急診醫(yī)學/先兆子癇和子癇

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急診醫(yī)學

婦產科急診
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子癇是妊娠20周以后“妊娠高血壓綜合征”（簡稱妊高征）的特殊表現，包括水腫、高血壓和蛋白尿，特別于妊娠晚期發(fā)展呈最嚴重而緊急情況時，以抽搐及昏迷為特點，可并發(fā)腎功能衰竭、心力衰竭、肺水腫、顱內出血、胎盤早期剝離等。先兆子癇則是于抽搐前，在妊高征基礎上伴有頭痛、頭暈、眼花、上腹不適、惡心等癥狀，預示子癇即將發(fā)生的階段。

隨著圍生醫(yī)學的發(fā)展，孕期保健加強，對妊娠高血壓綜合征預防及診治水平的提高，子癇的發(fā)生率近年來已明顯下降，約為1‰左右。本病發(fā)病急，病情變化快，后果嚴重，處理復雜，特別在急診處理時，要求迅速診斷，及時搶救。在先兆子癇階段如能抓緊治療則可避免子癇發(fā)生。

一、病因

雖經半個多世紀的研討，學說多種多樣，尚無一致公認看法。本病特點與妊娠有關，妊娠結束，癥狀消失而自愈。

（一）免疫學說通過動物實驗及胎盤的病理改變，發(fā)現極似移植物的排異作用，提示妊高征的病因可能是對胎盤、胎兒某些抗原物質的免疫變態(tài)反應。

（二）子宮胎盤供血、供氧不足本病多發(fā)生在初產婦及雙胎孕婦，初次妊娠子宮供血不如經產；雙胎及羊水過多時，子宮體積大，壁薄，供血不如單胎。其他如糖尿病、慢性腎炎患者有血管病變，也影響子宮和胎盤的供血、供氧，易發(fā)生妊高征。

（三）神經內分泌學說認為此類患者對腎素、血管緊張素過度敏感。

（四）營養(yǎng)學說認為低蛋白血癥、缺鋅都與發(fā)病有關，故本病多見于營養(yǎng)不良，貧血孕婦。

二、病理改變

全身小動脈痙攣是本病的基本病理改變。繼發(fā)組織缺氧、水腫、代謝改變，涉及到心、腎、腦、肝等重要臟器而出現一系列癥狀。

（一）全身小動脈痙攣可以通過眼底、甲床、胎盤子面進行觀察。小動脈痙攣外周阻力增加，尤其腎小動脈痙攣，腎缺血，產生腎素、加壓素，血管壁對血管緊張素敏感性增加，而出現高血壓。

（二）腎小動脈痙攣腎血流量減少，腎小球濾過率降低，血尿酸增高，水、鈉潴留，而出現水腫、少尿甚或無尿。腎毛細血管痙攣，腎組織缺搓氧，腎小管通透性增加，吸收功能不全，蛋白漏出，出現了以白蛋白為主的蛋白尿、管型尿，血漿蛋白下降，白/球蛋白比例倒置。

（三）子宮及胎盤血管痙攣子宮血流量減少，胎盤血管痙攣，動脈粥樣硬化改變，嚴重者梗塞改變，胎盤早期剝離，胎死宮內。胎盤的病理改變致使胎兒生長遲緩（IUGR），新生兒體重低于正常（SGA），嚴重者胎死宮內。

（四）肝臟血管痙攣階段性狹窄，血管內皮損傷，部分紅細胞裂解，血小板消耗，嚴重者肝竇及肝包膜下出血，肝破裂，臨床上出現上腹不適，右上腹痛，胸悶，惡心等癥狀。實驗室檢查可有轉氨酶、膽紅素輕度上升，血小板下降，貧血，末梢血有異形紅細胞等。

（五）腦血管痙攣腦缺氧，腦水腫，腦組織點狀出血，嚴重時腦血栓形成，腦血管破裂，顱內出血。臨床上出現頭痛、頭暈、眼花、抽搐、昏迷、體溫上升。

（六）眼底小動脈痙攣階段性狹窄如臘腸樣改變，動脈變細，嚴重者有出血、滲出、視網膜及視乳頭水腫。臨床上有視力模糊，眼冒金花，視物不清等癥狀，發(fā)生視網膜脫離可致失明。

（七）心臟冠狀小動脈痙攣心肌供血、供氧不足，心肌間質水腫，嚴重時心內膜點狀出血，局灶壞死。由于全身水腫、高血壓，外周陰力增加，血液粘滯度增高，血液濃縮更增加心臟負擔，致使可能發(fā)生心力衰竭。

（八）肺小動脈痙攣　肺水腫，特別于子癇抽搐后時有發(fā)生吸入性肺炎，抽搐后乳酸堆積，血pH降低，二氧化碳結合力降低。肺部可聞濕啰音。由于酸中毒，子癇抽搐后呼吸變得深而快。

（九）血液系統(tǒng)變化　包括血液濃縮，血容量減少，發(fā)生少尿或無尿。有人記載妊娠晚期婦女血容量可達5000ml，但先兆子癇或子癇患者血容量僅約3500ml。正常產婦產后出血500ml甚至更多，一般并不出現休克，而子癇患者產后出血時，血壓下降，極易發(fā)生低血容量休克，常為臨床醫(yī)師忽視，有時誤認為產后病情立即減輕，應引起警惕。

血小板計數可有輕度下降，末梢血涂片有紅細胞碎片或變形紅細胞，少數患者血清內有纖維蛋白降解產物，魚精蛋白副凝集試驗陽性，提示有DIC情況存在。

三、臨床表現

妊娠晚期除具有水腫、血壓高和蛋白尿的妊高征癥狀外，出現有劇烈頭痛、頭暈、惡心嘔吐、右上腹痛、胸悶，視力模糊、眼冒金花、憂慮、易激動等癥狀時，即可診為“先兆子癇”，應立即收入院治療。一旦發(fā)生抽搐、昏迷即診斷為“子癇”，子癇可以發(fā)生在產前、產時或產后1周內，多數發(fā)生在產前。

子癇抽搐前多數有先兆子癇癥狀，也有個別患者前驅癥狀不明顯，突然發(fā)作抽搐或進入昏迷。子癇發(fā)作時開始于面部，眼球固定，斜視一方，瞳孔放大，從嘴角開始出現面部肌肉痙攣，數秒鐘后全身肌肉收縮，面向一側歪曲，雙手臂曲屈握拳，腿部旋轉，約持續(xù)10余秒。下頜及眼皮一開一合，全身上下肢迅速強烈陣攣，口吐白沫，舌被咬破時口吐血沫。眼結膜充血，面部發(fā)紫發(fā)紅，歷時1～2min進入昏迷?；杳院蟪Ｓ绪?，少數患者抽搐后立即清醒，亦可停止片刻再發(fā)生抽搐。抽后血壓常上升，少尿或無尿，尿蛋白增加。進入昏迷后體溫上升，呼吸加深。抽搐中可能發(fā)生墜地摔傷，骨折。昏迷中如發(fā)生嘔吐可造成窒息或吸入性肺炎，亦可有發(fā)生胎盤早剝、肝破裂、顱內出血及發(fā)動分娩。

四、診斷及鑒別診斷

病史中過去無慢性高血壓、腎病及糖尿病史亦無抽搐發(fā)作情況，妊娠晚期有水腫、高血壓和蛋白蛋情況，先有先兆子癇的癥狀，特別是初產婦、雙胎妊娠及羊水過多等情況，先兆子癇的診斷一般不難肯定。如患者來院已發(fā)作過抽搐，注意了解子癇抽搐的典型表現，并量血壓及體溫，進行尿蛋白和腎功能檢查，檢查眼底，子癇診斷不困難。需要與子癇患者進行鑒別診斷的主要是與抽搐、昏迷有關的疾患，如常見的癲癇、腦炎、腦溢血、低血糖、癔病等。

（一）癲癇發(fā)作癲癇患者過去多有發(fā)作史，發(fā)作前常有先兆，發(fā)作時間短，繼之神智喪失，跌倒，全身痙攣1～2min，亦可咬破舌，大小便失禁。但抽搐后多數立即清醒，即使有短暫昏迷或神智模糊，于短時內可恢復正常。無高血壓、水腫及蛋白尿。眼底無妊高征變化?；颊哂诔榇ず髞砑痹\時注意詢問有關病史，及時檢查尿蛋白，測血壓以利迅速診斷。

（二）高血壓腦病及腦溢血患者妊娠前應有慢性高血壓病史，常無浮腫及蛋白尿。突然出現昏迷，意識喪失，軟性偏癱，病理反射陽性，瞳孔多不對稱。腦溢血時腦脊液有特殊改變，即可診斷。

（三）腦炎腦炎發(fā)病有季節(jié)性，乙型腦炎見于夏秋季，流行性腦炎多見于春季。起病雖然急，但先有發(fā)熱、頭痛，頸項不適，迅即高熱、惡心、嘔吐、煩躁、昏迷，亦可發(fā)生譫妄、驚厥。子癇患者并無發(fā)熱，無頸項強直及腦膜刺激征，亦無病理反射。腦炎患者無高血壓、水腫、蛋白尿，腦脊液檢查有典型炎癥改變。

五、實驗室檢查

（一）血、尿常規(guī)由于血液濃縮，血細胞容積及血紅蛋白常偏高，如合并貧血則表現為正常及降低。血小板計數正?；驕p少。出、凝血時間正?；蜓娱L。白細胞計數偏高。周圍血涂片有時可見形態(tài)不規(guī)則的紅細胞或碎片。

（二）肝、腎功能及電解質檢查　血清尿酸、肌酐、尿素氮于腎功有損害時可以升高，二氧化碳結合力下降，說明有酸中毒情況。肝轉氨酶及膽紅素可以輕度上升，表明肝細胞受損可能有病理性溶血情況。肝臟受損時血糖常偏低。白、球蛋白比例常倒置，由于大量血漿蛋白自尿中漏出，特別白蛋白為甚，白蛋白及總蛋白減少。測血清K⁺、Na⁺、Cl^-以備補液參考。

行24h尿量及24h尿蛋白定量檢查，并行尿比重及尿肌酐測定。

（三）血氣分析了解缺氧及酸中毒情況。

六、胎兒胎盤情況特殊檢查

（一）胎兒電子監(jiān)護了解胎兒宮內缺氧是否存在，如NST（非應力試驗）、OCT（催產素負荷試驗）。注意NST無反應型及基線平直，心動過緩，晚減速等預示胎兒缺氧表現。

（二）B型超聲掃描了解胎兒雙頂徑及腹圍，計算胎兒體重，估計胎兒宮內生長遲緩可能性。了解胎盤成熟度以及羊水量以便適時終止妊娠。

（三）測定24小時尿或血清雌三醇及HPL（人胎盤生乳素）估計胎盤胎兒情況。

七、處理

先兆子癇和子癇的治療應以預防為主，凡妊高征患者，血壓較高，水腫較重，尿蛋白陽性者均應收入院治療。當出現有先兆子癇癥狀來急診檢查時也應立即入院，積極對癥治療，以免子癇發(fā)作。一旦子癇發(fā)作都應立即采取緊急搶救措施。

（一）緊急處理 ①保持呼吸道通暢，避免吐物及異物吸入，使患者頭部偏向一側，取出假牙，插入開口器、導氣管和牙墊，防止咬破舌頭。如有嘔吐物用吸痰器及時吸凈以避免吸入性肺炎。②鼻塞給氧，如有呼吸障礙者行氣管加壓給氧，糾正缺氧酸中毒，避免胎死宮內。③如有抽搐發(fā)作，立即靜脈注射安定10mg抽搐止后再行檢查及繼續(xù)治療。④扼要采取病史，重點了解尿量及過去用藥情況，查體、留尿檢查蛋白，盡快作出診斷和鑒別診斷，如為子癇抽搐患者應按重病收入院全面檢查及治療。

（二）藥物治療以止痙、鎮(zhèn)靜、降壓、利尿為主，輔以其他支持療法。

1．止抽搐、鎮(zhèn)靜、解痙　首選安定，止抽搐作用快，安全并有一定降壓作用。10mg靜脈注射（每分鐘注射速度不得超過2～3mg），青光眼患者忌用。如果抽搐未能停止可以再行緩慢靜脈注射，至抽搐停止為止。

硫酸鎂具解痙及止抽搐作用，并有短暫降壓效果。有關硫酸鎂用法國內外方案很多，劑量偏大。北京協(xié)和醫(yī)院目前采用初始劑量4g靜脈推注（25%MgSO₄16mL+10%葡萄糖20ml，10～20min推入），然后以1g/h靜脈點滴，加于5%～10%葡萄糖，依所需辦理入液量而調整濃度。同時進行血鎂濃度測定，使達2.5～3mmol/L。注意監(jiān)測腱反射，尿量每小時不少于100ml，呼吸16次/min。一般24h內需25～30g。于夜間亦可采取雙側臀部深部肌內注射。每側用25%MgSO₄10ml+2%普魯卡因2ml，共5g。

冬眠Ⅰ號合劑（全量杜冷丁100mg，非那根50mg，冬眠靈50mg，共6ml）具有較強的鎮(zhèn)靜作用。人工冬眠具有使大腦皮質進入抑制狀態(tài)作用，解除血管痙攣，提高組織對缺氧的耐受，綜合起來有促眠、鎮(zhèn)靜、止吐、降壓和抗驚作用。抽搐發(fā)作時可用1/3～1/2量加入50%葡萄糖20ml靜脈注射，于5～10min注完，或者1/3～1/2量肌內注射，然后用1/2量加入5%～10%葡萄糖溶液中靜脈點滴10～12h。

苯巴比妥鈉大劑量止抽搐，如0.2g肌內注射：中劑量促眠，小劑量鎮(zhèn)靜作用。

嗎啡具有鎮(zhèn)靜、止抽搐作用，皮下注射易于給藥，作用快，0.015g/次。產時子癇要慎用，因為它有呼吸抑制作用，并可增加顱內壓，近年少用。

以上硫酸鎂、普魯卡因混合液、冬眠Ⅰ號1/3量、苯巴比妥鈉、安定、嗎啡等可以交替肌內注射，每4～6h一次。

2．降壓肼苯達嗪具有強而迅速降壓效果。該藥抑制血管運動中樞，舒張平滑肌，不影響胎盤供血，亦無鼻堵副作用。靜脈給藥時用于舒張壓高于或等于14.67kPa(110mmHg)，肼苯達嗪5mg+生理鹽水20ml，靜脈推注，20min注完，同時每分鐘測量血壓1次。如果舒張壓仍高于或等于14.67kPa(110mmHg)，可以同法靜脈推注10mg，1～2次。先兆子癇患或子癇患者清醒后可以口服，每次mg，每日3次，或肼苯達嗪緩釋片，每次mg，每日1次。

甲基多巴也有很好降壓效果，抑制兒茶酚胺合成，一般每次g，每日3次口服。安達血平每次片，每日3次口服，均不影響胎盤血液循環(huán)。

3．利尿鑒于嚴重妊高征患者常有血液濃縮，一般不宜用利尿劑。但如果水腫嚴重，特別是肺水腫、心力衰竭、視乳頭水腫、少尿或無尿及腎功能衰竭時可以應用利尿劑。常用藥物如速尿，作用強而快。有較強的排鉀作用，同時應注意補鉀。常用劑量為20～40mg靜脈或肌內注射，也可口服速尿，每次mg，每日3次。其他如雙氫克尿塞每次mg，每日3次，需補鉀。氨苯喋啶每次～100mg，每日3次，有保鉀作用。

應用利尿劑時注意復查血HCT及血電解質。

4．擴容及液體入量　先兆子癇、子癇患者常有血液濃縮，擴容后可以改善重要臟器的血液灌注，糾正組織缺氧。如有低蛋白血癥，可以辦理入白蛋白或血漿，其他也可以應用低分子右旋糖酐，同時給以5%葡萄糖，增加擴容時間，改善微循環(huán)。但對于心功能不佳、肺水腫產婦禁用。特別注意應在解痙基礎上擴容，并應監(jiān)測血HCT及尿比重。注意心衰、肺水腫征兆。

需要輸液時，每日液量不得超過2500ml，根據血清鉀、鈉、氯水平，對電解質失衡進行補充和糾正。

（三）產科處理

1．適時終止妊娠先兆子癇或子癇患者停止抽搐后視病人血壓、尿蛋白情況，如有好轉，可等待胎兒存活，至胎肺成熟后終止妊娠。如情況嚴重，血壓控制不滿意，胎兒有宮內缺氧表現，抽搐后病情穩(wěn)定24h后，考慮終止妊娠。

2．分娩方式陰道分娩時盡量縮短第二產程，除非引產失敗，或宮縮時胎兒有缺氧表現，胎兒監(jiān)護異常，羊水過少，病情嚴重或有產科指征采取剖宮產。陰道分娩時應進行胎心連續(xù)電子監(jiān)護，產程中應用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑，防止抽搐再發(fā)或發(fā)生?？蓱锰ヮ^吸引器或產鉗協(xié)助縮短產程。

3．做好新生兒復蘇準備先兆子癇和子癇患者常合并胎兒宮內生長遲緩，分娩時應請兒科醫(yī)師到場，協(xié)助搶救嬰兒。準備各項嬰兒復蘇等搶救措施。

4．預防產后出血這類產婦常合并有慢性DIC情況，血小板偏低，長期應用解痙藥物，血壓高等都是易出血因素。加之血容量低，一旦出血耐受力差，易發(fā)生低血容量休克。因此當胎兒娩出后應常規(guī)給予催產素，并應保持靜脈通道，必要時補充血容量。盡量避免應用強烈收縮子宮藥物如麥角新堿。如出血多，盡量補新鮮血。

5．特殊護理房間應安靜、避光、空氣流通，備有麻醉機、吸痰器、各種搶救器械及藥品，子癇抽搐后留置導尿管，記出入量，安床檔，防止摔傷。每2～4h記錄血壓、脈搏、呼吸，每日測體溫4次，安排特別護理，專人看守不得離開，記錄特殊記錄單。