎臟排泄水、鈉鹽功能減低而反復發(fā)生水鈉潴留和脫水。因此，其紅細胞和血紅蛋白常常有范圍較大變動。當血容量明顯增加時可產生血液稀釋。
(2)溶血：應用51Cr測定尿毒癥患者紅細胞半存期，發(fā)現(xiàn)其紅細胞壽命比正常人輕度或中度縮短，20%患者明顯縮短，且與血尿素氮水平呈線性相關。用32P方法測定13例氮質血癥患者，其平均紅細胞壽命為66天(正常120天)，經有效透析治療后紅細胞壽命可延長。說明紅細胞生存期縮短為紅細胞外原因，與尿毒癥代謝產物蓄積有關，使紅細胞在脾臟過早被破壞形成血管外溶血。其原因有：參與戊糖磷酸途徑代謝的轉酮基酶和膜的ATP酶活性降低，導致戊糖支路代謝異常，還原型谷胱甘肽生成減少，紅細胞膜對藥物和化學產物抗氧化作用下降，變形性降低;膜ATP酶活性下降，Na - K 泵能量供應不足，使Na 在細胞內潴留，紅細胞滲透脆性增加，細胞呈球形，在脾臟易被破壞。此外，目前注意到尿毒癥患者紅細胞的機械損傷是溶血的另一重要原因。電鏡下可見尿毒癥患者腎臟微血管內有大量纖維蛋白沉著，紅細胞在微血管內流動，在纖維蛋白網(wǎng)中扭曲變形，受到機械損傷而破壞，發(fā)生微血管病性溶血。
(3)紅細胞生成減少：尿毒癥患者紅細胞生成減少與以下因素有關：①紅系祖細胞增生及紅細胞內血紅素合成受抑。②體外造血祖細胞培養(yǎng)證明尿毒癥患者的CFU-E、BFU-E數(shù)在自身血清中低于正常，而在正常人AB血清中其數(shù)正常。臨床上有效的腹膜透析和血透能改善患者貧血，說明尿毒癥患者血清中存在抑制紅細胞生成的因子。這種因子包括高、中及低相對分子質量的多肽、脂類、胍類及甲狀旁腺激素等，但這種抑制因子體外對三系血細胞生成均有抑制作用，不僅僅作用于紅細胞。③紅系祖細胞對紅細胞生成素反應降低。實驗證明，對尿毒癥患者和正常人給予相同劑量的紅細胞生成素，則尿毒癥患者紅細胞增加數(shù)量僅為正常人1/10。原因與患者體內潴留的有害代謝產物的抑制作用有關。亦有人提出可能血中有特殊的紅細胞生成素抑制因子存在。
(4)出血傾向：約有1/3至1/2尿毒癥患者可發(fā)生紫癜、胃腸道及泌尿生殖道出血，可使原有貧血加重。出血主要原因為血小板功能異常。尿毒癥患者血中潴留的代謝廢物有尿素、尿酸、肌酸酐、苯酚類、胍基琥珀酸等，這些產物可使血小板黏附性下降，血小板因子Ⅲ活性障礙，出血時間延長，血塊收縮不良及凝血酶原消耗試驗異常。有效的血透及腹膜透析可糾正血小板功能障礙。此外，血透時透析機內血液殘留、透析前后的抽血化驗均可加重失血。
(5)營養(yǎng)缺乏：
①鐵缺乏：常見于尿毒癥患者失血后未能及時補充鐵;腎臟炎性損傷引起血清鐵下降，鐵再利用降低;透析液中的鋁離子可干擾鐵與紅細胞結合;上述原因所致缺鐵可并發(fā)低色素小細胞性貧血。
③蛋白缺乏：尿毒癥患者低蛋白飲食，食欲不振可使蛋白合成減低，影響血紅蛋白合成。
2.腎臟內分泌功能衰竭 腎臟內分泌功能即指其可分泌的紅細胞生成素(EPO)——一種相對分子質量為46000～70000的多肽激素，主要由腎小管外周的毛細血管內皮細胞受缺氧刺激產生，分泌人血。腎外器官如肝臟亦可分泌少量EPO，但人體內絕大多數(shù)EPO由腎臟分泌。EPO可促進紅系各階段造血細胞的增生、分化;促進血紅蛋白合成;促進網(wǎng)織紅細胞的成熟和釋放。慢性腎功能衰竭患者血中EPO減少可分為兩種。
(1)相對減少：指雖然患者血中EPO高于正常人，但低于相同程度貧血的缺鐵性貧血患者，見于早、中期慢性腎功能衰竭患者。
(2)絕對減少：血中EPO明顯降至低值，見于晚期腎衰患者，其腎臟功能性腎單位受到破壞，使EPO產生亦明顯減少。EPO的減少使造血細胞增生、分化能力減低，是腎性貧血的主要原因之一。
慢性腎性貧血的癥狀
患者可見一般貧血表現(xiàn)，如：面色蒼白、乏力、心悸、氣短等癥狀，而貧血癥狀常常被原發(fā)腎臟疾患及腎功能衰竭的癥狀所掩蓋。只有原有腎臟疾患進展很緩慢，腎衰癥狀不典型時，貧血才成為腎衰患者重要癥狀。貧血程度與腎臟原發(fā)疾患無關，與腎衰程度粗略相關。但在多囊腎所致腎性貧血時稍有例外，其貧血程度常較其他疾患所致腎性貧血為輕，原因與多囊腎發(fā)生慢性功能衰竭時，其產生EPO的細胞相對殘留較多有關。
部分患者臨床上有出血傾向，如皮膚出血，鼻、口腔黏膜滲血，消化道或泌尿道出血等。
有慢性腎病史，結合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查，即可診斷。
慢性腎性貧血的診斷
慢性腎性貧血的檢查化驗
1.外周血
(1)紅細胞：腎性貧血大多為正細胞、正色素性貧血，但也可因出血、溶血等原因使患者呈小細胞或大細胞貧血表現(xiàn)。網(wǎng)織紅細胞大多在正常范圍，有時稍增加或減低。血涂片?？梢娂瑺睢⒖?、三角形等各種異形紅細胞及紅細胞碎片，亦可見多染性和點彩紅細胞。棘狀紅細胞(echinocyte)是腎衰貧血的特點之一。紅細胞攜帶氧的能力在尿毒癥時并沒有受到明顯損害，原因與高磷脂血癥及紅細胞內2，3-二磷酸甘油酸增多，使血紅蛋白與氧的親和力下降有關。此外，酸中毒時可使氧解離曲線右移，進一步使血紅蛋白與氧親和力下降，有利于在組織中釋放氧?；颊呓洀娏?a href="/w/%E9%80%8F%E6%9E%90" title="透析">透析后初期可由于紅細胞內有機磷減少，體液酸中毒糾正可使血紅蛋白與氧親和力增加，造成組織中暫時缺氧而導致發(fā)生一系列癥狀，即所謂“透析失衡綜合征”。此外，血紅蛋白A1比例升高，可由正常7.1%升高至10%以上。
(2)白細胞和血小板：白細胞計數(shù)和分類及血小板在腎性貧血時大多正常。但尿毒癥本身及血液透析治療可對白細胞和血小板功能、數(shù)量有一定影響。粒細胞吞噬功能尿毒癥時下降，且透析膜可激活補體產生肺內白細胞淤滯，血中白細胞一過性減少。細胞免疫力下降可使患者易合并感染。血小板聚集功能、黏附功能減低，血小板因子Ⅲ活性異常。此外，在并發(fā)微血管病性溶血性貧血時，可見纖維蛋白減少等凝血因子異常。
2.骨髓象 基本正常。紅系、粒系、巨核系增生及幼稚細胞各階段比例均在正常范圍。在尿毒癥晚期，可見骨髓增生低下，幼紅細胞成熟受阻現(xiàn)象。
3.鐵的代謝 血清鐵一般正?；蜉p度減低。隨腎衰原發(fā)病因不同或合并癥不同鐵代謝亦可呈相應變化，如合并慢性感染則可見血清鐵下降，總鐵結合力及鐵飽和度均下降。如合并出血或因患者胃納不佳，攝食過少則可呈缺鐵性貧血表現(xiàn)，血清鐵下降，總鐵結合力上升，鐵飽和度明顯下降。反之，如反復輸血，可導致鐵過剩。紅細胞生成素水平和鐵更新率一般正常，紅細胞對鐵的利用在尿毒癥晚期降低。但原發(fā)腎臟疾病本身可使上述指標發(fā)生改變而加重腎衰貧血。
4.肌苷清除率(Ccr) 貧血程度與腎衰程度粗略相關，血紅蛋白與肌酐、肌酐清除率(Ccr)的相關關系在腎功能為正常人的70%以上時，并不明顯，而在腎功能降至正常值70%以下時，即Ccr在2～40ml.min-1/1.73m2時，血紅蛋白與Ccr明顯相關;而當Ccr<2ml.min-1/1.73m2時，血紅蛋白與Ccr無明顯相關。
5.其他 膽紅素一般正常，紅細胞內原卟啉正?；蛑卸仍龈撸龈哒叽蠖及橛醒彖F降低，乳酸脫氫酶正常。
根據(jù)病情，臨床表現(xiàn)及癥狀、體征選擇做心電圖、B超、X線等檢查。
慢性腎性貧血的鑒別診斷
1.失血性貧血 本病出血發(fā)生率占76%。以消化道出血較多見，需與失血性貧血鑒別。
慢性腎性貧血的西醫(yī)治療
(一)治療
腎性貧血發(fā)病機制復雜，臨床常采用綜合治療方法。對于處于慢性腎功能不全期(氮質血癥期)患者，一般無癥狀者不需治療貧血，對于腎功能急劇惡化者，需采用同種腎移植，定期血透或持續(xù)腹膜透析治療。據(jù)慢性腎衰腎病本身治療方法不同，對腎性貧血的治療亦有區(qū)別。
1.腎移植和透析療法 同種腎移植成功后，正常腎臟內、外分泌功能恢復，腎性貧血隨之糾正。但腎移植的供者缺乏。美國7萬例晚期腎衰患者只有7%能夠接受腎移植。腎移植以活體腎效果最好，存活率可達85%，尸體腎較差，僅65%。在31例接受腎移植患者平均血細胞比容由27%降至19%，81天后升至39.1%。且移植術后EPO水平明顯升高至術前9倍。1周后逐漸降至正常，隨之網(wǎng)織紅細胞和血紅蛋白逐漸上升，在另一組100余例病例中，80%患者腎移植后血紅蛋白升高，未升高者多數(shù)合并出血、免疫抑制或排斥反應。
持續(xù)血透是另一種有效的治療辦法，雖然血透不能使EPO分泌增加但經1～10個月治療后，大部分患者血紅蛋白有明顯增加，癥狀減輕。在一組36例血透患者中，血細胞比容由21%升至27%。腹膜透析亦可使貧血減輕，在腹膜透析6個月內平均血細胞比容可升高0.5%。貧血改善原因與腹膜透析使EPO分泌增加，以及清除血中抑制造血的中分子物質(相對分子質量500～1500)有關。
2.紅細胞生成素 可有效刺激患者紅系造血細胞增生、分化及促進血紅蛋白合成。提高血細胞比容和紅細胞數(shù)，減少輸血或完全代替輸血。治療初期常用劑量為50～150U/kg，每周3次。以后逐漸減至12.5～25U/kg，治療到血細胞比容達到33%～35%為宜，多于2～3個月內見效。EPO應用時應注意補充鐵，國外報告用紅細胞生成素的患者43%伴有缺鐵，作為常規(guī)，血清鐵蛋白低于100μg/L時應補充鐵。紅細胞生成素最主要的副作用是使血壓升高，用紅細胞生成素時患者需并用抗高血壓藥物。紅細胞生成素雖然對腎性貧血治療有效，但其價格昂貴，且需長期使用，使臨床應用受一定的限制。
3.補充造血原料
(1)鐵劑：腎衰患者由于長期低蛋白飲食限制、透析及胃納不佳，易引起鐵缺乏。常以鐵蛋白低于30μg/L作為補鐵指標。輕度貧血患者可口服鐵劑治療，重度貧血患者因胃腸道對鐵的吸收較差，可用注射鐵劑，右旋糖酐鐵25mg/d，肌注，1次/d。
(2)葉酸和維生素B12：兩者均為水溶性，長期透析易從透析液丟失，尤其葉酸因體內貯存量少，更易引起缺乏。腎衰患者應予口服葉酸、肌注維生素B12補充。
4.雄激素 有促進腎性及腎外性EPO的分泌，亦可直接刺激骨髓紅系造血細胞增生。雄激素能增加紅細胞內2，3-二磷酸甘油酸，提高紅細胞對組織供氧作用。用雄激素后，患者貧血減輕，紅細胞和血紅蛋白增加。副作用為痤瘡、肝功能障礙和男性化作用。臨床常用司坦唑(司坦唑醇)，2mg/次，3次/d或達那唑，0.2g/次，3次/d;亦可用苯丙酸諾龍，25～50mg/次，1次/周或庚酸睪酮200～400mg/周，肌注。
5.輸血 輸血為一種對癥治療。適用于嚴重貧血患者，一般采用血細胞比容低于15%或有腦缺氧癥狀作為輸血指征。輸血治療對腎性貧血患者可產生副作用：①高鉀血癥。②血細胞比容上升，使血液黏滯性增加，引起腎臟血流量下降，導致腎小球濾過率降低。③可合并乙、丙型肝炎。④輸血過多導致含鐵血黃素沉著癥。⑤刺激機體產生針對白細胞和血小板上組織相容抗原的抗體，使將來腎移植手術成功率減低。因此，對腎衰貧血者，應避免過多、過頻輸血。輸注洗滌紅細胞或用白細胞、血小板濾過器輸血，可減少白細胞和血小板輸入，可減少患者組織相容抗原抗體生成。
綜上所述，腎性貧血治療為一種綜合治療，應在腎衰不同時期，隨腎性貧血輕重而選擇最適宜的治療方法。
(二)預后
腎性貧血的程度和尿毒癥、氮質血癥呈平行關系。貧血越重提示腎組織破壞越嚴重，預后則不良。
慢性腎性貧血的護理
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