小網(wǎng)膜囊疝
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游離的小腸襻、偶為腸系膜過(guò)長(zhǎng)的橫結(jié)腸，通過(guò)網(wǎng)膜孔(Winslow孔)進(jìn)入小網(wǎng)膜囊內(nèi)稱小網(wǎng)膜囊疝(hernia of lesser omental bursa)，或網(wǎng)膜孔疝(hernia of epiplonic foramen)。因疝囊口的前壁為肝十二指腸韌帶，故多數(shù)病例會(huì)發(fā)生較窄，偶爾腸襻也可以從胃結(jié)腸韌帶或胃韌帶上的裂孔進(jìn)入小網(wǎng)膜囊。臨床以急性腸梗阻為主要表現(xiàn)，上身前傾或屈膝位可減輕腹部疼痛是其特征。
目錄 |
小網(wǎng)膜囊疝的病因
(一)發(fā)病原因
1.小網(wǎng)膜囊與腹腔之間存在著正常或異常的裂孔,是小網(wǎng)膜囊疝的解剖基礎(chǔ)，如Winslow孔過(guò)大，小腸系膜或橫結(jié)腸系膜發(fā)育異常出現(xiàn)局部薄弱或缺損等。
2.腸管的游動(dòng)度過(guò)大 腸管的游動(dòng)度過(guò)大是其能通過(guò)小網(wǎng)膜裂孔而發(fā)內(nèi)疝的又一重要條件。常見(jiàn)導(dǎo)致腸管的游動(dòng)度過(guò)大的原因有：
(1)小腸系膜過(guò)長(zhǎng)。通常腹腔內(nèi)游動(dòng)度比較大的腸管是小腸，在系膜過(guò)長(zhǎng)的情況下，其異?；顒?dòng)度必將加大，因此臨床上疝入的臟器多系小腸。
(2)先天性腸旋轉(zhuǎn)不良：腸旋轉(zhuǎn)不良可同時(shí)伴隨中腸固定不良，成為發(fā)生腹內(nèi)疝重要原因。
3.腸蠕動(dòng)異常、腹內(nèi)壓突然增高 同其他腹內(nèi)疝一樣，在腸蠕動(dòng)異?；?a href="/w/%E6%9A%B4%E9%A5%AE%E6%9A%B4%E9%A3%9F" title="暴飲暴食">暴飲暴食后部分腸管重量增加，病人體位突然改變以及腹內(nèi)壓突然增高等誘因作用下，腸管容易由Winslow孔疝入小網(wǎng)膜囊內(nèi)而形成小網(wǎng)膜囊疝。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.致病過(guò)程 小網(wǎng)膜是連于肝門與胃小彎及十二指腸上部之間的雙層腹膜，可分為右側(cè)的肝十二指腸韌帶和左側(cè)的肝胃韌帶兩部分，網(wǎng)膜囊與大腹腔溝通的惟一通道是網(wǎng)膜孔(Winslow孔)。Winslow孔的前界是肝十二指腸韌帶，后界是覆蓋下腔靜脈前面的壁腹膜，上界是肝尾狀葉，下界是十二指腸上部，一般可通過(guò)1～2指(圖1)，是小網(wǎng)膜囊疝最易發(fā)生部位。如因某種原因?qū)е缕溥^(guò)大時(shí)，即為腸管的疝入提供了“疝門”。有人認(rèn)為，Winslow孔過(guò)大，能通過(guò)或容納超過(guò)2個(gè)指頭，是形成Winslow孔疝的首要條件。
大網(wǎng)膜是起自胃大彎和十二指腸起始部向下延續(xù)的雙層腹膜。在胃大彎下延的雙層大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸愈著構(gòu)成胃結(jié)腸韌帶(圖1);大網(wǎng)膜在臍平面以下返折上行(形成大網(wǎng)膜的后兩層)至橫結(jié)腸并分開(kāi)將其包繞，繼而形成橫結(jié)腸系膜(圖2)。此兩處在胚胎期發(fā)育可因融合不全或大網(wǎng)膜退化,或因局部缺血性病變,出現(xiàn)薄弱區(qū)或裂孔，為成為生后腹腔臟器和組織進(jìn)入小網(wǎng)膜囊提供了病理性通道。
當(dāng)小腸系膜過(guò)長(zhǎng)或患有先天性腸旋轉(zhuǎn)不良時(shí)，則腸管的游動(dòng)度就會(huì)增大，增加了疝入Winslow孔等裂孔的機(jī)會(huì)。前者以小腸疝入為主，而先天性腸旋轉(zhuǎn)不良因可同時(shí)伴隨中腸固定不良，表現(xiàn)為小腸系膜附著不全、盲腸升結(jié)腸游離、高位盲腸、大網(wǎng)膜附著不全、十二指腸旁隱窩增大等病理改變，故除引起腸扭轉(zhuǎn)外，亦可致大網(wǎng)膜、右側(cè)結(jié)腸和橫結(jié)腸也可經(jīng)Winslow孔疝入小網(wǎng)膜囊，尤其是大網(wǎng)膜附著不全、右側(cè)結(jié)腸下降不全和(或)系膜過(guò)長(zhǎng)時(shí)更容易發(fā)生。
小網(wǎng)膜疝的疝環(huán)的前壁為肝十二指腸韌帶，內(nèi)有膽總管、門靜脈和肝動(dòng)脈，后方有下腔靜脈和脊柱。此結(jié)構(gòu)強(qiáng)韌而擴(kuò)張性小，很容易壓迫通過(guò)疝環(huán)的腸管，使之難回復(fù)，易導(dǎo)致疝內(nèi)容物的嵌頓和絞窄。
2.病理分型 依據(jù)腸襻疝突入小網(wǎng)膜囊的路徑不同，可有4型。
(1)Winslow孔疝：腹腔臟器經(jīng)Winslow孔進(jìn)入小網(wǎng)膜囊(圖3)即為Winslow孔疝，亦稱小網(wǎng)膜孔疝。本病最早由Blandin(1834)報(bào)道，據(jù)統(tǒng)計(jì)占所有疝的0.08%、內(nèi)疝的8%。臨床極罕見(jiàn)，男性多見(jiàn)，疝內(nèi)容物63%為小腸，30%為末端回腸和(或)盲腸，7%為橫結(jié)腸，極少數(shù)為膽囊和大網(wǎng)膜。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)僅報(bào)道2例。因無(wú)特異性表現(xiàn)，患者在術(shù)前確診或懷疑本病的低于10%，病死率高達(dá)49%。
(2)橫結(jié)腸系膜裂孔疝：腸管從橫結(jié)腸系膜裂孔疝入小網(wǎng)膜囊內(nèi)(圖4)。
(3)肝胃韌帶的裂孔疝：腸管的裂孔疝入小網(wǎng)膜囊內(nèi)。
(4)胃結(jié)腸韌帶裂孔疝：腸管由胃結(jié)腸韌帶裂孔疝入小網(wǎng)膜囊內(nèi)。
小網(wǎng)膜囊疝的癥狀
1.癥狀 本病多以急性腸梗阻為主要臨床表現(xiàn)，患者可有上腹部疼痛、嘔吐、停止排便排氣等癥狀。
(1)腹痛：呈急性發(fā)作性絞痛，多較劇烈、難忍。由于病人軀體屈曲時(shí)疝環(huán)的前壁(肝十二指腸韌帶)相對(duì)松弛，可減輕腹痛，故病人常取坐位、雙膝屈曲至下頜。有學(xué)者認(rèn)為，軀體屈曲時(shí)腹痛減輕是Winslow孔疝的一個(gè)特征性表現(xiàn)。部分病人可感腰背部疼痛。
(2)嘔吐和腹脹：其程度與疝入的器官有關(guān)，如為腸管，則嘔吐較劇烈;如為大網(wǎng)膜，嘔吐可較輕。如疝入器官為空腸上段，則嘔吐發(fā)生早，且頻繁，腹脹一般不明顯;如疝入器官為回腸或結(jié)腸，則嘔吐發(fā)生晚，腹脹的程度也比較明顯。
2.體檢 病人上腹部飽滿，上腹偏左?？捎|及質(zhì)軟的囊狀腫塊，腫塊固定有壓痛。早期叩診為鼓音，滲出后多為濁音?？陕劶?a href="/w/%E8%82%A0%E9%B8%A3%E9%9F%B3" title="腸鳴音">腸鳴音亢進(jìn)或氣過(guò)水聲。如腸鳴音消失，或出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，或腹腔穿刺抽出血性渾濁液體，表明疝入腸管發(fā)生絞窄或壞死。嚴(yán)重者可有休克表現(xiàn)。少數(shù)病人可因疝環(huán)前壁的膽總管受壓迫而出現(xiàn)梗阻性黃疸。
術(shù)前確診小網(wǎng)膜囊疝絕非易事。就目前文獻(xiàn)報(bào)道病例，幾乎均需經(jīng)手術(shù)探查方能明確診斷。急性機(jī)械性腸梗阻病人除一般腸梗阻癥狀、體征外，如果有下述情況時(shí)，應(yīng)警惕本病存在之可能。
1.急性發(fā)作性上腹部絞痛，軀體屈曲或前傾體位時(shí)可減輕。
2.偏左上腹部常可觸及一壓痛性包囊狀物，位置固定。
3.出現(xiàn)梗阻性黃疸。
4.X線檢查
(1)上腹部可見(jiàn)脹氣的腸襻，受累腸段活動(dòng)消失。
(2)小網(wǎng)膜囊區(qū)域內(nèi)可見(jiàn)成簇的小腸液平。
(3)除胃內(nèi)積氣外，左上腹部可見(jiàn)一圓形積氣區(qū)域。
(4)胃被推向左側(cè)，或受壓變形。
(5)橫結(jié)腸向下方移位。
(6)有機(jī)械性腸梗阻的征象。
小網(wǎng)膜囊疝的診斷
小網(wǎng)膜囊疝的檢查化驗(yàn)
1.X線檢查
(1)立位或仰臥位腹平片：如疝內(nèi)容物為腸管，可于小網(wǎng)膜囊區(qū)見(jiàn)到弧形腸氣和氣液平面，并使胃左前移位。在右側(cè)腹部可能見(jiàn)到上升至肝下Winslow孔方向的小腸襻。如疝入物含升結(jié)腸，右側(cè)腹看不到腸氣和積糞影。但Erskine報(bào)告19例小網(wǎng)膜囊疝患者中，13例小網(wǎng)膜囊區(qū)沒(méi)有明顯氣液平面。
(2)上消化道造影：可顯示胃被推向左側(cè)，延遲造影可見(jiàn)腸管位于小網(wǎng)膜囊。
(3)鋇灌腸：疝入物為結(jié)腸時(shí)，可顯示結(jié)腸移位于小網(wǎng)膜囊內(nèi)。
(4)CT掃描：主要征象有：①腸系膜位于下腔靜脈和門靜脈之間;②小網(wǎng)膜囊內(nèi)有氣液平面，并呈鳥嘴狀指向網(wǎng)膜孔;③右側(cè)腹部無(wú)升結(jié)腸;④肝下間隙可見(jiàn)2個(gè)或更多腸襻。
2.B超檢查 肝臟下、小網(wǎng)膜囊孔部、膽總管和門靜脈后、小網(wǎng)膜囊區(qū)可見(jiàn)異常腸道回聲。
3.99mTc-HIDA膽道造影 當(dāng)疝入物為膽囊時(shí)，99mTc-HIDA膽道造影可顯示膽囊、膽道位置異常。
小網(wǎng)膜囊疝的鑒別診斷
早期有陣發(fā)性絞痛伴惡心、嘔吐，應(yīng)與膽石癥、急性胃扭轉(zhuǎn)、急性胰腺炎等鑒別。
小網(wǎng)膜囊疝的并發(fā)癥
1.腸絞窄 Winslow孔疝的疝環(huán)前壁為肝十二指腸韌帶，結(jié)構(gòu)強(qiáng)韌而擴(kuò)張性小，疝內(nèi)容物內(nèi)易受到壓迫而發(fā)生嵌頓和絞窄。
2.梗阻性黃疸 膽囊及膽總管位于肝十二指腸韌帶前上方，小網(wǎng)膜囊內(nèi)疝時(shí)，其局部壓力增大，疝環(huán)前壁壓迫膽總管，致梗阻性黃疸。
小網(wǎng)膜囊疝的預(yù)防和治療方法
(一)治療
本病容易導(dǎo)致疝入腸管絞窄、壞死，故一旦懷疑為本病所致急性機(jī)械性腸梗阻，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。
術(shù)中行腸管復(fù)位時(shí)，如疝入腸襻嵌頓不嚴(yán)重，可輕輕牽拉疝入腸襻，使之復(fù)位。如梗阻腸管膨脹、復(fù)位困難，可先切開(kāi)小網(wǎng)膜囊，行嵌頓腸襻腸腔減壓后再?gòu)?fù)位;或先切開(kāi)、松解十二指腸降部側(cè)腹膜，并充分游離十二指腸，擴(kuò)大疝環(huán)(小網(wǎng)膜孔)，然后復(fù)位疝入的腸襻。復(fù)位后根據(jù)腸管的活力決定保留或切除。然后將裂孔縫合和(或)用大網(wǎng)膜覆蓋縫合關(guān)閉裂孔，以防復(fù)發(fā)。
(二)預(yù)后
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